良性前列腺增生術后膀胱痙攣護理的證據總結

蓋瓊艷，李萍，傅巧美，薛露莎，江琪，曹璐，魏雪梅，鄒萍，李蕾

良性前列腺增生癥(Benign Prostatic Hyperplasia，BPH)是中老年男性患者常見病與多發病，目前手術治療的金標準為經尿道前列腺電切術(Transurethral Resection of Prostate，TURP)[1]。膀胱痙攣是術后最常見的并發癥，主要因為膀胱三角區受刺激后導致鈣離子通道激活而引起逼尿肌興奮收縮所致，TURP術后1～3 d膀胱痙攣發生率高達70%[2-3]。患者常有劇烈的疼痛感，腹肌緊張，同時會出現引流液反流、尿液從尿管周圍溢出等臨床癥狀，不僅使患者非常痛苦，還影響術后恢復；同時不良的情緒會加重膀胱痙攣，嚴重影響患者術后生活質量[4-5]。引起膀胱痙攣的原因有手術創傷、術后留置三腔氣囊導尿管、患者過度緊張、血塊堵塞沖洗管、沖洗液速度或溫度不適、氣囊刺激膀胱等[6-9]。TURP術后膀胱痙攣的發生往往是間歇、不可預知的。因此，采取全面積極的護理干預預防該并發癥發生，對改善患者預后有重要的意義。2019年6月至2020年5月，本研究總結改善良性前列腺增后術后膀胱痙攣的最佳證據，報告如下。

1 資料與方法

1.1檢索策略 遵循證據檢索金字塔的原則進行系統化的檢索，包括臨床決策支持網站(UpToDate)、指南相關網站[美國指南網(NGC)，加拿大安大略注冊護士協會循證護理指南網(RNAO)，英國國家醫療保健優化研究所(NICE)、醫脈通]、系統評價及隨機對照試驗檢索網站(Cochrane Library，PubMed，JBI，中國知網)。中文關鍵詞：良性前列腺增生，經尿道前列腺電氣化術/經尿道前列腺電切術/經尿道前列腺剜除術，膀胱痙攣，膀胱沖洗溫度，膀胱沖洗速度，氣囊注水量，心理。英文關鍵詞：benign prostatic hyperplasia，TUVP/TURP/transurethral enucleation and resection of the prostate，bladder spasm，bladder irrigation temperature，bladder irrigation speed，catheter indwelling water balloon，psychology，mental，emotion。檢索時間從建庫至2020年5月。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準：研究對象為良性前列腺增生術后發生膀胱痙攣患者；干預措施包括膀胱痙攣發生的風險評估、各種護理干預措施；指標涉及膀胱痙攣的發生次數、持續時間及發生程度等結局；文獻類型包括臨床實踐指南、最佳臨床實踐、證據匯總、系統評價和隨機對照研究；發表語言限定為英語、中文。排除標準：信息不全、無法獲取全文。

1.3文獻質量評價標準 指南采用“臨床指南研究與評價系統”(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)進行評價。系統評價的質量評價標準根據AMSTAR工具進行評價。隨機對照研究采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心隨機對照實驗評價標準(2016)進行評價。

1.4證據提取和匯總 通過內容分析法、單項和綜合的證據總結工具對最終納入文獻進行內容提取及整合。最終對歸納、匯總的良性前列腺增生術后改善膀胱痙攣的最佳證據，按照研究設計類型的不同，將證據由高到低劃分為1～5級，同時根據證據的嚴謹性及可靠性將推薦級別分為 A 級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)[10]。

2 結果

2.1檢索結果 通過數據庫檢索到245篇文獻，對納入文獻的參考文獻補充檢索獲得2篇。排除重復文獻200篇，獲得文獻47篇，閱讀題目及摘要排除不符合的文獻20篇，調閱全文后閱讀，排除12篇文獻，最終納入文獻15篇。

2.2納入文獻的一般情況 15篇文獻中3篇指南，1篇證據總結，1篇臨床決策，3篇系統評價/Meta分析，7篇隨機對照研究。納入文獻的一般資料與文獻質量，見表1。

表1 納入文獻的一般資料與文獻質量

2.3文獻質量評價結果

2.3.1指南的質量評價結果 本研究共納入3篇指南[2，11-12]，AGREEⅡ6個領域得分>60%，根據AGREEⅡ推薦標準，證據級別為Level 1。

2.3.2臨床決策、專家共識、系統評價/Meta分析的質量評價 本研究各納入1篇證據總結[13]和臨床決策[14]，均為高質量證據，可直接用于臨床。共納入3篇系統評價/Meta分析，AMSTAR得分均大于7.5分，證據級別為Level 1。

2.3.3隨機對照研究的質量評價結果 本研究共納入7篇RCTs，采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心隨機對照實驗評價標準(2016)進行評價，7篇研究12個評價條目中，有9個條目為低風險，整體質量中等，證據級別均為Level 2。

2.4最佳證據總結 見表2。

3 討論

膀胱痙攣是良性前列腺增生術后常見并發癥，表現為膀胱逼尿肌非自主收縮，導致膀胱區肌后尿道痙攣性疼痛，患者非常痛苦，可引起前列腺窩出血，嚴重影響患者術后生活質量。第1條證據強調早期識別膀胱痙攣危險因素的重要性，護士轉變護理理念學習相關知識，思想上引起重視。第2條證據強調從常規術后對患者的評估轉變為從術前全面開始評估，早篩查、早干預對于降低膀胱痙攣的發生率，提高護理質量具有重要的意義。第3～5條證據指導護士用直接評估法進行膀胱痙攣的判斷，用疼痛視覺模擬評分法給護士提供客觀的評估工具。具體內容包括：術后出現尿意急迫感1分，便意急迫感1分，導尿管周圍有尿液外溢2分，膀胱內壓升高導致沖洗不通暢1分，出現反流2分，膀胱區疼痛1分，疼痛難忍2分，不發生痙攣計0分，共計4分以上為膀胱痙攣，膀胱痙攣所有癥狀出現計10分[11]。第6～9條證據關于疼痛的管理，在臨床工作中護士與患者接觸時間最長，在患者的疼痛管理中發揮著重要作用。蒲永潔[23]研究指出，膀胱痙攣性疼痛管理中建立疼痛評估及記錄單，以表格的形式進行記錄，內容包括疼痛強度、部位、性質、對飲食睡眠的影響、用藥情況及其他護理措施。第10～12條證據暫未查到與良性前列腺電切術后膀胱痙攣相關的系統評價及原始文獻，因此借鑒了JBI及臨床決策中關于持續膀胱沖洗的相關推薦意見以完善本研究。從導尿管材質的選擇，導尿管的大小及妥善固定方面進行闡述。證據指出硅膠材質導尿管相比其他材質的導尿管可以降低感染的發生，減輕尿管對尿路的刺激，減少并發癥的發生。前列腺電切術后，常規選擇直徑更大(20～24F)的三腔氣囊導尿管，其內腔大，引流效果好，減少堵塞的風險。第13～16條證據指出三腔球囊導尿管牽引壓迫前列腺窩起到術后壓迫止血的作用。膀胱頸、后尿道及膀胱三角區等部位分布大量交感神經，如果氣囊注水量過多，則有可能對該處交感神經產生持續壓迫，從而誘發膀胱痙攣。高彩霞[20]研究指出，良性前列腺增生術后在沖洗液變清沒有活動性出血的前提下，可遞減尿管氣囊水量，保持氣囊內15 mL水量為適宜，以減少導尿管氣囊對膀胱頸的壓力，可有效預防和減少膀胱痙攣的發生。第17～20條證據關于持續膀胱沖洗液的溫度管理和術后持續膀胱沖洗，將創面的出血及時稀釋沖出，避免其形成血凝塊堵塞導尿管。兩篇系統評價提示應用加溫的膀胱沖洗液進行TURP術后膀胱沖洗可減少膀胱痙攣及膀胱出血發生率，減輕痙攣程度(Level 1)[15-16]。周梅香等[25]研究自制比色卡用于經尿道前列腺電切術后持續膀胱沖洗，為護士提供了一種客觀工具來判斷引流液中血尿的變化，如顏色、出血量，護理人員可以據此客觀判斷，提高專科護理工作水平。第21條證據指出術后便秘患者，直腸內糞便堆積對前列腺窩產生壓迫，容易使副交感神經興奮，進而造成膀胱痙攣，術后護理人員密切觀察患者排便情況，對2～3 d仍未通便者及時告訴醫生，囑患者勿用力排便，遵醫囑予以緩瀉劑治療，服用緩瀉劑后觀察患者的排便情況[26]。該證據質量等級為Level 2，B級推薦。第23條證據指出多數患者圍術期存在明顯的心理應激反應，心理護理應及早進行，入院24 h內對患者進行認知、行為及環境綜合干預，能夠顯著改善臨床診療配合度，改善健康知識知曉情況，減少并發癥發生。

4 小結

本研究總結了關于改善良性前列腺增后術后膀胱痙攣管理的最佳證據，建議臨床護理人員在應用證據時，需要從護理人員、患者和系統等維度評估證據的實用性，特別是在證據應用的促進因素、影響證據使用的障礙因素等方面進行分析，結合患者的意愿，利用專業知識來選擇性應用證據，最終降低患者的術后膀胱痙攣發生。本研究大部分證據來自國內的循證資源，對于直接轉化到臨床具有較好的一致性。