腎上腺素聯合苯海拉明在急診救治重癥過敏性休克患者中的療效觀察

張俊，李少波，戴日晶

（營口市中心醫院急診科，遼寧 營口 115000）

重癥過敏性休克（severe anaphylactic shock，SAS）是指當外界抗原物質進入已致敏的機體后，通過自身免疫機制在短時間內觸發抗原-特異性抗體結合反應的一系列過程，最終迅速引發危及氣道通暢和血液循環障礙的臨床綜合征[1]。由于SAS過程起病突然，且反應嚴重，因此，又稱為速發型過敏反應。目前，引發SAS的原因包括藥物、食物及昆蟲叮咬等，臨床表現為突發的皮膚潮紅、皮疹以及瘙癢，繼而出現蕁麻疹和血管神經水腫癥狀；喉頭水腫和器官痙攣也是SAS的嚴重并發癥[2-3]。有流行性病學研究[4]指出，美國SAS每年發病率約為5.1/100 000，死亡風險可高達14%，每年因過敏性休克死亡的患者約為500～1 000例。目前對于休克的治療以應用腎上腺素為主要臨床搶救方案，但對于速發型過敏反應的緩解效果仍不理想[5]。有研究[6]表明，苯海拉明作為一種組胺H1受體拮抗劑，可有效競爭效應細胞上的H1受體，對改善以組織水腫、血管滲出為特征的過敏性變態反應具有良好的治療效果。因此，本研究聯合應用腎上腺素和苯海拉明對過敏性休克患者進行急診搶救，探討其臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年4月在本院急診科接受治療的重癥過敏性休克患者42例。根據起病原因和病情程度，由接診醫生分為觀察組（n=24）和對照組（n=18）。觀察組男14例，女10例；年齡24～65歲，平均年齡（36.14±9.73）歲。對照組男11例，女7例；年齡34～78歲，平均年齡（41.62±11.54）歲。兩組患者性別、年齡等臨床資料比較差異無統計學意義，見表1。本研究內容已通過本院倫理委員會批準。所有患者及家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。納入標準：①經病史、生命體征、臨床表現及過敏原接觸史證實為重癥過敏性休克者；②入院時血壓低于90/60 mmHg 者；③一般情況良好，無心、腦血管及凝血系統功能障礙；④依從性良好，能接受定期臨床隨訪者。排除標準：①休克癥狀致病因素為外傷、感染及活動性出血者；②既往2 個月內罹患嚴重感染及凝血系統功能異常者；③存在惡性腫瘤病史者；④存在精神系統疾病或不能堅持定期隨訪者。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者入院后取平臥位，立即停用或脫離任何可能致敏原，行床旁心電監護監測生命體征；給予患者鼻導管或面罩吸氧，保持氣道通暢，氧流量＞5 L/min，如患者呼吸心跳已發生停止，應立即給予心肺復蘇處理，對于呼吸困難或呼吸麻痹者應采取呼吸興奮劑或機械通氣治療；迅速建立靜脈通路，首選頸內靜脈或鎖骨下靜脈，給予晶體液及膠體液進行擴容、多巴胺藥物升高血壓治療。在常規急救措施同時，立即行肌肉注射鹽酸苯海拉明注射液20 mg（天津金耀藥業，國藥準字H12020617，規格：20 mg/支），隨后皮下注射腎上腺素0.5～1 mg（北京永康藥業，國藥準字H11020584，規格：1 mg/支）。若療效不佳，可將4 mg 腎上腺素溶解于5%葡萄糖溶液500 mL緩慢靜滴。另外，在治療過程中對患者出現的臨床癥狀及時予以對癥支持治療。

1.2.2 對照組 對照組患者入院后急救治療方案同觀察組，均給予吸氧、擴容及升壓藥物處理；同時給予患者皮下注射腎上腺素0.5～1 mg治療，在治療過程中，密切觀察患者生命體征變化，及時采取對癥支持治療。

1.3 觀察指標 自入院開始，監測兩組患者治療過程中血壓回升時間、皮疹消退時間以及蘇醒時間。其中血壓回升以收縮壓超過90 mmHg 和舒張壓超過60 mmHg 為標準。分析兩組1 h內的急診搶救成功率，搶救成功標準[7]為：①血壓回升至90/60 mmHg，休克癥狀消失；②患者蘇醒且神志恢復正常水平、Glasgow 評分超過13 分；③皮疹消退且皮溫正常。觀察并比較兩組方案治療前及治療后1、2、3、5 h心排量及中心靜脈壓水平，其中心排量正常生理范圍為4～7 L/min，中心靜脈壓正常水平為50～120 mmH2O。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，不同監測時間點計量資料的比較采用重復測量的方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 觀察組血壓回升時間、皮疹消退時間、蘇醒時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標比較（±s，min）Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups(±s,min)

表2 兩組臨床指標比較（±s，min）Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups(±s,min)

組別觀察組對照組t P例數24 18血壓回升時間64.18±19.43 128.29±33.74 2.184 0.012皮疹消退時間42.19±11.43 63.83±22.95 1.372 0.037蘇醒時間78.26±21.83 136.32±37.45 3.685 0.003

2.2 兩組功能恢復指標比較 急救前兩組患者心排量、中心靜脈壓水平比較差異無統計學意義（t=1.423，P=0.478）。對治療前后心排量進行重復測量的方差分析：兩組不同時間心排量比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩兩比較分析：①急救后1、2、3、5 h，觀察組心排量水平均高于對照組（P＜0.05）；②觀察組不同時間心排量水平比較差異有統計學意義，且隨時間推移均呈不斷上升趨勢；③對照組急救前與急救后1 h心排量比較差異無統計學意義（t=1.928，P=0.617），急救后1、2、3、5 h 心排量水平比較差異有統計學意義（P＜0.05），并隨時間呈不斷增加趨勢，見表3。

表3 兩組不同監測時刻心排量指標結果（±s）Table 3 Results of cardiac output index at different monitoring time in two groups(±s)

表3 兩組不同監測時刻心排量指標結果（±s）Table 3 Results of cardiac output index at different monitoring time in two groups(±s)

組別觀察組對照組例數24 18心排量（L/min）急救前1.84±0.21 1.57±0.36急救后1 h 2.96±0.53 1.87±0.61 2 h 4.86±0.79 2.75±0.61 3 h 4.51±1.84 3.22±1.57 5 h 6.72±2.36 4.69±1.94 F值24.132 P值0.014

對治療前后中心靜脈壓進行重復測量方差分析：①兩組患者不同監測時刻中心靜脈壓比較差異有統計學意義（P＜0.05）；②觀察組急救前與急救后1 h中心靜脈壓水平比較差異無統計學意義，急救后不同時間點水平兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.05）；③對照組急救前與急救后各時間點中心靜脈壓比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同監測時刻中心靜脈壓指標結果（±s）Table 4 Results of central venous pressure at different monitoring time in two groups(±s)

表4 兩組不同監測時刻中心靜脈壓指標結果（±s）Table 4 Results of central venous pressure at different monitoring time in two groups(±s)

組別觀察組對照組例數24 18中心靜脈壓（mmH2O）急救前2.13±0.64 1.87±0.81急救后1 h 2.64±0.25 4.91±0.53 2 h 4.17±1.21 7.21±1.53 3 h 5.45±1.63 12.46±2.75 5 h 7.59±0.43 15.26±3.85 F值47.856 P值0.000

2.3 兩組搶救成功率比較 急救1 h后，觀察組患者搶救成功20例，搶救成功率為83.3%；對照組搶救成功7例，成功率為38.9%。觀察組搶救成功率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=8.849，P=0.003）。

3 討論

重癥過敏性休克（SAS）又稱為速發型過敏反應，是一種以氣道和循環功能快速衰竭為特征的嚴重危及生命的全身性過敏癥狀[8]。1902 年由 Richet 等首先發現，2003 年世界過敏組織（WAO）系統提出在SAS中兩類過敏反應參與病理生理機制，其中速發型反應是由IgE及其免疫復合物介導的免疫反應，而非速發型則通常由肥大細胞和嗜堿細胞激活所引發[9]。在SAS致病過程中，主要表現為人體接觸過敏原后，通過激活IgE信號通路，釋放類胰蛋白酶、組胺、羧肽酶及各種炎性介質，從而引發人體生命體征（如血壓及心率等）的降低。有研究[10]認為，SAS的首選緊急治療方式為腎上腺素注射，而抗組胺藥和皮質類固醇藥物的應用僅為二線治療方案，不應作為緊急處理措施。但目前對于抗組胺藥物在過敏性休克急救中的應用價值仍缺乏相關研究報道。

本研究結果顯示，觀察組血壓回升時間、皮疹消退時間以及蘇醒時間均短于對照組（P＜0.05）。人體內組胺有H1、H2和H33種亞型，其中體內組胺H1受體多分布于毛細血管、支氣管和腸道平滑肌等部位，當H1受體活化時可引起過敏性蕁麻疹、血管神經水腫以及喉痙攣等癥狀。苯海拉明是一種具有抗外周組胺H1受體作用的藥物，通過與組胺競爭效應細胞上的H1受體以實現抑制血管滲出和減輕組織水腫的藥理作用。通過對恢復指標分析表明，觀察組患者心排量在治療后1 h出現增加，并隨時間推移呈持續上升趨勢，對照組患者心排量在治療后1 h與治療前無明顯改善，揭示聯合應用方案在恢復心排量功能方面優于單用腎上腺素；在中心靜脈壓監測中發現，觀察組在急救后1 h與急救前無明顯改善，而對照組急救后1 h明顯高于治療前，結合心排量功能恢復情況揭示聯合應用苯海拉明后，SAS患者的心功能以及循環功能恢復情況較對照組提前。王淑華等[11]臨床研究中顯示，抗組胺藥物在重癥過敏性休克搶救中有可能與腎上腺素存在協同作用，而本研究結果證實在SAS 急救中聯合應用兩種藥物，對加快患者皮疹消退、促進早期蘇醒具有積極作用。

本研究結果還發現，觀察組搶救成功率高于對照組。盡管陳玉迪等[12]研究指出，抗組胺藥物并不作為一線藥物對SAS進行治療，且對于過敏反應緩解的藥理作用常常在數小時后才能實現，但本研究結果卻提示苯海拉明聯合腎上腺素藥物可提高SAS早期搶救成功率。由于本研究中的樣本量相對較小，因此，還需進行大樣本的探究以進一步證實。

綜上，腎上腺素聯合苯海拉明可有效改善重癥過敏性休克患者的臨床癥狀，促進患者過敏反應消退及早期蘇醒，并在恢復患者心功能及循環功能方面優于單用腎上腺素治療，具有良好的臨床急救應用前景。