不同手術入路對全髖關節置換術的療效分析

趙瑞，袁德利，孫德俊

（1.營口市中醫院骨科，遼寧 沈陽 115000；2.中國人民解放軍北部戰區總醫院婦產科，遼寧 沈陽 110000）

人工全髖關節置換術可用于治療多種髖部疾病[1]，涉及多種手術入路，外側手術入路有視野清晰、方便準確安放假體等優點[2]，但切口長，局部損傷和術中出血嚴重，術后假體易脫位等[3]，因此，臨床中開始逐漸采用微創髖關節置換術，因其具有對組織損傷小且出血少，可保留關節囊，增加患者關節穩定度的優點[4]，但其因手術操作較復雜，手術視野受限、術中安放假體難度大，存在增加股骨骨折、假體位置不良等缺點[5]。前外側微創入路是微創手術的一種常見入路，但目前國內對該手術入路的相關報道較少[6]，因此。本研究旨在探討分析前外側微創入路與后外側常規入路對全髖關節置換術的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年12月本院收治的108例行全髖關節置換術的患者。其中男62例，女46例；年齡 62～78 歲，平均（67.9±6.2）歲；平均體重指數（BMI）（24.9±3.1）kg/m2，骨折類型：股骨頭缺血壞死者62例，股骨頸骨折GardenⅢ、Ⅳ型24例，骨關節炎22例。納入標準：所有患者均為初次全髖關節置換；BMI 均＜30 kg/m2。排除標準：既往已存在髖關節外傷疾病者；存在糖尿病、認知功能障礙者；下肢靜脈瓣功能不全者；血友病者；已行髖關節置換術再次返修者；存在其他嚴重內科疾病對手術不能耐受者；存在髖關節置換禁忌證者。根據入院先后順序，分為觀察組與對照組，2015 年1 月至2016 年6 月入院的患者作為對照組（n=54）；2016 年 7 月至 2017 年 12 月納入院的患者作入為觀察組（n=54）。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法 兩組全髖關節生物假體及相關器械均購自Zimmer公司，患者均采用腰硬聯合麻醉，手術均于同一組醫師完成。

對照組采用后外側常規入路，患者取側臥位，在大轉子后的1/3處，在患肢側下肢做一縱軸切口，之后逐層顯露，將部分外旋肌群切斷后，將髖關節囊顯露出來，之后行磋磨髖關臼及股骨側手術。

觀察組采用前外側微創入路，患者取側臥位，固定后將骨盆進行固定，使患側在上，讓術者站立于患者的前方，從股骨大轉子前緣向髂前上棘后方做9 cm切口，切開皮膚、深筋膜，觸摸到臀中肌前緣后行鈍性分離，之后沿闊筋膜張肌間隙、臀中肌進入，待前方顯露關節囊后，外旋外展下肢，將2個Hofmann 拉鉤分別置入股骨頸上方、下方，以關節囊內側為基地，做一U 形切口，之后將關節囊打開，置入Hofmann 拉鉤，在股骨頭下截骨，患肢行外旋，對殘余的股骨頸行低位截骨，骨塊取出、手術床移除后使下肢處于內收、屈曲、外旋體位，小腿與地面垂直放于無菌袋。

兩組術后均靜脈滴注阿洛西林鈉，每天2次，持續2～3 d，術后穿丁字鞋，置于外展位15°處進行固定，引流管于術后2～3 d拔出，術后24 h時患者口服利伐沙班10 mg，每天1次，進行抗凝，持續5周時間，術后第3天，對患者的患側拍攝髖關節正位X線片，行康復訓練，術后第7天可逐漸下床且用助行器輔助行走。術后隨訪1年。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術后臥床時間、手術時間、術中出血量等圍術期指標；②比較兩組術后的并發癥發生情況；③比較兩組術前、術后3 d、術后6 個月及術后1 年的Harris評分，Harris 評分可用于評價髖關節功能和髖關節置換的效果，評分越高，提示髖關節功能恢復越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 觀察組術后臥床時間短于對照組、術中出血量少于明顯低于對照組（P＜0.05）；手術時間明顯長于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的圍術期指標比較（±s）

表2 兩組患者的圍術期指標比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組例數54 54術后臥床時間（d）2.1±0.6a 3.3±0.8手術時間（min）88.5±21.5a 74.1±22.6術中出血量（mL）301.5±51.8a 361.8±55.9

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組術后并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組Harris 評分比較 術后3 d，觀察組Harris 評分明顯高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組Harris評分比較（±s，分）

表4 兩組Harris評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組例數54 54術前31.2±8.9 31.5±9.2術后3 d 83.1±21.5a 76.9±22.3術后6個月88.5±24.6 87.9±25.1術后1年90.2±29.8 90.5±31.0

3 討論

自1996 年報道微創全髖關節以來，傳統髖關節置換術的改良術后包括Hardinge入路、Gibson入路，但僅使皮膚切口縮小，對皮下組織損傷程度無明顯改善[7]。另外，雙切口入路或前外側微創入路強調從肌肉間隙進入，不破壞對外旋段肌、臀中肌，其中前外側微創入路多利用闊筋膜張肌間隙和臀中肌前緣，從髖關節前方的關節囊進行進入[8]，有文獻[9]研究發現，其對患者的手術切口較小，且對軟組織損傷較輕，使得術后功能恢復較為迅速，但其也存在假體位置不良、股骨側假體植入困難等缺點，且對肥胖患者的手術難度較大，使其應用受到一定限制，因此，本研究具體分析后外側常規入路及前外側微創入路對全髖關節置換術患者的療效，以期為全髖關節置換術患者選擇合適的手術方式提供依據。

本研究結果顯示，觀察組術后臥床時間短于對照組、術中出血量明顯少于對照組，表明前外側微創入路對全髖關節置換術患者的術后恢復較外側常規入路快，主要是由于前外側微創入路對全髖關節置換術患者的術后損傷較小，且切口小，且對患者的軟組織損傷輕，從而降低患者術后的臥床時間，減少出血量[10]；觀察組手術時間長于對照組，主要是由于前外側微創入路操作較復雜，具有一定的學習曲線，術者要熟練掌握該手術，需要一定的時間，因此本研究中前外側微創入路的手術時間較后外側常規入路長；觀察組術后并發癥發生率為1.9%，低于對照組的7.4%，觀察組的術后并發癥發生情況少于對照組，主要是由于其可保留髖關節后方的外旋短肌及關節囊，有利于減少術后假體脫位發生情況；同時，對機體損傷小，降低了切口感染的發生風險情況，但兩組比較無差異無統計學意義，可能與本研究病例較少有關。觀察組術后3 d的Harris評分明顯高于對照組，表明前外側微創入路對髖關節置換術患者的術后短期髖關節恢復程度優于后外側常規入路，可能與其切口小，對機體軟組織損傷輕，術后恢復快有關。行前外側微創入路全髖關節置換術時，易發生股骨及大轉子骨折，術中在松解軟組織及關節囊時需徹底，術中需盡量避免強行暴露股骨端[11-12]。

綜上所述，與后外側常規入路比較，前外側微創入路可提高患者縮短患者的術后恢復時間，患者短期髖關節功能恢復程度優于對照組，但其所用手術時間較長，因此，對于復雜病例，采用前外側微創入路優勢不明顯。本研究病例較少，未來有待擴大樣本量，進行下一步分析。