糖尿病學組在三甲醫院非內分泌專科同質化管理的作用

任麗麗，畫妍，黃朝旭，戚瑞

近年來，全球糖尿病發病率增長迅速，住院患者中糖尿病患者比例明顯增加[1]。研究表明，國外住院患者中糖尿病患者的比例為12%～25%[2-3]，我國住院患者中糖尿病患者的比例占15.1%[4]。糖尿病患者被收治到其他專科是常見現象，而非內分泌專科的醫護人員缺乏血糖管理相關診療護理知識，對血糖管理缺乏足夠的重視，沒有接受過系統的培訓，很難為患者提供良好的診療與護理[5-7]。醫院同質化管理[8-9]理念的提出，為在非內分泌專科就診治療的糖尿病患者的血糖管理提出了新的解決思路，也對非內分泌科糖尿病護理提出了更高的要求和標準[10]。為了幫助醫院內就診于不同科室的糖尿病患者更好地控制血糖，提高醫院對糖尿病患者的管理水平，我院建立依托于糖尿病學組的3級血糖同質化管理模式，取得良好的效果，介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 ①患者。本研究采取前瞻性非同期對照設計。實施前2016年9月采用方便抽樣方法由3名護理部內科質控組長及3名內分泌專科護士深入全院81個臨床護理單元進行橫斷面抽樣調查，每個護理單元抽取1例糖尿病患者，抽取79例患者為實施前組(其中2個臨床護理單元無糖尿病患者)，實施2年后于2018年9月再次深入81個臨床護理單元，抽取80例患者為實施后組(1個護理單元無糖尿病患者)。兩組患者一般資料比較，見表1。②糖尿病聯絡護士，共81名，其中男2名，女79名；工作年限4～16(7.99±2.79)年；護師52名，護士29名。學歷：大專43名，本科34名，碩士4名。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預方法

實施前組患者血糖管理由各科室自行管理，患者飲食、運動等健康宣教方面由責任護士負責。若遇血糖異常患者可由主管醫生向內分泌科發出醫療會診，內分泌科專職會診醫生接到會診邀請后借助全院血糖管理電子平臺評估患者血糖，結合實地了解患者病情給出會診意見。若遇疑難病例，則由患者所在科室發出全院會診邀請，由相關科室進行多學科聯合會診，對患者病情進行綜合分析，制定治療方案。實施后組在此基礎上由糖尿病學組構建3級質控網絡進行管理。

1.2.1糖尿病學組的構建 2016年10月在我院護理部組織下成立醫院糖尿病學組，由1名組長，2名副組長，2名秘書，9名片區質控組長和81名糖尿病聯絡護士(每個臨床護理單元遴選1名護理骨干)組成。組長由內科總護士長擔任，副組長由內分泌科護士長擔任，2名秘書分別由1名護理部助理員和1名內分泌科護理骨干擔任。學組制定團隊目標、團隊職能和團隊管理制度，實行分層管理，建立“糖尿病學組質控組—臨床科室質控組—科室聯絡員”三級院內血糖管理模式。糖尿病學組質控組分為管理組和技術指導組，管理組由8名護理部資深總護士長和內分泌科護士長構成，主要負責制度和質量標準的建立，學組運行方向的把握；技術指導組由我院3名糖尿病專科護士組成，主要負責對各科室糖尿病護理問題的解答、指導及培訓。臨床科室質控組成員根據樓群分布分別由11名總護士長構成，每名總護士長分管10～13個科室。

1.2.2聯絡護士培訓 學組成立后舉辦為期3 d的糖尿病聯絡護士培訓班，對所有聯絡護士進行有針對性的培訓，培訓內容包括糖尿病的發病機制、診斷及治療，糖尿病急慢性并發癥的診斷和治療，糖尿病飲食運動治療，血糖監測指南解讀，胰島素注射技術及風險管理，胰島素注射及胰島素泵規范操作等，通過考核后頒發聯絡員證書，為各科發放血糖儀監測記錄本和HIS系統臨床科室血糖監測記錄表。此后每年的培訓計劃由糖尿病學組在年初的護理工作計劃公布，主要針對上一年度問題較多的臨床護理疑難病癥或者臨床護士疑惑較多的問題，每季度不少于1次。

1.2.3糖尿病學組同質化管理

1.2.3.1建立同質化標準 根據前期調查情況，由糖尿病學組質控組及臨床科室質控組成員共同討論，建立適用于我院的《非內分泌專科糖尿病管理標準》。主要由安全注射胰島素(4方面9條細則)、安全用藥(3方面4條細則)、血糖儀管理(3條細則)、患者知曉情況(7條細則)以及科室整體管理情況(3條細則)5個維度，26條細則組成。

1.2.3.2聯絡護士的授權與監督 學組通過建立聯絡員微信群以及臨床科室質控組長的每月工作匯報，對聯絡員進行培訓和指導，聯絡員負責向分管自己科室的臨床科室質控組總護士長匯報存在問題，參與制定解決方案。聯絡護士任期2年，到任后由學組統一進行續任競聘，擇優續任。

1.2.3.3非糖尿病科室血糖質量管理 糖尿病學組組織11名臨床科室質控組長及2名秘書每季度對負責片區交叉進行臨床科室糖尿病質量管理檢查，針對檢查出的問題，召開會議進行《非內分泌專科糖尿病管理標準》的解讀和質量分析，制定改進措施并跟蹤驗證。

1.2.3.4建立糖尿病護理會診制度 除了常規的醫療會診外，臨床科室聯絡員若遇血糖控制不良患者也可通過分管該科室的總護士長向糖尿病學組技術指導組發出護理會診邀請，學組指派技術指導組專家對發出會診的臨床科室進行現場指導，給出會診意見。糖尿病學組質控組對護理會診情況每季度進行反饋。

1.2.3.5學組活動 每年組織2次全院范圍內糖尿病學組活動，護士節組織糖尿病科普知識比賽或糖尿病之家患教會，聯合國糖尿病日組織科普知識講堂及義診活動，學組成員均參與其中。

1.3評價方法

1.3.1聯絡護士糖尿病知識及技能評價 采用自身前后對照的方法，糖尿病學組質控組分別對學組成立前及成立3個月后聯絡護士的糖尿病知識知曉率及相關操作規范率進行調查，其中知識知曉率調查使用自設問卷，設5個維度，包括糖尿病基礎知識、糖尿病飲食治療方法、糖尿病運動治療、低血糖管理及糖尿病急慢性并發癥管理，共41個問題，總計100分，80分以上為知曉。該量表經過臨床質控組及護理部質控組14名專家評定，量表內容效度指數為0.91。學組技術指導組對胰島素注射及血糖監測2項操作進行現場考核，按照《醫院護理技能操作考核標準》進行評分，每項滿分100分，90分以上為合格，2項平均成績為操作成績。

1.3.2患者管理效果評價 采用密歇根糖尿病知識測試問卷(Diabetes Knowledge Test，DKT)中文版[10]對兩組患者的糖尿病知識掌握情況進行調查，該問卷共23個問題，是國際公認的適用于糖尿病患者的基礎問卷，得分越高，代表糖尿病自我管理知識掌握越好。該問卷Cronbach′s α系數為0.89，內容效度0.92。收集患者出院當日空腹血糖進行比較，評價患者血糖控制水平。

1.4統計學方法 使用SPSS19.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差進行統計描述、χ2檢驗、秩和檢驗及t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1學組成立前后聯絡護士糖尿病知識及技能操作考核成績比較 見表2。

表2 學組成立前后聯絡護士糖尿病知識及技能操作考核成績比較 分，

2.2實施前后組患者糖尿病知識測評得分及空腹血糖比較 見表3。

表3 實施前后組患者糖尿病知識測評得分及空腹血糖比較

3 討論

《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》指出：醫院要由具有法定資質的醫師與護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規范的同質化服務。然而李蓓等[7]的研究表明，非內分泌專科對糖尿病患者血糖管理達標率不足50%，還有待進一步規范。臨床實際中，我們發現非內分泌專科護士對于糖尿病相關操作方面如血糖監測、胰島素注射等技能掌握較好，但對于更為專業或細節性的專科知識如患者飲食原則、胰島素注射針頭的使用頻次、血糖危機值等知識知曉率較低，實施前對我院81個臨床護理單元的聯絡護士糖尿病知識及技能操作成績測試也佐證了這一現象。

院內同質化血糖管理模式則是對于非內分泌專科糖尿病患者管理模式的形式和方法的探究[11]，為探索適合我院實際情況的院內同質化血糖管理模式，我院護理部與全院81個護理單元組建院級糖尿病學組，建立“糖尿病學組質控組-臨床科室質控組-科室聯絡員”三級院內血糖管理模式，學組科室聯絡員發揮以點帶面的管理效果。通過對科室聯絡員有關糖尿病專科知識與技能的培訓指導，使聯絡護士對于糖尿病知識掌握程度提高，對于胰島素注射及血糖監測等專科操作更加規范。糖尿病學組發揮院內血糖管理的組織功能，對于全院糖尿病患者的管理設立統一的規范和標準，非內分泌專科能依據這些標準規范科室護士的專科操作，完善科室糖尿病相關事宜的細節管理，科室聯絡護士亦能對科室護士進行指導，提高整個科室糖尿病患者的管理水平。

與此同時，疑難病例會診制度則在最大程度上實現了多學科合作資源共享，使非內分泌專科的患者也能及時享受到專業、有針對性的護理，達到全院同質化管理的要求[11]。糖尿病學組的建立構架了上傳下達的溝通渠道，實行片區負責制、疑難病例會診制等方法使非內分泌專科在遇到糖尿病管理方面的問題時能及時、順暢、快速有目的地找到渠道和聯系人，及時解決問題，優化科室管理[12]；質量管理方面，當指南更新或者新藥、新技術、新教育方法等發布后，組織全體護士參加指南解讀的學習并考核，及時更新知識和觀念，使同質化護理落到實處。此外，學組不定期組織糖尿病知識競賽、義診、糖尿病友聯誼會等活動，護士參與熱情非常高，極大地帶動了糖尿病聯絡護士和臨床科室對糖尿病患者綜合管理的積極性。本研究結果顯示，實施后組患者糖尿病知識知曉率及空腹血糖顯著優于實施前組(均P<0.01)，說明糖尿病學組的建立在三甲醫院非內分泌專科糖尿病同質化管理方面有積極作用。本研究不足之處在于患者方面的研究還不夠深入，下一步應繼續將患者的依從性、自我管理能力改善等指標納入觀察。