同期雙側胸腔鏡手術在肺癌外科治療中的應用價值

遲英民，楊景瓏，矯財宇

（瓦房店市中心醫院胸外科，遼寧 大連 116300）

肺癌為臨床常見惡性腫瘤，據《中國惡性腫瘤流行情況分析報告》顯示，我國每年約有40 萬人被確診為肺癌，其發病率位居我國惡性腫瘤發病首位，已成為威脅人們生存質量的嚴重公共健康問題[1]。外科手術作為腫瘤疾病治療體系的重要組成部分，近年來，隨著微創醫療技術發展進程的不斷推進，胸腔鏡手術成為自體外循環問世以來胸外科領域的又一重大技術革命，且在長期的臨床實踐中憑借其創傷小、并發癥少、恢復快等優點成為治療肺癌外科治療的一線方案。臨床上，針對單發性肺癌患者，多通過一次胸腔鏡手術既能完成腫瘤切除；而針對同時性多原發肺癌患者，胸腔鏡傳統治療方法通常分2次甚至多次手術切除腫瘤，且手術時間隔數月不等，因此手術創傷大，也不利于患者的恢復[2]。基于此，隨著胸腔鏡外科醫療技術的不斷完善，單孔胸腔鏡技術下同期雙側手術應運而生，旨在進一步減少手術創傷，加快患者康復進程，增強手術效果。本研究選取本院收治的80 例雙原發肺癌（DPLC）患者為研究對象，探討同期雙側胸腔鏡手術在肺癌外科治療中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016 年1 月至2018 年12 月收治的80 例DPLC 患者為研究對象，根據患者治療方式的不同分為同期雙側胸腔鏡手術組（n=22）和分期胸腔鏡手術組（n=58）。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。納入標準：①均經病理學檢查確診；②符合胸腔鏡手術適應證者；③入院前未開展放化療及靶向治療者；④自愿簽署知情同意書者。排除標準：①不能配合完成臨床相關檢查者；②生存期預計＜3個月者。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of general information distribution between the two groups

1.2 方法 同期雙側胸腔鏡手術組患者行同期手術治療。首先，予以患者雙腔氣管內插管下行全麻，取左側臥位。于患者第5 肋和第6 肋間做一長18～25 cm 的胸腔鏡切口為觀察孔，于患者右側腋前線第5 肋間做一長3～5 cm 的手術切口為操作孔。采用胸腔鏡行胸腔探查，密切觀察腫瘤位置、數量、大小、對周圍組織侵襲及粘連情況。根據胸腔鏡探查結果，結合患者臨床實際，行右側肺葉切除+右側肺門淋巴結清掃。然后，患者轉右側臥位，于左側腋前線第5 肋間做一長3～5 cm 的手術切口，腹腔鏡探查操作同上，行左側肺葉切除+左側肺門淋巴結清掃。最后，關閉手術切口，常規術后處理[3]。

分期胸腔鏡手術組58例患者行分期手術治療。即一期手術中，行一側胸腔鏡手術治療；根據患者實際康復效果及再次手術所需生理條件，約3～5個月后行二期手術治療，行對側胸腔鏡手術治療。胸腔鏡手術治療方案同上組。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術效果 比較兩組手術時間、術中出血量、術后胸腔引流管留置時間、住院時間。其中，分期組患者上述各指標取值為兩期手術記錄值之和。

1.3.2 創傷后應激刺激因子 于同期雙側胸腔鏡手術組患者術前1 d、術后1 d及術后3 d，于分期胸腔鏡手術組患者二期手術術前1 d、術后1 d及術后3 d，采集空腹軸靜脈血4 mL，離心分離血清后分別檢測創傷后應激刺激因子：包括白細胞介素-6（IL-6）和α1-抗胰蛋白酶（α1-AT），IL-6 檢測方法采用酶聯免疫吸附實驗法（ELISA），α1-AT檢測方法采用免疫透射比濁法[4]。

1.3.3 術后并發癥發生率 比較兩組患者術后切口感染、支氣管胸膜瘺、肺部感染、低氧血癥等并發癥的發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果比較 同期雙側胸腔鏡手術組手術時間、術后胸腔引流管留置時間及住院時間均短于分期胸腔鏡手術組，術中出血量少于分期胸腔鏡手術組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術效果比較（±s）Table 2 Comparison of surgical effects between the two groups(±s)

表2 兩組手術效果比較（±s）Table 2 Comparison of surgical effects between the two groups(±s)

組別同期雙側胸腔鏡手術組分期胸腔鏡手術組例數22 58手術時間（min）165.86±24.19 233.64±36.56術中出血量（mL）70.15±14.33 172.15±40.02術后胸腔引流管留置時間（d）4.56±1.06 9.21±1.32住院時間（d）6.34±1.04 13.29±3.05

2.2 兩組創傷后應激刺激因子比較 術前，兩組血清IL-6、α1-AT 水平比較差異均無統計學意義；術后第1 天、第3天，同期雙側胸腔鏡手術組血清IL-6、α1-AT水平均低于分期胸腔鏡手術組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術治療前后血清IL-6、α1-AT指標比較（±s）Table 3 Comparison of serum IL-6 and α1-AT index values before and after surgery between the two groups(±s)

表3 兩組手術治療前后血清IL-6、α1-AT指標比較（±s）Table 3 Comparison of serum IL-6 and α1-AT index values before and after surgery between the two groups(±s)

組別同期雙側胸腔鏡手術組分期胸腔鏡手術組同期雙側胸腔鏡手術組分期胸腔鏡手術組同期雙側胸腔鏡手術組分期胸腔鏡手術組例數22 58 22 58 22 58時間術前術前術后第1天術后第1天術后第3天術后第3天IL-6（ng/L）95.34±12.71 96.03±11.78 142.15±21.64 192.14±25.74 124.15±20.76 155.42±28.65 α1-AT（g/L）2.06±0.31 2.11±0.34 3.34±0.65 5.12±0.85 2.97±0.51 4.01±0.92

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 同期雙側胸腔鏡手術組術后并發癥總發生率為9.90%，低于分期胸腔鏡手術組的18.97%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups

3 討論

近年來，隨著肺癌發病率的升高，DPLC在臨床上亦日趨多見。而隨著腫瘤外科醫療技術的快速發展，臨床醫學工作者也致力于探討最佳的手術方案以增強手術效果，改善患者生存預后。在長期的臨床實踐中，因DPLC病理復雜、病灶較大、肺門淋巴結粘連、肺不張等原因，導致較難根治切除病灶，加之影像學特征缺乏典型性、手術難度大等因素的影響，臨床上多采取分期胸腔鏡手術治療，即先行一側腫瘤手術切除，待患者康復后再行另一側腫瘤手術切除[5]。在該方案下，雖能取得良好的腫瘤切除效果，且滿足患者的手術耐受性需求，但兩次手術治療顯著增加患者的創傷應激刺激，同時也增加患者術后并發癥的發生風險，整體效果不佳[6]。同期雙側胸腔鏡手術是在胸腔鏡外科醫療技術不斷完善背景下應運而生的新型手術方案，即采用一期手術方案將DPLC患者雙側腫瘤一次性切除。

本研究結果顯示，同期雙側胸腔鏡手術組手術時間、術后胸腔引流管留置時間及住院時間均短于分期胸腔鏡手術組，術中出血量少于分期胸腔鏡手術組（P＜0.05）。即與分期手術比較，同期手術能有效縮短手術時間、術后胸腔引流管留置時間及住院時間，加快康復進程；且減少術中出血量及手術創傷。本研究同期手術開展過程中，胸外科團隊醫師首先對患者的病情進行全面客觀的分析，并對其進行常規檢查和心肺功能評估，然后根據全面病歷分析和輔助檢查的結果綜合判斷，在確定患者具備同期手術治療指征的前提下，行雙側肺局限性切除手術，胸腔鏡下術野顯露清晰，手術順利，加之胸腔鏡手術本身具有微創、手術時間短、術后恢復等優勢，因此能有效避免分期手術造成的創傷，加速患者康復[7-8]。

同期手術能有效減少手術創傷應激刺激。IL-6屬于多效細胞因子，既參與機體免疫應答，同時也參與機體創傷應激反應；α1-AT 作為一種糖蛋白，當機體受炎癥刺激及創傷應激刺激時可刺激α1-AT 的釋放，導致血清該酶的水平升高。本研究結果顯示，術后第1天、第3天，同期雙側胸腔鏡手術組血清IL-6、α1-AT水平均低于分期胸腔鏡手術組（P＜0.05）。即同期手術能有效減少手術創傷應激刺激。分期手術過程中由于前次手術創傷，通常需間隔6～8 周再行二期手術，這對患者不僅是一種精神消耗，同時也增加手術創傷。而同期手術可通過一次手術切除全部病灶，可減少再次手術創傷的應激[9-10]。

同期手術能有效降低術后并發癥的發生率。本研究結果顯示，同期雙側胸腔鏡手術組術后并發癥總發生率為9.90%，低于分期胸腔鏡手術組的18.97%，差異有統計學意義（P＜0.05），提示同期手術能有效減少手術創傷，降低創傷應激刺激，這對降低患者術后并發癥發生率具有重要的作用[11]。

綜上所述，予以DPLC 患者同期雙側胸腔鏡手術治療能有效減少手術創傷，降低術后創傷應激刺激及手術并發癥的發生率，進而增強手術效果。