精益管理提高PIVAS臨時醫囑調配速率的效果

劉曉英，喬偉立，蘇治國，呂彩霞，殷衍磊，魏麗麗

我院靜脈用藥調配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)負責全院所有長期醫囑和部分臨時醫囑的調配。臨時醫囑是醫師根據患者病情變化及病情需要，對長期醫囑的補充和修改，新入院患者的首次用藥以及手術患者的術后醫囑也是以臨時醫囑的形式開具[1-2]。在正確的時間將正確的藥物劑量發放給正確的患者是合理用藥的重要內容[3]，藥品配制后隨著放置時間延長，輸液微粒的增多、pH值的變化及藥物含量的降低均會影響患者的用藥安全[4]。臨時醫囑在接收后要盡快完成審方、打簽、貼簽、排藥、配制，打包等諸多環節的工作，需求緊迫，任何環節的疏忽都會耽誤患者用藥，影響治療效果甚至出現醫患矛盾。我院PIVAS在科室調研時發現靜脈輸液臨時醫囑的配送及時性的滿意度較低[5]，目前國內有幾項研究采用品管圈、PDCA循環、六西格瑪方法提高長期或臨時醫囑的處理效率，側重流程改進，消除質量缺陷、消除波動[3，6-8]。我院PIVAS結合實際工作中的不足和臨床的需求，引進精益管理，側重效率和減少浪費，減少或消除工作環節中等待、打擾及時間的延誤[8-9]，實現臨時醫囑的及時配制和配送，保證臨床用藥的及時準確。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院PIVAS長期醫囑分5個工作臺調配(Ⅰ臺、Ⅱ臺、TPN臺、抗生素臺、腫瘤臺)，采取“一藥一護”的加輔協作模式[5，10]，工作人數為倉外審方人員2人(主管藥師)，倉內11人(藥師5人，護師6人)。長期醫囑日均5 500袋，臨時醫囑日均1 200袋。臨時醫囑是在長期醫囑結束后由倉外審方人員進行醫囑審核、排藥、貼簽、打包等工作，由倉內Ⅱ臺2名人員進行調配，調配時段為9：00～17：00。由2名配送員分別對內、外科的臨時用藥進行配送。

1.2方法

1.2.1臨時醫囑配送不及時的原因分析 根據實際工作我院PIVAS自行設計滿意度問卷調查表，通過責任藥師發放至臨床科室，對全院40個病區的護士進行滿意度調查，結果顯示臨時醫囑送藥及時性的得分較低。根據精益管理的理念，我中心質控小組梳理臨時醫囑調配的“價值流程圖”，采用根本原因分析法[11]查找臨時醫囑工作環節存在的問題，表現為：①空間布局不合理，導致審方人員排藥，貼簽及雜事處理走動次數多、距離遠，工作效率低；②信息系統不完善，工作環節配合銜接不緊密，存在等待間隔；③工作量不均衡，人力資源配置不合理，臨時醫囑高峰時間段人手相對不足，藥品調配速度慢；④高峰時段運輸通道擁擠，等待電梯時間長，配送員與護理人員交接不充分。

1.2.2精益管理

1.2.2.15S管理優化空間布局，減少行動浪費 臨時醫囑需循環處理，工作人員多次重復排藥、貼簽、打包等工作，在審方區、二級庫、貼簽區、打包區和復核區之間來回走動。按照精益管理價值流減少員工活動及5S方法論改善工作地點的組織和可視化管理減少浪費的理論[9]，縮減非增值動作，重新對工作區域進行布局，使審方區處于中心位置，能在目視范圍內兼顧其他環節的工作。將打包區移至復核區，便于與成品輸液統一打包裝袋。在貼簽區擺放供應車預排腸外營養配制相關藥品，便于排藥時快速準備好相關藥品，及時傳入倉內配制，減少配制人員的等待時間。

1.2.2.2完善信息系統，改善價值流程提高調配效率 我院PIVAS聯系信息中心對HIS系統進行補充完善：①在審方系統上對緊急的臨時醫囑實行色標管理，將其底色設置成黃色，審方人員看到黃色醫囑時優先調配。②將標簽打印時間細化到分鐘，打印標簽時設置醫囑的截止時間，醫囑信息可迅速傳輸，藥品數量即刻匯總完成，可立刻打印排藥單，實現輸液標簽和排藥單同時打印，分標簽和排藥同時進行。③對排藥單進行設置，將腸外營養相關藥品和其他藥品分開，排藥時優先排腸外營養，及時傳入倉內優先配制，這樣在其他藥品排完之前基本能完成腸外營養液的配制，然后在等待TPN液體混合的時間內可配制其他藥品。④審方時根據科室的打包藥品和配制藥品的數量，將打包藥品單獨審核，打印科室的獨立排藥單完成某個科室打包藥的調劑，配送員也可按照排藥單進行藥品的核對，減少打包標簽的分發、擺放和核對的時間。其他打包藥分發時按照輸液標簽將液體放到獨立分藥盒中，每個科室一個分藥盒，從而避免相鄰科室藥品混亂的情況。⑤規定臨時醫囑的配送間隔為40～50 min，與臨床科室溝通協定并公示臨時醫囑的配送時間段，設定臨時醫囑處理時間點，督促臨床科室及時提交醫囑，避免醫囑堆積和用藥時段延后。

1.2.2.3人力資源配置與工作量均衡匹配 精益管理前臨時醫囑的處理由2名審方人員及Ⅱ臺2名加藥人員完成，上午10：00～12：00臨時醫囑高峰時段讓腫瘤臺2名工作人員協助Ⅱ臺進行臨時醫囑配制。TPN臺1名工作人員出倉協助審方人員復核及打包。輸液標簽打印后，1人負責分簽貼簽，1人排藥，1人負責排腸外營養藥、分打包藥標簽及準備打包藥液體。排藥貼簽完成后，3人共同分打包藥和核對配制完成輸液。中午13：00～14：30，長期醫囑打包人員(I臺)完成打包后入倉協助抗生素臺配制下午的長期醫囑和臨時醫囑。

1.2.2.4優化物流通道和配送模式 臨時醫囑高峰時間段也是臨床科室其他物資配送時間段，造成物流電梯擁擠，藥物運送不暢。因此，我院PIVAS申請使用專用電梯，根據電梯使用情況和各科室醫囑的數量，規劃配送路徑和順序，并將送藥車改為送藥籃，在病房低樓層直接走樓梯。增加科室的氣動物流通道，建立與各臨床科室的物流通道聯通，實現少量藥品(<1 000 mL)的自動快速傳送。復核人員協助配送員對臨時醫囑按照配制藥、打包藥、腫瘤藥、TPN的數量進行登記，配送員送至科室后將藥品按照登記數量進行擺放并拍照留存，與臨床護理人員共同清點交接并簽字。

1.3評價方法

1.3.1臨時醫囑調配及配送相關耗時 將一個臨時醫囑的調配過程作為一個觀察整體，專人在2018年3月和2019年3月高峰時段各觀察35個調配過程各階段的耗時：①臨時醫囑調配各環節的耗時，包括入倉前準備耗時(即入倉前醫囑審核、輸液標簽打印、排藥和貼簽這幾個環節的耗時)、倉內配制耗時、出倉打包耗時(即藥物配制結束傳出倉外進行復核裝袋的耗時)和總耗時(即從入倉準備到出倉打包3個階段的全部耗時)。②臨時醫囑配送各環節的耗時，包括生藥耗時(即臨床護士提交醫囑至PIVAS藥師開始處理醫囑的耗時)、配送耗時和科室等待耗時(即臨床護士生藥到藥物送至臨床的耗時)。

1.3.2臨時醫囑配送滿意度 本次研究采用自行設計的滿意度調查問卷各科室接受PIVAS服務、工作年限≥1年的臨床護士，實施前后均調查88人(每個科室調查1～2人)，調查內容包括醫囑藥品配置正確率、打包藥品數量準確率、科室配送正確率、臨時醫囑送藥及時性、電話接聽及時性。采用Likert 5級評分法，非常滿意為5分，滿意為4分，尚可為3分，不滿意為2分，很不滿意為1分[5]。

1.4統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行數據統計，計量資料以均數±標準差描述，行t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1精益管理前后臨時醫囑調配各環節耗時比較 見表1。

表1 精益管理前后臨時醫囑調配各環節耗時比較

2.2精益管理前后臨時醫囑從提交至配送至科室各階段耗時比較 見表2。

表2 精益管理前后臨時醫囑從提交至配送至科室各階段耗時比較

2.3精益管理前后臨床護士對臨時醫囑配送滿意度比較 見表3。

表3 精益管理前后臨床護士對臨時醫囑配送滿意度比較(n=88) 分，

3 討論

3.1精益管理提高臨時醫囑的調配及配送速率 臨時醫囑入倉前準備包括審方、打簽、排藥、貼簽4個環節，若銜接不當則導致互相等待及時間上的延誤。精益的核心是通過消除服務過程中的浪費，提供及時的服務，以最小的資源投入創造出盡可能多的價值，達到短時間內最大限度地滿足客戶需求的目標[12]。精益管理認為浪費包括過度庫存、多余動作、缺陷、過量生產、運輸和搬運、多余流程等[13]。因此，我院PIVAS采用精益管理的理念著重對臨時醫囑的配置流程改善，減少和消除工作環節中的等待、打擾及時間的延誤和系統性障礙，提高工作效率。我院PIVAS人均工作量大，臨時醫囑的倉外處理依賴于2名審方人員，從空間布局進行調整，優化各工作區的位置，按照“面條圖”設計行動路線[9]，減少不必要的行動浪費，節省了審方人員的體力和精力。信息系統的最初主要是針對長期醫囑的需求進行設計的，隨著臨時醫囑的增多，信息系統已不能滿足工作需求，因此根據臨時醫囑的特點，對HIS系統進行針對性的調整和完善后，提高了臨時醫囑的處理效率。精益管理后，在日均工作量及單次處理工作量增加的基礎上，臨時醫囑的處理次數減少，工作效率提高，入倉準備耗時明顯減少。打簽時間的設置，備用物品的準備，能使排藥和加藥充分利用時間差，縮短配制時間[6]。通過申請使用專用電梯，規劃配送路徑和順序，增加科室的氣動物流通道，可實現少量藥物的快速配送，減少科室等待時間，減少了醫囑下達與執行的時間差，提高護理安全管理，護理人員對臨時醫囑配送的滿意度也有明顯提升。

3.2精益管理優化了人力資源的合理配置 精益管理是以數據為基礎的科學管理方法，既有邏輯數據分析，又有全員主動參與，同時增進科室之間的溝通、配合，能夠很快發現問題、總結經驗、協調改進[14]。臨時醫囑由PIVAS集中調配，實現PIVAS人力資源的合理利用[15]，進一步減輕臨床護理的工作壓力，為優質護理服務提供了支持和保障[16]。PIVAS的工作時間以早晚“兩頭忙”為特點，長期醫囑配制完成后，各臺后續任務不那么緊急，通過將倉內5個班次精益優化，均衡匹配人力資源與工作量，使工作人員在崗時間盡最大可能滿負荷工作，實現人力資源的有效利用。倉內和倉外都有充足的人員處理臨時醫囑，互相配合，使整個工作流程協調有序開展，避免了醫囑過多堆積導致配制及配送不及時。這樣在不增加工作人員數量的條件下，臨時醫囑的準備、配制耗時都減少。配送方面，增加1名配送員，并對其工作時間進行合理優化，保證每個時間段都有2名配送員負責內科、外科藥品的及時配送。

4 小結

我院PIVAS針對前期的調查結果發現了臨時醫囑配送方面存在的不足，從軟硬件設備和人力資源方面精益改善，側重效率和減少浪費，消除無增值性動作及等待時間，各環節環環相扣，無縫銜接，工作流程持續完善，工作人員高效配合，提高了臨時醫囑的配送速率，保證患者及時準確用藥，同時也增進了科室之間的溝通協作，提高了臨床醫務人員的滿意度。精益管理促進我院PIVAS工作持續改進，但仍存在不足之處，如何對臨時醫囑按照科室提交的先后順序配送，對新入院患者的多袋藥品實現按批次配送，如何減少配送途中的時間消耗，是PIVAS下一階段精益管理工作優化的重點。