加速康復外科護理模式應用于早產兒腸造瘺圍術期的探討

王敏霞 黃朝梅 鐘智敏 黃倩怡

廣東省佛山市婦幼保健院新生兒科，廣東佛山 528000

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），由丹麥學者Kehlet[1]在1997年首次提出。經過多年的發展，ERAS已廣泛應用于成人臨床治療的多個學科，但在新生兒中的應用還沒有廣泛開展，有學者[2-4]認為，ERAS在新生兒膽道閉鎖、腸旋轉不良、十二指腸梗阻等方面具有較好的應用價值，但在新生兒尤其是早產兒腸造瘺手術中的應用缺乏相關報道。本研究通過選取我科實施腸造瘺手術的早產兒共50例，探討ERAS護理模式在此類手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2015年5月至2020年2月行腸造瘺手術的早產兒共50例，采用傳統圍術期管理模式的為對照組（n=26）；采取ERAS護理模式的為觀察組（n=24）。納入標準：①需行腸造瘺的早產兒；②無先天性心臟病、血液系統、內分泌系統等疾病。排除標準：①胎齡≤28周；②患兒伴有先天性心律失常或其他嚴重疾病。本研究經佛山市婦幼保健院醫學倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。兩組早產兒在性別、手術胎齡、手術日齡、體重等一般資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 圍術期管理模式

所有手術均由同一組新生兒外科醫生、麻醉醫生共同完成，采取相對固定的新生兒外科護理人員護理。麻醉方式采用氣管插管全身麻醉。術后不拔除氣管導管返回新生兒科。

對照組管理模式：術前常規禁食、禁飲6～8 h并留置胃管。術中常規輸液、手術室常規室溫、手術方式采用單腔/雙腔造瘺術。術后常規使用鎮痛藥物、常規拔除胃管、病情穩定后撤除呼吸機、常規體位管理、術后7～10 d腸道通暢后開始人工喂養。造瘺口護理方面，早期未排便時用凡士林紗布保護造瘺口，術后2～3 d腸蠕動恢復后開放造瘺口，用30～35 ℃溫鹽水及Ⅲ型安爾碘清洗消毒造瘺口皮膚，造瘺袋3 d更換一次，外漏時隨時更換。

觀察組管理模式：術前禁食4 h、禁飲2 h，病情允許時，麻醉后留置胃管。術中采取限制性液體輸注、調節手術室溫度至28 ℃，手術臺予保暖毯調至37 ℃，手術方式采用單腔/雙腔造瘺術。術后每日評估，盡早停用鎮痛藥物、盡早拔除胃管、盡早撤除呼吸機，并使用安撫奶嘴吸吮安撫鎮靜；拔除氣管導管后由責任護士予四肢活動操；術后2～3 d按1～2 ml/kg水解蛋白奶喂養4～8次，逐漸過渡至早產液態奶，直至停止腸外營養。造瘺口護理方面，由造口專科護士全程護理，開放造瘺口后，先使用3 M液體敷料及造口粉對造口周圍皮膚進行保護，再涂防漏膏固定造瘺袋，造瘺袋術后早期3～5 d更換一次，后期5～7 d更換一次，外漏時隨時更換。

1.3 觀察指標

比較兩組患兒的原發疾病、造瘺部位、手術時間，觀察兩組拔除氣管導管時間、開始進食時間、達到全腸道喂養時間、住院時間、住院費用、造口周圍刺激性皮炎、呼吸機相關性肺炎（VAP）并發癥等指標。

1.4 統計學分析

應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術相關情況比較

兩組患兒原發疾病、造瘺部位、手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒手術情況比較

2.2 兩組患兒術后相關情況比較

觀察組患者拔除氣管導管時間、開始進食時間、達到全腸道喂養時間、住院時間、住院費用、嗎啡使用時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組出現5例造口周圍刺激性皮炎，觀察組有2例；對照組出現1例VAP，觀察組未出現VAP的病例，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

腸造瘺手術作為一種急救治療手段，在搶救新生兒先天性肛腸畸形、腸壞死合并休克以及腹腔廣泛性感染等疾病時具有重要的作用，是挽救患兒生命的重要手段[5]。與成年人相比，由于新生兒、尤其是早產兒的特殊性，其造瘺手術后的并發癥發生率也較高，術后康復的時間也較長[6]。通過本研究發現，觀察組采用ERAS護理模式，在以下幾個方面取得了明顯的效果。

表3 兩組患兒術后相關情況比較

3.1 縮短氣管導管留置時間

在本研究中，兩組患者留置氣管導管時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。縮短機械通氣時間是降低VAP發生率的一個重要手段[7]。有研究顯示，小兒手術后早期拔除氣管導管，能有效降低VAP的發生率，有利于患兒的康復[8]。在本研究中，對照組出現1例VAP，觀察組未出現。而加拿大危重癥學會預防VAP指南中指出，在ICU重癥患者中，VAP的發生率達40%～60%[9]；在PICU中，其發生率則為9%～60%[10]。我科VAP的發生率明顯較低，主要是由于科室針對VAP制訂了相關的防控措施，并得到良好的執行。

3.2 減少鎮痛藥物的使用時間

在本研究中，采用嗎啡靜脈輸注進行術后鎮痛，劑量為10～20 μg/（kg·h）。在觀察組中，護士使用CRIES疼痛評估表每日對患兒進行評估，根據評估結果逐漸調整嗎啡用量。兩組患兒的嗎啡使用時間比較，差異有顯著統計學意義（P＜0.001）。目前鎮痛藥物、鎮靜藥物在新生兒機械通氣中應用比較普遍，且以阿片類藥物為主，基于藥物不良反應及其對神經系統發育的潛在影響，不建議對所有機械通氣新生兒長時間使用鎮痛、鎮靜劑。還有研究顯示，減少阿片類藥物的應用，有利于各臟器特別是胃腸道功能的恢復，可以早期進食、早期活動，以減少肺部感染等并發癥的發生[11]。在觀察組患兒拔除氣管導管后，由責任護士對患兒進行四肢活動操，達到早期活動，對加速患兒康復具有積極作用。

3.3 縮短達到全腸道喂養時間

近年來，成人外科領域開展了許多術后早期喂養的前瞻性隨機對照研究，結果均認為術后早期喂養是安全有效的，有利于減少術后吻合口瘺、傷口感染等并發癥的發生，縮短住院時間[12-13]。2017年，歐洲營養學協會建議胃腸道疾病術后患兒應該早期喂養[14]。Yang等[15]研究認為，術后早期胃腸內營養有助于蛋白質的合成與代謝，還有助還于腸道功能的恢復，保護腸道黏膜功能，減少術后感染的發生率。在本研究中，觀察組在術后2～3 d按1～2 ml / kg水解蛋白奶喂養4～8次，逐漸過渡至早產液態奶，直至停止腸外營養，而對照組采用術后7～10 d腸道通暢后開始喂養。結果顯示觀察組達到全腸道喂養時間、住院時間、住院費用均低于對照組（P＜0.05）。

3.4 減少患兒造口周圍刺激性皮炎的發生

由于患兒造瘺口排泄物多為液體，容易引起造瘺口周圍刺激性皮炎，是腸造瘺手術最常見的并發癥，一般多發生在術后l～2周內。按照國際傷口創面評價標準[16]，造口周圍刺激性皮炎皮膚損傷程度：0度無變化；Ⅰ度輕度紅斑；Ⅱ度明顯紅斑，斑狀濕性皮炎；Ⅲ度融合性皮炎，凹陷性水腫；Ⅳ度潰瘍，出血。本研究中，對照組采用傳統常規造口周圍皮膚護理，出現1例Ⅲ度造口周圍刺激性皮炎，2例Ⅱ度，2例Ⅰ度；而觀察組全程由造口專科護士進行護理，出現2例Ⅰ度造口周圍刺激性皮炎。在本研究中，觀察組患兒皮炎程度低于對照組。

綜上所述，在早產兒腸造瘺圍術期引入ERAS護理理念，可以促進術后康復，有效減少住院時間以及住院費用，與傳統的圍術期管理相比具有一定優越性。但是在造瘺口護理方面，因護理人員的技術差異，還需進行統一培訓，達到造瘺口護理的同質化。由于本研究樣本量不大，存在一定的局限性，還需要進一步研究以觀察其應用價值。