擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)在胰腺十二指腸切除術(shù)中的價(jià)值

聶勝峰，楊鍇，張敏，丁潔，曾志峰

（1.江西省新余市人民醫(yī)院肝膽外科，江西 新余 338000；2.江西省新余市人民醫(yī)院手術(shù)室，江西 新余 338000；3.江西省新余市人民醫(yī)院檢驗(yàn)中心，江西 新余 338000）

胰頭癌（pancreatic head cancer）是一種惡性程度高、預(yù)后極差的惡性腫瘤，5 年生存率低于5%[1]。由于胰頭癌解剖位置特殊及毗鄰重要血管器官，手術(shù)操作復(fù)雜，根治率低，術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胰頭癌預(yù)后不良的重要因素，手術(shù)切除是唯一可能治愈的機(jī)會(huì)[2]。Fort等報(bào)道首例胰腺部分切除聯(lián)合擴(kuò)大淋巴結(jié)術(shù)以來，認(rèn)為這一術(shù)式可以延長患者的生存期。但胰頭癌擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃與傳統(tǒng)Whipple 術(shù)比較，能否減少術(shù)后并發(fā)癥、降低死亡率及提升生存率等方面尚存在爭議[3-4]。本研究通過回顧性分析2010年1月至2018年12月因胰頭癌在本院行胰腺十二指腸切除術(shù)的55 例患者的臨床資料，旨在探討兩種術(shù)式對(duì)患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010 年1 月至2018 年12 月因胰頭癌在本院行胰腺十二指腸切除術(shù)的患者55例。臨床表現(xiàn)為黃疸、乏力、食欲不佳、皮膚黃染、糞色變淡或呈陶土色。術(shù)前影像學(xué)檢查示肝內(nèi)外膽管均有擴(kuò)張，血膽紅素水平（118.33±43.19)mmol/L，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱及其他膽系感染表現(xiàn)；排除黏液性囊腺癌、乳頭狀導(dǎo)管內(nèi)囊腺癌、血管浸潤及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移患者，術(shù)前均未行輔助放化療。術(shù)前臨床資料均完整。根據(jù)術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍分為擴(kuò)大組（n=33）和標(biāo)準(zhǔn)組（n=22）。擴(kuò)大組男12 例，女21 例；年齡46～81 歲，平均（69.12±8.11）歲。標(biāo)準(zhǔn)組男15例，女7例；年齡52～79歲，平均（65.59±7.72）歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者及家屬知情同意。

1.2 方法 標(biāo)準(zhǔn)組行胰腺十二指腸切除手術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃。切除的膽管及胰體行術(shù)中冰凍切緣均為陰性，切除的淋巴結(jié)包括（13a、13b、17a、17b、12b1、12b2、12c、8a、14a、14b）。擴(kuò)大組行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，清掃范圍：上界在腹腔干，下界至腸系膜下動(dòng)脈起始部，右側(cè)包括右腎門腹膜及軟組織，清掃的淋巴結(jié)除了胰腺十二指腸清掃的胰十二指腸上、下，幽門，膽管，胰頭上、下，胰體淋巴結(jié)外，還包括肝十二指腸淋巴結(jié)（第12組），腸系膜上動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（切除腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)軟組織，包括腸系膜上動(dòng)脈及結(jié)腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)）及腹主動(dòng)脈及下腔靜脈旁淋巴結(jié)。各組淋巴結(jié)做好標(biāo)記并送病理科送檢。術(shù)后對(duì)患者不定期隨防。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（胰漏、膽漏、術(shù)后出血、腹腔膿腫、胃延遲排空）、術(shù)后生存時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 擴(kuò)大組術(shù)中出血量為（620.35±85.26）mL，多于標(biāo)準(zhǔn)組的（535.56±63.45）mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；擴(kuò)大組術(shù)后平均住院時(shí)間（20.36±4.23）d，長于標(biāo)準(zhǔn)組的（18.36±3.63d），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。擴(kuò)大組手術(shù)時(shí)間為（445.18±23.25）min，長于標(biāo)準(zhǔn)組的（334.27±24.21）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.01，P＜0.01)。擴(kuò)大組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)為（23.06±3.77）個(gè)，多于標(biāo)準(zhǔn)組的（13.95±2.25）個(gè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.15，P＜0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 擴(kuò)大組胰漏5例（其中A級(jí)漏4例，C級(jí)胰漏1例患者于術(shù)后12 d因肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血，急診手術(shù)治療后于次日死亡），膽漏2 例，術(shù)后腹腔出血1 例，術(shù)后排空障礙5 例，腹腔感染5 例，并發(fā)癥發(fā)生率為54.5%（18/33）。標(biāo)準(zhǔn)組胰漏4例，術(shù)后排空障礙6例，腹腔感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為54.5%（12/22）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者術(shù)后生存情況比較 擴(kuò)大組1、3、5年生存率分別為90.9%（30/33）、30.3%（10/33）、12.1%（4/33），標(biāo)準(zhǔn)組1、2、3 年生存率分別為95.5%（21/22）、36.4%（8/22）、9.09%（2/22），兩組1、3、5年生存率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

胰頭癌惡性程度高，極易發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，病死率高。因其早期即可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除率低，僅10%～20%的患者在明確診斷時(shí)能得到根治性治療，且多數(shù)在手術(shù)后1年左右復(fù)發(fā)，術(shù)后平均生存期為14.3個(gè)月，未行手術(shù)治療的患者中位生存期為6 個(gè)月[5]。目前認(rèn)為，手術(shù)切除治療是唯一可能治愈的手段，即使如此，大部分患者術(shù)后仍出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。研究發(fā)現(xiàn)，腹膜后淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移是胰頭癌早期復(fù)發(fā)及其預(yù)后不良的主要原因[6]。因而擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)被認(rèn)為是治愈胰頭癌的希望。

擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，并發(fā)癥多，對(duì)胰頭癌是否行擴(kuò)大淋巴結(jié)手術(shù)，目前較多學(xué)者持不同意見。Michalski 等[7]研究顯示，伴有淋巴結(jié)陽性的胰頭癌行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃能提高患者的生存期。然而，Zhang 等[8]研究發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能延長患者的生存時(shí)間。Lorenzo等[9]發(fā)現(xiàn)有N1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行擴(kuò)大淋巴結(jié)切除與標(biāo)準(zhǔn)解剖相關(guān)的累積生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Igor 等[10]研究認(rèn)為淋巴結(jié)陽性的患者行擴(kuò)大淋巴結(jié)手術(shù)治療在生存方面無明顯變化。本研究結(jié)果顯示，擴(kuò)大組術(shù)中出血量為（620.35±85.26）mL，多于標(biāo)準(zhǔn)組的（535.56±63.45）mL，擴(kuò)大組術(shù)后平均住院時(shí)間（20.36±4.23）d，與標(biāo)準(zhǔn)組（18.36±3.63）d 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但擴(kuò)大組手術(shù)時(shí)間為（445.18±23.25）min，長于標(biāo)準(zhǔn)組的（334.27±24.21）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.01，P＜0.01)。擴(kuò)大組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)為（23.06±3.77）個(gè)，多于標(biāo)準(zhǔn)組的（13.95±2.25）個(gè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.15，P＜0.05)，與手術(shù)清除范圍擴(kuò)大有關(guān)。擴(kuò)大淋巴結(jié)組死亡率、并發(fā)癥、住院時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但手術(shù)時(shí)間延長，長期生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Sergio 等[11]研究結(jié)論一致。Hafeez等[12]研究顯示，胰頭癌術(shù)后病理淋巴結(jié)陰性的5年生存率為15.4%，淋巴結(jié)陽性的5 年生存率為0%。淋巴結(jié)陰性的中位生存期35.4個(gè)月，淋巴結(jié)陽性的為19.2個(gè)月，提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)重要的預(yù)后因素，有助疾病預(yù)后的評(píng)估。因而Sabater L[13]建議行胰頭癌手術(shù)需切取至少15個(gè)淋巴結(jié)，或者至少其中10個(gè)陰性。Ignjatovic等[14]對(duì)手術(shù)標(biāo)本行病理檢測，平均42.4 個(gè)淋巴結(jié)（2～105 個(gè)），并建議取至少30 個(gè)淋巴結(jié)，以保證手術(shù)要求，但這對(duì)標(biāo)準(zhǔn)胰頭癌切除手術(shù)是有難度的。本研究結(jié)果顯示，擴(kuò)大組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)多于標(biāo)準(zhǔn)組。但擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能提高患者的生存期。Dasari 等[15]建議標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)切除術(shù)應(yīng)清掃以下淋巴結(jié)：6、8a、8p、12a、12b、12c、13a、13b、14a、14b、14c、14d、16b1、17a 和17b，同時(shí)，Zhou等[16]對(duì)16b1淋巴結(jié)直徑大于1 cm，或行冰凍切片，如為陽性，應(yīng)慎重手術(shù)治療。

綜上所述，胰頭癌行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)并不增加手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，可以安全實(shí)施，并可以最大限度的切除淋巴結(jié)，清除可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，對(duì)腫瘤分期預(yù)后有所幫助。但與標(biāo)準(zhǔn)組比較，由于不能明顯提高患者的生存率，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)特別是主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性的患者，應(yīng)慎重手術(shù)治療，Whipple手術(shù)仍應(yīng)作為胰頭癌手術(shù)的首選。為提高胰頭癌患者生存質(zhì)量及生存期，有必要結(jié)合新輔助化療及放化療等方面進(jìn)一步研究。