F6.5輸尿管硬鏡聯合輸尿管鞘治療女性輸尿管上段結石的療效分析

萬磊，吳美芳，莫卒，謝湘偉，馮建華

（1.深圳市龍崗中心醫院泌尿外科，廣東 深圳 518000；2.深圳市龍崗中心醫院手術室，廣東 深圳 518000）

尿石癥是泌尿外科的常見疾病，國內發病率高達6.5%，其中廣東發病率最高，為11.6%[1]。隨著技術的進步，絕大多數結石均能通過微創手段處理。輸尿管硬鏡手術是泌尿系結石治療中最為常用的方式，對于大部分輸尿管結石，均可通過輸尿管硬鏡治療。但是對于輸尿管上段結石，常規輸尿管硬鏡手術風險較大，易損傷輸尿管，嚴重者會導致輸尿管撕脫。因此，目前通常使用輸尿管軟鏡處理輸尿管上段結石，安全較高，但輸尿管軟鏡極易損壞，且維修費用高、耗時長，臨床應用受限。本研究旨在探討F6.5輸尿管硬鏡聯合輸尿管鞘治療女性輸尿管上段結石的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年6月在本院行手術治療的輸尿管結石女性患者63例作為研究對象。其中左側結石41 例，右側結石22 例；年齡 19～71 歲，平均（44.6±14.5）歲；術前均行超聲、IVP 及CT 檢查，明確結石位于輸尿管上段，且均為單發結石；結石長徑10～20 mm，平均（16.4±2.5）mm；根據術前超聲判斷患者的腎積水情況，僅納入輕、中度積水患者；腎盂分離12～48 mm，平均（26.4±8.4）mm。納入標準：女性患者（女性患者F6.5硬鏡可置入F12/14鞘中進入輸尿管上段，男性患者由尿道長度限制，均需剪斷輸尿管鞘后F6.5硬鏡方可進入輸尿管上段）；所有患者均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并感染發熱者；多發結石者；泌尿系統畸形者；心肺功能不能耐受手術者。

1.2 方法

1.2.1 設備 德國狼牌(WOLF)F4.5/6.5 輸尿管硬鏡，美國波士頓科學F12/14 輸尿管鞘（Navigator HD），結石封堵器（Stone Cone），套石籃（Escape），奧林巴斯電子輸尿管軟鏡（URF-V），科醫人鈥激光系統。

1.2.2 手術方式 患者均采用F6.5 硬鏡聯合F12/14 輸尿管鞘進行一期手術，并準備電子輸尿管軟鏡術中備用。術前不預留置雙J 管，氣管插管全麻，擺截石位，常規消毒鋪巾，連接F6.5 輸尿管硬鏡系統，在斑馬導絲引導下F6.5 硬鏡進入輸尿管上段，找到結石位置，留置斑馬導絲，沿導絲置入F12/14 輸尿管鞘至輸尿管結石位置，隨后F6.5 硬鏡進入輸尿管鞘內，再次找到結石，置入結石封堵器，使用550 μm 鈥激光光纖，并根據結石情況粉末化或碎塊化結石，術中使用注射器手動灌注沖洗。碎石完畢后使用套石籃將較大結石取出。后置入F6 雙J 管。如術中結石上移至腎臟內則更換奧林巴斯電子軟鏡至腎臟內繼續處理結石，如術中無法置入F12/14 輸尿管鞘，則直接使用F6.5 硬鏡聯合結石封堵器處理輸尿管結石。術后6 h 后流質飲食，并下床活動，術后1 d拔尿管并復查泌尿系平片檢查，術后3周拔出雙J管，術后4周再次復查泌尿系平片。

1.3 觀察指標 比較手術時間、術后住院時間、尋找結石成功率、一期手術成功率、凈石率、并發癥發生率（術后大出血、輸尿穿孔、發熱與感染性休克）。碎石后結石直徑均＜4 mm為碎石成功，術后4周復查泌尿系平片，觀察有無≥4 mm結石殘留，計算凈石率。術后尿管引出大量暗紅色血性液并有血紅蛋白進行性下降為大出血。術后3 d 內體溫超過38 ℃為發熱。

1.4 統計學方法 將所有患者數據輸入Excel表中進行描述性分析。

2 結果

63 例患者中，F6.5 硬鏡找到輸尿管上段結石的成功率為100%（63/63），均能順利發現結石。57例患者能夠成功一期置入F12/14 輸尿管鞘，一期置鞘成功率為90.5%。6 例（9.5%）患者無法一期置鞘，改為直接使用F6.5 硬鏡聯合結石封堵器處理輸尿管上段結石，其中5例碎石成功，1例結石上移至腎臟內，改為留置雙J 管后二期行軟鏡處理結石，二期碎石順利。63 例患者中共有8 例（12.7%）術中結石上移至腎臟內，7 例（11.1%）更換輸尿管軟鏡進入腎臟內處理結石，均碎石成功，1 例如前述。合計79.3%（50/63）的患者單純通過F6.5 硬鏡聯合F12/14 輸尿管鞘成功處理結石；7.9%（5/63）的患者通過F6.5 硬鏡聯合封堵器處理了結石；一期手術總成功率為98.4%（62/63)。手術時間34～106 min，平均（54.2±15.7）min。患者術后住院時間2～5 d，平均（2.4±0.7）d。術后4 周后復查泌尿系平片，凈石率為93.6%（59/63）。手術均未出現術后大出血、輸尿管穿孔、感染性休克等情況，共有發熱2 例（3.2%），均為術后發熱，生命體征平穩，給予加強抗生素治療后恢復正常。

3 討論

泌尿系結石是泌尿外科的常見疾病之一，發病率差異較大，國內發病率為6.5%，且泌尿系結石復發率較高，約50%[1-2]。目前對于體外沖擊波碎石失敗的輸尿管上段結石患者可選擇的微創手術方法較多，可通過經皮腎鏡手術、腹腔鏡切開取石手術和輸尿管鏡手術處理，但各個方法均有其優缺點，經皮腎鏡手術較為適合腎臟重度積水及輸尿管結石＞20 mm 的患者[3]。而腹腔鏡手術的手術時間及住院時間明顯長于輸尿管鏡手術[4]。輸尿管鏡手術為經自然通道，創傷小、恢復快、疼痛程度輕。對于輸尿管中下段結石，通常選擇輸尿管硬鏡手術即可，但對于輸尿管上段結石，使用輸尿管硬鏡手術風險極大。目前臨床常用的輸尿管硬鏡，其鏡體為9.8 Fr左右，較粗，易發生抱鏡情況，尤其是在處理輸尿管上段結石時，易導致輸尿管損傷，甚至輸尿管撕脫。

Taie 等[5-6]研究顯示，輸尿管鏡手術患者并發癥發生率約8%。國內研究顯示，輸尿管鏡手術中輸尿管撕脫發生率為0.15%～0.2%[6-8]。而輸尿管撕脫為輸尿管鏡手術最為嚴重的并發癥之一，需開放手術處理，當遠端輸尿管撕脫時尚可使用膀胱瓣連接輸尿管，而當全程輸尿管撕脫時，則需行自體腎移植術甚至腸代輸尿管手術[9-10]。目前臨床中出現的輸尿管撕脫傷通常發生在F9.8 的常規輸尿管硬鏡手術時，且大部分在處理輸尿管上段結石時發生。因此，對于輸尿管上段結石手術，使用輸尿管軟鏡手術更為安全。但由于輸尿管軟鏡較纖細，較易損壞，Afane等[11]研究顯示，軟鏡平均使用約6～15 次、累計3～13 h 的手術時間就需維修1次。Monga等[12]研究則顯示軟鏡平均使用3～14次就需維修1 次。楊后猛等[13]研究也顯示軟鏡平均使用10～20 次就需維修1次。隨著主刀醫生技術水平的提升，軟鏡可維持的手術例數會增加，但通常仍無法避免定期維修的情況。且軟鏡損壞的原因很多，不僅是術中損壞，術后維護不當也會導致軟鏡損壞。Sooriakumaran 等[14]研究顯示，僅有28%的軟鏡損壞是由于外科醫生操作不當所致，而高達72%的損壞原因是軟鏡的保管不當所致，如清洗、消毒等步驟，且軟鏡的維修費用較高，平均為1萬美元左右。國內研究[13]也顯示纖維軟鏡的單次維修費用為4萬～5萬元人民幣，而電子軟鏡則高達7萬～8萬元[13]。本科室奧林巴斯電子軟鏡URF-V近期維修1次，維修費用高達9萬元。

由于傳統的輸尿管軟鏡易損壞、維修費用高，維修時間長，嚴重限制了軟鏡在臨床中的應用，因此，一次性組合式輸尿管軟鏡應運而生，如鉑立的組合式輸尿管軟鏡[15]。但其仍存在一定缺陷，有研究對比了鉑立組合式輸尿管軟鏡與一體式電子輸尿管軟鏡，發現組合式輸尿管軟鏡相比一體式軟鏡，其手術時間長，住院費用貴，操作性更差[16]。F6.5 硬鏡即超細輸尿管鏡，其使用范圍廣，可用于兒童的輸尿管鏡檢及碎石，也可用于成人的精囊鏡檢查，一鏡多用[17]。硬鏡的特性決定其不易損壞。目前國內最常用F6.5 硬鏡是德國WOLF 的 F4.5/6.5 硬鏡，其前端為 4.5Fr，鏡身為 6.5Fr，器械通道為3.3Fr。臨床常中最為常用的奧林巴斯電子軟鏡URF-V，其鏡身為8.5Fr，器械通道3.6Fr，鏡身明顯粗于F6.5硬鏡。因此，F6.5 硬鏡也能輕松置入F12/14 的輸尿管鞘中進行碎石手術，且其器械通道直，可置入550μm 的鈥激光光纖，與軟鏡所使用的275μm光纖比較，可承載功率更大，碎石效率更高，無論是碎塊化還是粉末結石均明顯快于輸尿管軟鏡，操作難度也小于軟鏡。

但由于F6.5硬鏡的器械通道僅有3.3 Fr，與軟鏡類似。無法使用輸尿管鉗取石，僅能使用套石籃。套石時需反復進出輸尿管，既不方便，也不安全。因此，本科將F6.5 硬鏡與輸尿管鞘聯合使用，效果顯著，既能方便取石，也能充分引流，降低腎盂壓力，視野清晰。本研究結果顯示，通過F6.5硬鏡找到輸尿管結石的成功率是100%（63/63），能單純通過F6.5 硬鏡聯合輸尿管鞘完成碎石手術的成功率是79.3%（50/63），更具優越性。

雖然F6.5硬鏡聯合輸尿管鞘能安全方便的處理輸尿管上段結石，但手術時結石易上移，因此，均需加用阻石網籃，但結石仍可能上移。而一旦結石上移至腎內，只能通過輸尿管軟鏡處理，本研究中共有12.7%（8/63）的患者結石上移至腎內，其中7 例（11.1%）通過更換軟鏡將結石擊碎，1 例由于無法置鞘，改為二期軟鏡手術。因此，F6.5硬鏡聯合輸尿管鞘處理輸尿管上段結石時，需有軟鏡的配備，并不能完全取代軟鏡。其優勢是能在通常情況下代替軟鏡來處理輸尿管上段結石，減少軟鏡的使用次數與時間，延長軟鏡的使用壽命，同時能縮短手術時間（550μm 的光纖碎石效率較高），操作也易于軟鏡。且由于輸尿管鞘的置入，術中即使更換軟鏡也較為方便。同樣，對于輸尿管軟鏡手術，F6.5硬鏡也是較好地補充。由于輸尿管軟鏡術中需置入輸尿管鞘，但不是所有的患者均能一期置鞘成功，薛蔚等[18]研究顯示，一期置鞘的成功率為91.7%（310/338）。楊登科等[19]研究顯示一期置鞘成功率為89.2%（132/148）。本研究中一期置鞘成功率為90.5%（57/63）。而通過術前預留置雙J 管1 周，可明顯提高置鞘的成功率[20]。但在軟鏡術前是否常規留置雙J 管預擴張仍存在爭議。雖然留置雙J管后能夠提高置鞘成功率，但患者需多經受一次手術，即增加手術費用，也增加患者痛苦。目前，無論是 2016 年 AUA 指南，還是 2018 年 EAU 指南均不推薦常規術前置入雙J 管。而一旦軟鏡手術中遇到一期置鞘失敗時，就只能停止手術，留置雙J 管后二期手術。此時F6.5 硬鏡就顯示出其優勢，對于無法一期置鞘的輸尿管上段結石手術，可直接使用F6.5硬鏡聯合封堵器來處理結石，避免了二期手術。本研究中，有6 例（9.5%）患者置鞘失敗，后直接使用F6.5硬鏡聯合封堵器處理結石，5例成功處理結石。且F6.5硬鏡較纖細，可以順利通過各種類型的輸尿管，即使存在輸尿管狹窄也能通過，阻力極小，安全性高，彌補軟鏡的不足。

綜上所述，F6.5 硬鏡聯合輸尿管鞘處理女性輸尿管上段結石，是輸尿管軟鏡手術的補充，能在大部分情況下取代軟鏡，以減少軟鏡的損耗，并更快的處理結石。而對于軟鏡術中無法置鞘的輸尿管上段結石患者，也可直接使用F6.5硬鏡聯合封堵器處理結石，降低二期手術率。F6.5 硬鏡的使用提高了治療效果，降低了手術難度，減少了設備損耗，值得在臨床推廣應用。