兒科護理缺失的研究進展

高慧敏，田凌云，粟亞男，李莞，林盼，楊秋紅，李映蘭，2

由于護理的復雜性及繁重的工作負擔，往往會出現護士無法及時向患者提供其所需護理的情況，即護理缺失(Missed Nursing Care，MNC)[1-2]。研究顯示，超過一半的兒科護士報告他們在上一次輪班期間至少錯過或未能完成一項護理工作，平均每名兒科護士有1.5項必要的護理措施未能執行[3]。護理缺失是影響護理質量的關鍵因素，可對患者安全造成威脅[4-5]。而患兒由于其自身的脆弱性及護理的復雜性，需要始終如一的高質量照護，任何延遲或未落實的護理措施都可能危及患兒的康復和其未來的成長與發展，是亟需關注并解決的問題[6-7]。目前，國外對于兒科護理缺失的研究已經在其現狀、測評工具、影響因素等方面取得了一定進展，而我國有關護理缺失的研究多集中于成人領域，對兒科護理缺失的研究十分有限。本文通過對兒科護理缺失的研究進展進行綜述，并提出可行性的對策，以期為國內兒科護理缺失領域的相關研究與臨床管理提供參考。

1 護理缺失的概念及理論框架

護理缺失的概念在2006年由美國學者Kalisch[8]首次提出，國內學者將其漢化為“患者所需要的護理措施，由于各種原因而部分、全部未落實或延遲執行”[9]。護理缺失包含5個屬性：①促進或抑制護理實踐的前因變量(人力資源，物質資源，人際關系與溝通)；②護理程序要素(評估，診斷，計劃，實施，評價)；③護士內在的認知和決策過程(團隊規范，決策標準，個人價值觀及態度，習慣)；④推遲或忽略應提供的護理措施；⑤患者結局[10]。

Kalisch等[11]依據“結構-過程-結果”模式開發了護理缺失的概念框架，將其分為3個維度：①與護理缺失相關的結構性因素，包括醫院的環境特征、患者護理單元的人力資源，護士個人特質、團隊合作等；②過程變量——護理缺失；③結果變量，包括護士的結局(對當前工作的滿意度，離職意愿)和患者的結局(如患者跌倒、壓力性損傷、醫院感染等)。護理缺失的結構性因素會對護士的決定產生影響，促成護理工作的執行與否，當護士沒有按計劃提供標準的護理，即發生護理缺失時，則會產生不良的護士及患者結局[11-12]。

2 兒科護理缺失現狀及不良影響

在對兒科病房護理缺失現狀研究中，相月芹等[13]調查發現，兒科病房護理缺失現象的存在較成人病房更為普遍，44.52%兒科護士報告在工作中常發生護理缺失行為。研究表明，護理記錄、健康教育、口腔護理和按時給藥等工作在兒科病房中常被忽略或沒有及時完成[3]。Gathara等[14]通過對6家醫院新生兒病房各項護理工作完成率的統計發現，以完成預期護理工作量的80.0%作為完成率最低標準，僅有14.0%患兒接受的護理照護能達到標準，護士完成率最低的護理措施包括臍帶護理(38.0%)、翻身/復位(38.0%)、光療患兒的眼睛清潔(38.0%)、氧飽和度監測(34.0%)和光療患兒的皮膚評估(15.0%)。在對新生兒重癥監護室(Neonatal Intensive Care Units，NICU)護理缺失現狀探討中，一項針對美國300多個NICU的研究發現，護理計劃和溝通宣教等護理工作的缺失頻率是其他科室臨床護理工作的3倍[7]。Tubbs-Cooley等[15]對NICU護理缺失現象的調查顯示，護士報告最常忽略的護理工作為巡視病房(43.9%)，通氣患兒的口腔護理(41.3%)，患兒常規沐浴(40.4%)以及患兒父母的健康教育(37.6%)。Rochefort等[16]研究指出為患兒提供舒適護理及出院計劃，為患兒父母提供支持等護理工作缺失也經常發生在NICU。護理缺失不僅會對住院患兒的安全構成威脅，也會導致患兒不適、住院時間延長，影響其生長及發育[7]。我國學者李健紅[17]通過回顧性研究發現，護理缺失是造成新生兒醫院感染的主要原因。Gathara等[14]研究指出，如果護士缺乏與母親或照顧者的溝通及對她們的健康教育，如解釋患兒疾病管理的方法，教她們如何安全喂養患兒，可能會使母親缺乏護理經驗，從而影響患兒的早日康復和長期的母嬰關系和諧。另一項研究顯示早產兒口服喂養護理缺失可能使患兒失去掌握喂養反應和行為(如吮吸吞咽的呼吸方式和攝入量調節)的機會并延長住院時間[18]。另外，護理缺失也與患兒父母的滿意度息息相關，在缺失更多護理工作的病房中，患兒父母對護理和治療的滿意度較低[19]。

3 兒科護理缺失測評工具

Kalisch等[20]于2009年研制了護理缺失量表(MISSCARE Survey)，該量表由社會人口學資料、護理缺失項目(A部分)和護理缺失原因(B部分)三部分組成。其中A部分包含基礎護理、護理評估、情感支持、健康教育等24個護理項目；B部分則列出了17個可能導致護理缺失項目發生的原因，包括勞動力資源、物質資源、溝通交流三個方面。該量表B部分的Cronbach′s α系數為0.64～0.86，A部分和B部分的重測信度分別為0.87和0.86，已成為調查醫院內護理缺失現象的主要研究工具[21]。但對于兒科病房、兒科重癥監護室(Pediatric Intensive Care Unit，PICU)、NICU等特殊群體護理單元來說，此量表的使用則缺乏一定的針對性。由于年齡不同，患兒與成人患者的臨床需求不同，護理內容也有所差別，所以該量表無法全面反映兒科護士護理缺失的現象。

Tubbs-Cooley等[15]基于NICU護士的工作環境和內容對護理缺失量表進行了改編，在保留量表原始結構的基礎上修訂并增添了其中一些條目。改編后的量表在A部分增加了如新生兒喂養、沐浴等基礎護理、新生兒發育支持護理、新生兒父母健康教育等護理項目，條目總數變為35項，B部分也相應地將原因增加到24條，使其調查更具有專科特色。意大利學者Bagnasco等[22]則在護理缺失量表、Tubbs-Cooley等[15]修改版本的基礎上開發了護理缺失量表-兒科版(MISSCARE Survey-Pediatric Version)，用于測量兒科護士自我反饋的護理缺失發生的類型及原因。護理缺失量表兒科版包含A、B兩個部分，A部分由29個兒科常規護理項目組成，采用Likert 5級評分法，從“從不”(1分)到“總是”(5分)計分，選擇每個護理項目缺失的頻率；B部分為17個護理缺失發生的可能原因，采用4級評分法，從“不是原因”(1分)到“重要原因”(4分)計分，評估該原因的相關程度。量表的內容效度指數CVI為0.88，Cronbach′s α系數0.81～0.91，具有較高的信效度和可接受度，可廣泛用于調查醫療機構兒科護理缺失的發生情況。該量表也被土耳其學者[23]進行本土化修訂后在兒科護士中進行了調查，但目前尚未檢索到我國學者將其引進調適并公開發表，未來有必要對該量表進行漢化、驗證及應用，以探討我國兒科護理缺失現狀。

4 兒科護理缺失影響因素

4.1護理人力資源 護理人力資源配備不足是造成兒科護理缺失最為關鍵的原因[24]。人力資源缺失主要體現在護士人數不足，人員分配不合理，患兒數量突然增加或病情突然惡化導致的工作量增加等方面[23]。一項前瞻性研究指出，患兒/護士比例的增加與護理缺失呈正相關，護士在輪班期間照護3例以上患兒護理缺失的報告概率是照護1例患兒的2.51倍[25]。同樣，Lake等[3]在對醫院環境、病房類型和兒科護士個人因素等其他變量進行控制后的研究結果也表明，患兒照護數量較少的護士發生護理缺失概率的可能性大大降低，每名護士多照護1例患兒，其發生護理缺失的概率可增加70%。當人力資源短缺時，護士的平均工作量增加，護士在有限工作時間內無法完成所有的護理工作，因此可能會忽略或者延期執行部分工作[26]。

4.2物質資源 Bagnasco等[22]在對意大利兒科護士的調查中指出，物質資源的供給是兒科護理缺失的預測因素之一，主要表現在日常物品、醫療儀器設備無法及時獲得或者正常運行，治療藥物不足等。一項針對美國7個州NICU護士護理缺失情況的橫斷面調查發現，大約一半的護士表示，耗材、設備、藥物在需要時不可用是造成護理缺失的原因[15]。當一次性物品、藥物短缺，設備故障、陳舊需要修復或從其他病房借用時，會造成更長的物品、設備準備時間，影響護理計劃的順利實施，易導致護理中斷或遺漏[27]。

4.3護士工作環境 護士工作環境是指促進或制約護理專業實踐的物理及組織環境，由醫療團隊之間的支持與協作、有效的溝通、可靠的領導管理等要素構成[28]。護士的工作環境特征同樣為影響兒科護理缺失發生的重要原因[16]。Lake等[7]對280家醫院的橫斷面調查發現，工作環境與護理缺失呈負相關，與較差的工作環境相比，工作環境良好的醫院可使NICU護士發生護理缺失的概率降低32%。一項對磁性醫院和非磁性醫院NICU護理缺失現象的研究結果顯示，具有良好工作環境及氛圍的磁性醫院較少出現因團隊合作支持缺乏、各部門關系緊張或無效溝通而導致的護理缺失現象發生[29]。

5 兒科護理缺失管理對策

目前，國內外仍缺少針對兒科護理缺失的干預性研究，但國外學者Tubbs-Cooley等[30]提出“患者安全系統工程倡議”(Systems Engineering Initiative for Patient Safety，SEIPS)的人為因素模型可指導解決兒科護理缺失問題。根據SEIPS，臨床工作系統由人員、物理環境、組織環境(如護理團隊文化及氛圍)、工具及技術、工作任務組成，護理缺失是各要素之間相互作用的結果，可以通過調整兒科護士的人數及比例，優化工作環境，加強團隊合作以及改良工具和技術等方式來重新設計工作系統要素，降低護理缺失發生率。基于該模型及兒科護理缺失的影響因素，提出以下管理對策。

5.1合理進行兒科護理人力資源配置 我國目前仍存在兒科護理人力短缺，結構配置不合理，人員流失嚴重等問題[31]。因此，醫院管理部門應進一步擴充兒科護士隊伍，落實醫院兒科護士配備標準，使兒科護士的數量與臨床工作量相適應[14]。同時，護理管理者對有限的人力資源應做到科學配置、管理和適時調控，根據崗位職責、工作特點和兒科護士的個人潛能實行人員分層級管理，按其能力強弱進行搭配，使不同兒科護士所掌握的工作經驗和技能的組合，最大限度地滿足患兒疾病照護的需求[32-33]。實行彈性排班模式，合理安排兒科護士每班次工作時間及工作量，保證其充足的休息時間[34]。另外，針對緊急情況制定應對策略，增加機動護士，以確保在緊急情況下能提供人力和技術的支持。

5.2優化兒科護士工作環境，加強團隊溝通合作 護理管理者可為兒科護士提供資源充足的支持性工作環境，保證醫療用品的及時配給，并定期檢查醫療儀器設備，優化其配置，以避免因物質資源不足而導致的護理缺失[35]。其次，需重視兒科護理團隊文化的建設，營造良好的工作氛圍，加強團隊成員之間的溝通與合作。在臨床實踐中，可以通過交叉訓練、團隊技能訓練、角色扮演、仿真模擬、崗位培訓反饋、團隊建設活動等方式，改進團隊合作的方法，培養兒科護士團隊合作解決問題的能力，使其對于經常發生護理缺失的工作內容能做到互相提醒、互相監督和互相支持，提高團隊的凝聚力。同時，應注重對兒科護士溝通技巧的培養，避免出現溝通障礙，以促進團隊合作的發展[33]。

5.3實施電子護理提醒 隨著電子信息技術的普及，醫療行業信息化系統的應用也越來越廣泛，可以在信息系統中設計并實施電子護理提醒程序，通過在不同的界面定制提醒或警報來防止兒科護士工作中的疏忽和遺漏[36]。池小鋒等[37]對護士工作站進行了智能提醒功能的升級設計，將護士易遺漏工作智能提醒等功能運用到日常的護理工作中，有效提升了護理質量。Piscotty等[38]研究發現，恰當使用電子護理提醒程序可有效減少護理缺失的發生，并建議各醫院管理者協同護理信息學專家，根據臨床護理流程及缺失護理項目對患者影響程度的大小，來設計切實有效的電子護理提醒程序。但需注意的是護理提醒的質量和數量之間必須保持平衡，多余或不重要的提醒反而不利于護理缺失情況的改善[39]。基于電子護理提醒系統在護理缺失領域的研究成果，未來可進一步對該技術進行完善及更新，將其應用于我國兒科護理缺失的管理并對其效果進行實證研究。

5.4推行“以家庭為中心”的護理模式 隨著“以家庭為中心”的護理模式在兒科護理中的應用，患兒家屬越來越多地參與到患兒的治療及護理中，有效發揮患兒家屬的協同作用，可加速患兒的康復，提升兒科護理服務質量。Bagnasco等[40]研究發現，患兒家屬參與到患兒的照護中可在一定程度上預防護理缺失的發生。兒科護士應與患兒及其家屬之間建立起良好的合作與支持關系，在為患兒家屬提供專業指導和健康教育的前提下，與家屬共同配合完成患兒的日常護理工作[41]。但應注意在家屬照護患兒的過程中，需保證始終在兒科護士的知情與支持下進行。目前我國還尚未發現探討“以家庭為中心”的護理模式對兒科護理缺失影響的研究，后續可開展相關研究，并評估其效果。

6 小結

兒科護理涵蓋患兒發育的各個階段，需要兒科護士細致的照護，而護理缺失會對患兒造成不同程度的負面影響，降低護理服務質量。因此，兒科護理缺失是值得關注的問題，減少其發生對提供安全有效的患兒護理至關重要。國外對于兒科病房、新生兒病房、NICU護理缺失現況進行了較多探索，但缺乏相應的干預研究，且對于護理缺失的評價主要采用量表法，以護士自評為主，無法客觀、全面反映兒科護理缺失的真實情況。目前在國內，針對兒科護理缺失現狀還未進行廣泛調研，對于我國兒科護理缺失的內容及影響其發生的因素亦未明確；缺乏符合我國國情和醫療環境的兒科護理缺失測評工具以及完善的干預模式。建議在未來的研究中，研制本土化、針對性的兒科護理缺失測評工具并推廣應用，另外可嘗試采用現場追蹤法對兒科護士護理工作的落實情況進行他評[42]，將自評與他評相結合，從而獲得兒科護理缺失現狀及影響因素更為準確的資料。在此基礎上，積極探索兒科護理缺失的干預措施，制定適合我國兒科護理的管理策略，以降低兒科護理缺失的發生率，保障患兒安全，提高護理質量，推動護理缺失研究領域的進一步發展。