腹腔鏡闌尾切除術闌尾殘端不同處理方法效果比較

荊克杰，劉日花，甘雪思，阮廣源，趙新亮

（1.廣州中醫藥大學順德醫院附屬勒流醫院外一科，廣東 佛山 528300；2.西安兵器工業五二一醫院普通外科，陜西 西安 710065）

急性闌尾炎是臨床上較常見的急腹癥之一，手術治療是主要治療方式[1]。隨著20世紀80年代初期德國醫師將腹腔鏡應用于闌尾切除術中，微創治療理念逐漸推廣，腹腔鏡闌尾炎切除術也隨之廣泛應用，成為闌尾炎首選治療方法[2]。微創手術對患者造成的創傷較小、切口隱匿，有利于恢復，并發癥風險低。在外科手術過程中，對闌尾殘端處理是手術治療的關鍵，有相關研究顯示[3]，闌尾切術后有一定繼發闌尾殘端瘺的風險（1.0%～3.8%）。目前，臨床應用較廣泛的為雙重絲線結扎和結扎+荷包縫合包埋。本研究對兩種外科手術結扎術的臨床應用效果進行分析，旨在為患者提供安全、有效的防治闌尾殘端瘺的治療方式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月在本院行腹腔鏡闌尾切除術的患者78 例作為研究對象，依據闌尾殘端處理方式的不同分為雙重絲線結扎組（A組）與結扎+荷包縫合包埋組（B 組），各 39 例。A 組男 22 例，女 17 例；年齡 18～68歲，平均（40.28±3.28）歲；急性化膿性闌尾炎15例，急性單純性闌尾炎17 例，急性壞疽性闌尾炎7 例。B 組男21 例，女18例；年齡18～68歲，平均（39.84±3.16）歲；急性化膿性闌尾炎14例，急性單純性闌尾炎18例，急性壞疽性闌尾炎7例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。納入標準：①患者符合急性闌尾炎的臨床診斷標準[4]；②急性闌尾炎發病≤72 h，臨床癥狀、特征顯著。排除標準：①既往有腹腔重大手術史；②合并其他臟器重大障礙；③伴有精神疾病、認知障礙，不能配合實驗。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情書，本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 手術方式：給予所有患者術前和術中常規靜脈滴注抗生素控制感染，完善術前檢查。患者接受氣管插管全麻，采取常規3 孔術式，于患者臍緣上切開1 cm，通過10 mm trocar 穿刺，注入CO2建立氣腹并置入腹腔鏡（壓力12～14 mmHg）；于右腹股溝韌帶中點上方、左下腹分別切開5 mm，trocar 穿刺，建立有效的操作通道，觀察闌尾及周圍組織，順腸帶找到闌尾，展開闌尾系膜結扎后，超聲刀離斷系膜至闌尾根部。

A組：進入腹腔找到闌尾后，在距盲腸0.5～1 cm處將闌尾輕輕夾起，以絲線結扎，距結扎處5 mm剪斷闌尾，超聲刀燒灼后用滅菌0.9%氯化鈉溶液、酒精和石碳酸擦拭，逐層關閉切口。

B組：使用4號細線對闌尾根部結扎，再使用可吸收線在闌尾根部1.0～1.5 cm 左右盲腸壁上行漿肌層荷包縫合，于結扎線遠端超聲刀切斷闌尾0.5 cm，最后使用強生可吸收線荷包包埋闌尾殘端。

1.3 觀察指標 詳細記錄患者手術時間、術中出血量、住院時間、手術費用、胃腸道功能恢復時間及并發癥狀況。并發癥包含切口感染、腹腔感染、腸梗阻、闌尾殘端瘺等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及恢復情況比較 兩組術中出血量、住院時間及胃腸道功能恢復時間比較差異無統計學意義，A組手術時間短于B 組，手術費用低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術及恢復情況比較（±s）Table 1 Comparison of operation status and recovery status between the two groups(±s)

表1 兩組手術及恢復情況比較（±s）Table 1 Comparison of operation status and recovery status between the two groups(±s)

組別A組B組t值P值例數39 39手術時間（min）46.83±5.74 63.27±8.28 10.190 0.000術中出血量（mL）33.16±4.37 33.72±4.83 0.537 0.593住院時間（d）3.52±1.17 3.21±0.94 1.290 0.201手術費用（元）4 672±183 4 883±192 4.968 0.000胃腸道功能恢復時間（h）24.73±2.83 25.18±2.73 0.715 0.477

2.2 兩組并發癥發生率比較 B組并發癥發生率低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較Table 2 Comparison of complications in the two groups

3 討論

急性闌尾炎是臨床上最常見的急腹癥，保守治療僅可緩解患者的疼痛程度，但極易反復發作、遷延不愈，治療效果難以達到預期，最終還需開展手術治療，徹底切除闌尾[5]。目前，腹腔鏡在臨床中應用廣泛，對闌尾炎的診治具有積極意義，特別是在急腹癥中的鑒別。闌尾根部的處理是闌尾切除術的關鍵，常見的處理方式包括[6-7]：結扎加荷包殘端包埋、圈套器套扎、絲線結扎、結扎加絲線縫扎、Hem-Lock夾閉、切割閉合器閉合離斷等。

本研究結果顯示，兩組術中出血量、住院時間及胃腸道功能恢復時間比較差異無統計學意義，A 組手術時間短于B組，手術費用低于B組，且并發癥發生風險更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。雙重絲線結扎與荷包縫合包埋相比，操作更簡便，適用于初學者。此外，絲線結扎法克服了手術費用昂貴的問題；同時，能安全可靠地處理闌尾根部和闌尾系膜，達到開腹闌尾切除術相同或更佳的治療效果。但在臨床應用中，雙重絲線結扎也有一定局限性，對于闌尾炎癥嚴重者，其闌尾根部和闌尾系膜水腫明顯，此時絲線結扎要細心、謹慎。對于闌尾根部水腫嚴重者，絲線結扎時要掌握好絲線打結松緊度，過松則絲線易脫落，過緊則切割組織，術后均易發生腸漏；闌尾系膜水腫嚴重者宜分束結扎，否則術后易發生闌尾動脈出血。結扎+荷包縫合包埋對手術操作醫師的需求相對較高，這也是造成手術時間延長的主要因素。荷包與根部距離需合理，過遠會造成殘腔相對較大，會增加術后并發癥發生風險；過近則會造成包埋困難；針對炎性反應較大、闌尾根部穿孔、壞疽的患者，可首先采取8 字縫合后在進行包埋[8]，但伴有盲腸壁水腫嚴重者不可采取包埋，從而防止腸壁撕裂。宋劍峰等[9]研究發現，腹腔鏡闌尾切除術后不同殘端處理方式均安全可靠，荷包包埋法術后并發癥發生率低，但手術時間略長；雙重絲線結扎法操作簡便且手術時間短，是較理想的闌尾殘端處理方式。

綜上所述，對于行腹腔鏡闌尾切除術的患者，對闌尾殘端處理是手術治療的關鍵，雙重絲線結扎和荷包縫合包埋在臨床應用中均具有一定的治療效果，相對于雙重絲線結扎治療效果較佳，手術時間顯著縮短，術后并發癥發生風險更低，但在臨床實踐中，需結合操作者對手術流程的熟練程度以及患者的經濟狀況合理的選擇手術方式。