后路長節段椎弓根釘內固定聯合椎間融合對胸腰椎骨折脫位患者神經功能的影響

焦杰，李浩，楊俊濤

（慶陽市人民醫院骨科，甘肅 慶陽 745000）

胸腰椎骨折脫位在臨床中較為常見，其屬于不穩定型骨折，多為前中后三柱損傷，且多傷及關節突處。該病嚴重時可導致患者椎間盤、椎弓根、關節突等部位發生斷裂，損傷馬尾神經組織，破壞脊柱穩定性，影響神經功能[1-2]。隨著醫療技術的發展，多種固定術被廣泛應用于臨床治療中，其中后路手術因具有出血少、損傷小等優勢，成為胸腰椎骨折脫位的最佳治療手段。短節段椎弓根螺釘內固定術屬于既往常用手段，其可將骨折處完好復位，但單一使用缺少前柱支撐，易增加內固定應力，出現內固定失效及斷裂、椎體高度丟失、損傷神經組織，故應用效果存在一定局限性。而采用長節段椎弓根螺釘內固定并于椎間隙內置入椎間融合器、自體及異體骨組織可增強脊柱穩定性，促進脊柱序列恢復，利于傷椎愈合，且可減少神經損傷[3]。本研究旨在探討胸腰椎骨折脫位患者采用后路椎弓根釘內固定聯合椎間融合對其神經功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2014年12月至2018年7月收治的60例胸腰椎骨折脫位患者的臨床資料，根據手術方式分為對照組（n=28）與觀察組（n=32）。對照組男15 例，女13例；年齡22～69歲，平均年齡（44.42±6.48）歲；其中高處墜落傷 4 例，車禍撞傷 18 例，砸傷 6 例。觀察組男 18 例，女 14例；年齡23～70歲，平均年齡（45.36±6.81）歲；其中高處墜落傷5例，車禍撞傷20例，砸傷7例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①均經X 線或CT 確診為胸腰椎骨折脫位；②年齡均＞18歲；③均伴有神經功能損傷及運動障礙；④臨床資料完整。排除標準：①凝血功能障礙；②伴有先天性心臟疾病；③脊柱畸形；④肝腎功能嚴重障礙。

1.3 方法 兩組入院后均完善X 線、CT、MRI 及血液等相關檢查項目，并實施抗感染、止痛等對癥治療措施。手術選用全麻方式，實施氣管插管，術前開放患者靜脈通道。對照組行長節段椎弓根螺釘內固定術，指導患者行仰臥位姿勢，于其髂前、上胸部墊置軟枕，使腹部懸空，采用C型臂X線機透視機觀察骨折部位，并定位其骨折處；將骨折椎體作為切口中心，于正中處做切口，逐層分離后，充分暴露傷椎上下方相鄰一個椎體、關節突、椎板、橫突；確定螺釘進針處，并將定位針置于進針處，于透視機下觀察導針方向，滿意后，攻絲并依次置入椎弓根釘；置入完畢后，采用全椎板切除方式對患處進行減壓，切除部分關節突，并進行撬撥，復位脫位椎體；其后預彎鈦合金棒，并放置于椎弓根上，適當撐開角度后，提拉脫位椎體，于透視機下觀察復位情況，滿意后使用鎖固釘棒鏈接，并安裝連接桿。觀察組行后路長節段椎弓根釘內固定聯合椎間融合術，置擺體位、定位骨折處后，以傷椎為中心，于其后正中做切口，充分暴露上下相鄰各兩個椎體的棘突、關節突、椎板；將對硬膜囊產生壓力的椎體棘突及椎板切除，于C型臂透視機觀察下，于骨折脫位間隙上下各兩個椎體內置入椎弓根螺釘，同時行后路椎板切除椎管減壓、切除脫位椎間隙纖維環、摘除脫位椎間隙內髓核組織、清除上下軟骨終板；選取合適椎體間融合器，將骨屑置于其內，并將備用小骨塊置于融合器前方并打壓充實椎間隙，其后將融合器推置于椎間隙內；探查硬膜囊、神經無張力后，采用椎弓根釘棒系統進行加壓，對脫位椎體進行復位，并鎖緊椎弓根釘棒系統，最后沖洗傷口，置入引流管，逐層縫合切口。術后兩組均予以抗生素及甘露醇等藥物治療，并進行功能恢復訓練。兩組均進行12個月隨訪。

1.4 觀察指標 ①于術前、術后12個月，對兩組患者行X線檢查，測量傷椎高度及脊柱后凸成角。②參照Frankel脊髓神經功能分級標準[4]評估兩組神經功能，其共分為5個等級，A級：損傷處以下無深淺感覺，肌肉運動功能喪失；B級：損傷平面以下僅存在骶區感覺，無深淺感覺；C級：損傷處以下不存在有用功能，僅存在某些肌肉反應；D 級：可扶拐行走，損傷處以下存在不完全肌肉功能；E級：存在病理反射，大小便功能、肌肉功能、深淺感覺良好。③統計兩組并發癥情況，如神經根性疼痛、腦脊液漏出等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采應用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組影像學指標比較 術前，兩組傷椎高度比值、脊柱后凸成角比較差異無統計學意義；術后12個月，兩組傷椎高度比值高于術前，脊柱后凸成角低于術前，且觀察組變化更顯著，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組影像學指標比較（±s）

表1 兩組影像學指標比較（±s）

注：與本組術前比較，aP＜0.05

時間術前術后12個月組別對照組（n=28）觀察組（n=32）t值P值對照組（n=28）觀察組（n=32）t值P值傷椎高度比值（%）51.46±2.45 51.50±2.52 0.062 0.951 86.47±2.15a 93.41±2.63a 11.089 0.000脊柱后凸成角（°）24.16±3.41 24.23±3.49 0.078 0.938 9.74±1.60a 2.38±1.03a 21.446 0.000

2.2 兩組神經功能比較 觀察組神經功能優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組神經功能比較[n（%）]

2.3 兩組并發癥發生率比較 對照組腦脊液漏出、神經根性疼痛發生例數各為3 例、2 例，總發生率為17.86%（5/28），觀察組腦脊液漏出、神經根性疼痛發生例數各為1 例、1 例，總發生率為6.25%（2/32）；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.988，P=0.162）。

3 討論

胸腰椎骨折脫位在臨床中較為常見，其主要以椎體骨折、成角移位、椎體移位為特征，若不及時復位患處，易損傷脊柱穩定性及神經功能，影響生活質量。目前手術治療方式是臨床治療胸腰椎骨折脫位最佳手段，其中后入路因具有操作簡單、損傷小、技術成熟等優勢而被臨床廣泛應用。

臨床研究顯示，經椎弓根復位系統具有固定性強、三維空間復位等優勢，可將胸腰椎骨折脫位處完好復位，恢復患者脊柱穩定性，療效較好，但既往采用的短節段椎弓根螺釘內固定術僅采用少量螺釘固定骨折處，且未融合椎間隙，易導致術后脊柱發生塌陷現象，導致腦脊液漏出，內固定失效及斷裂，應用效果有限，因此，術中進行椎間融合對維持脊柱穩定性，提高臨床療效具有重要作用[5-6]。本研究結果顯示，觀察組傷椎高度比值、脊柱后凸成角及神經功能恢復情況均優于對照組，并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），表明采用后路長節段椎弓根釘內固定聯合椎間融合術治療可促進傷椎恢復，提高患者神經功能，減少并發癥發生。分析原因在于，椎弓根周圍皮質較為緊密，而其中心部位為薄層松質骨，將螺釘從中心處置入，可為脊柱提供堅強的內固定，同時于椎弓根兩側置入的螺釘，可與中心處螺釘組成穩定的三角形結構，進而維持脊柱穩定性，且對傷椎進行長階段內固定，可減輕損傷階段載荷力，使脊柱穩定性更加牢靠，進而利于傷椎恢復[7-8]。此外，于椎間隙內置入椎間融合器，可分擔椎間軸向壓力，維持椎體間高度，且其可與椎弓根復位系統相互配合，使結構更加穩固，同時減弱單一懸吊的應力作用，進而降低傷椎高度缺失，減少神經組織損傷，避免神經根性疼痛發生，促進患者術后神經功能恢復[9-10]。由此可見，將后路長節段椎弓根釘內固定術與椎間融合聯合使用可增強脊柱穩定性，利于傷椎恢復，但于手術期間應注意神經組織，避免損傷硬脊膜及神經根。

綜上所述，胸腰椎骨折脫位患者采用后路長節段椎弓根釘內固定聯合椎間融合治療有利于傷椎愈合，促進神經功能恢復，且并發癥較少。