前臂環形跨關節與不跨關節兩種人工血管動靜脈內瘺的臨床特點

范亞生，王杰，林麗娜

（陽江市人民醫院顯微外科，廣東 陽江 529500）

目前醫療機構中血液透析患者的數量增多，透析年限也正逐年延長，再加上一些患者在血管上存在不足，人工血管動靜脈內瘺AVG的應用率顯著提升[1]。依照腎臟病預后質量倡議中有關內容，可制定血管的選擇次序為：前臂環形、上臂直型或曲線型、上臂環形。這種構建次序適用于肱動脈，但面對肘關節以下靜脈時，并不適用，而跨肘關節的前臂環形AVG也能進行人工血管的構建，可這種方式對血管通暢性的影響，以及實施難度、并發癥等問題，也是臨床上非常重視的問題[2]?；诖?，本研究以回顧性分析對比的方式研究跨關節與不跨關節兩種方式的前臂環形AVG效果，以期為上述問題的處理提供建議，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取本院在2016年3月至2019年9月接收的構建前臂環形AVG的26例患者為研究對象，分別選用跨關節（跨肘關節組，n=13）與不跨關節（非跨肘關節組，n=13）兩種方式對人工血管動靜脈內瘺進行構建。跨關節13例患者中，男8例，女5例；年齡23～68歲，平均年齡（43.52±9.63）歲。不跨關節組男7 例，女6 例；年齡25～70 歲，平均年齡（45.85±9.52）歲。兩組臨床資料比較差異無統計學意義。納入標準：慢性腎臟病（CKD）腎小球濾過率（GFR）＜15 mL/（min×1.73 m2）］，終末期腎臟病(ESRD)腎衰竭患者，須行前臂動靜脈內瘺手術患者。排除標準：①有腫瘤或其他影響患者預期壽命的疾病；②有相關藥物依賴患者，如吸毒、精神病患者；③心臟功較差，左心室射血分數＜30%的患者；④不能自行保護內瘺患者。

1.2 方法 術前評估患者一般資料、血管彩超結果以及合并癥情況等。根據患者血管的實際情況判斷患者來制定跨關節或不跨關節的治療方式：若前臂正中靜脈、頭靜脈直徑、肘部肱靜脈其中一個條件允許，患者可以接受前臂不跨關節環形AVG 治療；若上述3 個靜脈存在局限性，且肘上貴要靜脈＞3.0 mm，則選擇跨肘關節治療。無論是跨關節還是不跨關節的治療方式，均應采取臂叢神經阻滯和局部麻醉輔助的方式[3]。且手術主刀醫師始終為1名，制定手術計劃后，在彩超引導下，觀察流入道和流出道血管的具體情況，檢測前臂實際長度。不跨肘關節組患者在前臂左右側成攆，構建寬度適中的內瘺走形?？缰怅P節組患者根據血管情況，構建正“6”和反“6”型。肘部稍稍彎曲，于肘橫紋側邊位置以走行線對其完成標記，避免人工血管橫穿肘橫紋，最終匯集前臂左右端，進而構建寬度適中的內瘺走形線[4]。在進行隨訪調查的過程中，采取彩超檢查，若患者血管管徑＜1/2 四周血管管徑，且存在下述幾種現象：內瘺血流量＜500 mL/min；和治療方案中血流量存在嚴重不符的現象；透析靜脈壓增高明顯，穿刺困難極大；透析充分性減小，即患者不能通過透析治療達到并維持較好的臨床狀態，需行經皮腔內血管成形術PTA完成治療[5]。人工血管血栓患者接受經血管鞘震蕩抽吸取栓與球囊擴張治療。

1.3 觀察指標 一期通暢率：為經造影或多普勒超聲檢測無≥50%的再狹窄患者，統計后的通暢率。二期通暢率：指血管重建手術后發生閉塞經過處理又恢復通暢的患者，統計后的通暢率。此外應保證AVG通暢比率正常。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據信息的收集及處理，計量資料的表示方式是“±s”。以t檢驗、非參數檢驗的方式分別進行正態分布計量資料、非正態分布計量資料的組間對比分析，并且以單因素方差、多組秩和檢驗的方式進行多組間比較。以kaplan-meier 繪制生存曲線，以 Graphad Prism7 處理圖形 ，以 log-rank 與 Gehan-Breslow-Wilcoxon test 完成對比分析，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。本研究所運用的檢驗方法都進行雙側檢驗，若P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床情況比較 非跨肘關節組術前透析年齡明顯短于跨肘關節組，左右內瘺發生率明顯高于跨肘關節，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組糖尿病、冠心病、高血壓及圍術期并發癥發生率比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者臨床情況比較

2.2 兩組一期和二期通暢率比較 本研究的隨訪時長為12～41個月，平均時長（18.2±6.5）個月，不跨關節組1年一期通暢率為60.22%，跨肘關節前臂環形AVG 是48.73%，差異無統計學意義。不跨關節組1年二期通暢率為97.78%，跨肘關節組1年二期通暢率為100.0%，差異無統計學意義。

3 討論

前臂環形AVG能使上臂靜脈充盈，從而保證透析患者透析時充足的血流量，達到理想的透析效果，使透析治療的實施更便捷，護理工作也易開展，這對透析血管通路的構建非常重要。一般來說，前臂環形AVG 流入道是肘部肱動脈，而流出道血管包括肱靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，進而完成不跨關節前臂環形AVG的構建[6]。

若患者由于病情的原因需長期接受透析的臨床治療，或患病同側曾經接受過通路手術治療的患者，都應采取構建前臂環形AVG 治療方式[7]。本研究結果表明，跨關節組治療前透析齡顯著較長。根據患者的既往手術史，非跨關節組基本上在手術前并未接受建瘺手術，而跨關節組50%的患者是因為前臂自體動靜脈內瘺喪失原本的功能之后，才接受建瘺治療。

此外，非跨肘關節組1 年內二期、一期通暢率分別為100.00%、58.62%，高于跨肘關節組的98.18%、47.62%。表明兩種方式在通暢率上存在一定的差異。分析原因主要是因為手術理念的優化，相關材料的改善，并且由于患者自我保護觀念的強化等。

跨關節的前臂環形AVG在治療過程中要多次開展PTA干預措施，進而使得二期通暢率始終保持在較優狀態[8]。PTA是臨床上首選的通路狹窄治療措施。但是僅采取PTA 的方式，不能得到較好的一期通暢率，應反復采取其余干預手段。血液透析通路狹窄是PTA介入干預治療的重點與難點，可采取高壓球囊、藥涂球囊、切割球囊等方式改善這個問題[9]。

在開展跨肘關節前臂AVG 治療時，應注意以下幾點：建立跨關節AVG 時，皮下隧道應由肘關節左右側穿行，而不能由肘橫紋下方橫穿，這就能夠減小由于關節彎曲導致人工血管出現打折或被壓閉的概率，進而使得患者關節的正?；顒硬粫蚩珀P節AVG治療而被影響[10]。在跨肘關節AVG手術實施方案時，正“6”模式在和貴要靜脈連接時便捷性更高，可是靜脈支皮下走形還是主要借助內側來完成的，進而會影響穿刺[11]。反“6”模式在實施時應控制人工血管和貴要靜脈連接的角度，若是出現垂直連接的現象，血流非常容易對靜脈壁產生沖擊，因此導致流出道狹窄的現象[12]。

綜上所述，若靜脈流出道存在問題，應以肘上貴要靜脈為流出道，并借此完成前臂環形跨關節AVG 的構建，運用多種通路，延長患者非導管透析齡，改善預后。