慢性阻塞性肺疾病患者長期家庭氧療的最佳證據總結

李雪兒，楊雪凝，Akimana Sandra，王琴，段曉俠，汪艷，張靜

預計2030年，慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)將成為全球第三大致死性疾病，我國50歲以上的人群COPD患病率將達到15.5%，COPD總患病人數約1億，死亡人數居全球首位[1]。隨著我國人口老齡化的快速發展，COPD相關負擔將持續增加，已成為危害公眾健康的嚴重公共衛生問題。長期家庭氧療(Long-term Home Oxygen Therapy，LTOT)可延長COPD慢性低氧血癥患者的預期壽命，糾正因病程進展而導致的重度低氧血癥，延緩疾病進展[2-3]，并提高運動耐力[4]和生活質量[5-6]。我國長期家庭氧療起步較晚，尚未建立適用于我國本土的長期家庭氧療實踐的循證指南，醫護人員對COPD患者長期家庭氧療缺乏統一規范管理，并對氧療的范圍、護理流程及標準缺乏明確說明[7]。因此，2020年1～8月本研究通過系統檢索國內外相關研究，綜合關于COPD患者LTOT方面的最佳證據，擬為醫護人員開展LTOT護理實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1問題確立 采用復旦大學循證護理中心的問題開發工具確定循證問題：P(Population)指證據應用的目標人群，即慢性阻塞性肺疾病患者；I(Intervention)指干預措施，即長期家庭氧療；P(Professional)指證據應用的實施者，即健康促進者(護士、醫生、呼吸治療師)；O(Outcome)指結局指標，包括為患者長期家庭氧療依從性、長期家庭氧療監測規范；S(Setting)指證據應用的場所，即居家；T(Type of Evidence)指證據資源的類型，包括指南、專家共識、證據總結、系統評價、隨機對照試驗(RCT)。

1.2證據檢索策略 遵循“6S”證據模型，計算機檢索證據。檢索英國國家醫療保健優化研究所(NICE)、蘇格蘭學院間指南網(SIGN)、美國國立指南庫(NGC)、中國指南網、國際指南圖書館(GIN)、加拿大安大略注冊護士協會(RNAO)相關指南網，美國胸科協會(ATS)、歐洲呼吸協會(ERS)、英國胸科協會(BTS)、愛爾蘭胸科協會(ITS)、澳大利亞和新西蘭胸科協會(TSANZ)和Cochrane Library、PubMed、JBI、UptoDate、BMJ最佳臨床實踐、GOLD專業協會網站、中國知網、萬方等數據庫，關于成人COPD患者長期家庭氧療的相關證據；以“(Chronic Obstructive Pulmonary Disease OR COPD) AND interstitial lung diseases AND (long-term oxygen therapy OR home oxygen thera)”為英文關鍵詞，以“慢性阻塞性肺疾病OR慢阻肺”AND“長期家庭氧療OR家庭氧療”為中文關鍵詞，檢索近5年的指南、專家共識、系統評價和隨機對照試驗等。

1.3證據的納入與排除標準 納入標準：研究對象為成人COPD患者；研究類型包括最佳實踐信息冊、指南、專家共識、證據總結、系統評價及原始研究；語言為中、英文。排除標準：重復發表版本；無法獲取全文的摘要；文獻質量評價低的研究。

1.4證據的評價標準 采用AGREEⅡ評價工具[8-9]對納入指南進行評價，結合指南各領域得分及研究員的判斷，將指南的推薦分成3級：指南6個領域得分均≥60%，可直接推薦，即為A級推薦；得分<60%的領域，且得分≥30%的領域數≥3個，需一定程度修改后推薦使用，即B級推薦；得分<30%的領域數≥3個，且指南或證據質量等級較低暫不推薦，即C級推薦。專家共識、系統評價、隨機對照試驗等采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心分別對應的評價標準(2016版)[10-11]進行評價。

1.5證據質量評價過程 納入文獻由2名經過循證知識培訓的研究者分別獨立進行評價，綜合考量各條目給出判斷，決定是否納入。如無法確定文獻是否納入或評價意見無法達成一致時，與第3名研究者商議，最終達成共識。當不同來源的證據結論沖突時，本文遵循高質量證據優先，循證證據優先，指南優先，最新發表的文獻優先納入原則[12]。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 共納入文獻10篇，包括指南5篇[2，13-16]、臨床決策1篇[17]、專家共識1篇[18]、系統評價1篇[19]、隨機對照試驗2篇[20-21]，均為英文文獻，見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2文獻質量評價結果

2.2.1指南的質量評價 本研究共納入5篇指南[2，13-16]，指南6個領域的得分均≥60%，根據AGREEⅡ推薦標準，推薦意見為A級。

2.2.2臨床決策、專家共識和系統評價的質量評價 本研究納入1篇臨床決策[17]，為高級別證據，可直接用于臨床。納入1篇專家共識[18]，2名評價者對專家共識所有條目進行評價，結果均為“是”，質量較高，納入研究。此外，納入1篇來自Cochrane Library的系統評價[19]，條目評價結果均為“是”，準予納入。

2.2.3隨機對照試驗質量評價 本研究納入2篇隨機對照試驗[20-21]，均來源于PubMed數據庫，其中文獻[20]，條目5評價結果為“否”，文獻[21]，條目5和條目6，評價結果均為“否”，其他條目評價均為“是”，2篇 隨機對照試驗研究設計完整，質量較高，予以納入。

2.3最佳證據總結 采用2014版JBI循證衛生保健中心證據推薦系統[12]確定證據分級。將證據等級劃分為Level 1～5，同時由研究員根據證據FAME特征，共同商議給出推薦建議：A級強推薦和B級弱推薦。

通過對COPD患者LTOT證據進行匯總提取，最終在適應證、禁忌證、家庭氧療原則、多學科團隊、評估與監測、氧療方案、質量控制、注意事項、健康教育、效果評價10個方面形成25條最佳證據，見表2。

3 討論

3.1COPD患者長期家庭氧療證據總結的必要性 長期家庭氧療作為COPD患者穩定期管理的重要推薦措施，可有效控制疾病進展、延長生存期[22]、減少醫療費用。然而，關于COPD患者氧療的研究多集中于住院期間的氧療管理[23]和出院后的綜合管理[24-25]。LTOT的管理大多基于臨床經驗且內容分散，缺乏系統、有效的LTOT的管理指導方案，且LTOT管理多由臨床呼吸?？谱o士[26]參與進行管理指導，醫護人員雖已意識到LTOT的重要性，然而由于缺乏具體循證氧療知識培訓和明確工作范圍，出院后COPD患者脫離督促，缺乏相關LTOT知識，致使患者氧療的執行力與依從性較低?，F階段，國內針對COPD患者的LTOT處方質量參差不齊，未能考慮到患者的綜合需求及個人偏好，臨床醫務人員缺乏對LTOT科學管理指導[7]，對患者氧療評估及隨訪復查監督存在不足。因此，有必要綜合關于COPD患者長期家庭氧療方面的最佳證據，為臨床醫護人員提供借鑒。

表2 COPD患者長期家庭氧療的最佳證據總結

3.2COPD患者長期家庭氧療證據總結的適用性 本研究證據1～7條總結得出在對COPD長期家庭氧療患者開具氧療方案前需評估氧療適應證及禁忌證，氧療管理中注意遵循家庭氧療原則，以及明確實施LTOT過程中評估與監測的具體內容及多學科團隊合作重要性，以確保COPD患者LTOT的有效與安全。為保證COPD患者長期家庭氧療的適用性，避免LTOT治療資源的浪費，進行全面的篩選、評估與隨訪監測十分必要。一項由護士主導的LTOT隨訪評估監測體系改革[27]的研究表明，以護士為主導的多學科合作團隊評估體系，在保持優質護理質量同時可為LTOT患者提供公平且高效的服務。在朱順芳等[28]的研究顯示，基于微信的多學科協作團隊對出院COPD患者進行包含LTOT的知識指導，可有效改善呼吸困難癥狀。

8～11條證據從吸氧流量、時間、方式、設備選擇方面進行清晰闡述，為COPD患者制定個性化的LTOT方案提供參考依據。然而，從目前國內臨床實踐中發現，由于受醫療環境、人力、資源等多方面因素的影響，醫護人員在COPD患者LTOT的使用指導、隨訪評估等方面對指南依從性較低，LTOT應用現狀與證據推薦等級存在一定差距。有研究對徐州周邊地區COPD患者LTOT現狀進行調查，結果發現僅34.82%患者實施了LTOT[29]。李衛偉等[30]調查甘肅農村地區COPD患者的LTOT情況時發現，僅有28.3%被調查患者購買氧療設備。在長期家庭氧療具體操作方面：目前國內的長期家庭氧療處方大部分以持續的低流量給氧為主，一般為1～2 L/min[31-32]，較少COPD患者遵循指南建議的氧流量應從1 L/min開始，在執行氧流量30 min后再調整氧流量，以1 L/min逐漸增加，以保證患者的SpO2在靜息狀態下達到0.90以上，且多數COPD患者出現私自調節氧流量情況[29-30]；指南建議每日吸氧時長15～24 h，但僅有少數患者每日吸氧時間達到15 h；同時，接受多學科團隊院后延續護理者比例較低[24]?？梢?，LTOT在COPD患者中的規范化應用仍有很大的提升空間。

12～18條證據總結了LTOT中隨訪相關內容及注意事項，目前，最佳隨訪頻率尚未確定，建議醫護人員重視隨訪在LTOT循證管理中的作用，探索適用于國內患者的最佳隨訪方案，提供優質護理服務。

護士是健康教育的主要實施者，健康教育可有效改變患者態度。19～23條證據從健康教育層面，建議醫護人員對COPD患者加強LTOT的健康教育。研究發現，疾病知識是影響COPD患者長期家庭氧療依從性的重要因素，大多患者因缺乏LTOT及設備相關知識致使氧療依從性較低[29]。Dogan等[33]研究表明，健康教育有利于提高COPD患者長期家庭氧療依從性，有效改善COPD患者肺功能。此外，關于LTOT療效評定還應從生理學、衛生經濟學等方面進行評價。

4 小結

本研究總結了目前關于COPD患者LTOT管理的最佳證據，總體證據質量較高，可為醫護人員針對COPD患者LTOT的循證護理實踐提供參考。但是，現有證據是基于具有多學科團隊資源和循證實踐基礎的醫院環境所制定，在一定程度上可能產生選擇偏倚，在未來應用過程中需考慮當地實際情況，且在證據應用前，應充分考慮COPD患者LTOT證據應用的背景、患者自身意愿及實際情況，并定期觀察記錄證據應用后的效果，動態反饋證據主體、接受者的應用情況，對證據實際應用過程中的障礙因素進行分析解決，持續進行評估改進，從而促進證據向臨床實踐的轉化。