輕比重羅哌卡因腰麻與超聲引導神經阻滯用于年髖部手術的麻醉效果比較

魏曉軍 王仿 王德智 薛玉婷 張輝

(西安交通大學附屬紅會醫院麻醉科，陜西 西安 710000)

髖部骨折是老年人常見的骨折類型，目前治療以手術為主，但多數老年患者對手術麻醉的耐受性低[1]。近年來輕比重腰麻以對患者呼吸、循環功能影響小的優勢在麻醉領域廣泛應用[2]，同時超聲引導神經阻滯在髖部手術中麻醉效果良好[3]，兩種麻醉方法在老年髖部手術中麻醉效果更好仍存在爭議。本文主要分析并比較輕比重羅哌卡因腰麻與超聲引導神經阻滯用于老年髖部手術的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月至2020年4月我院擇期行髖部手術的老年患者87例。按照麻醉方式不同將其分成A組(輕比重羅哌卡因腰麻)43例和B組(超聲引導神經阻滯)44例。A組中，男22例、女21例，年齡(69.71±8.23)歲，體質量(23.61±2.34)kg/m2，ASA分級：Ⅰ級25、Ⅱ級18例； B組中，男20例、女24例，年齡(70.13±8.15)歲，體質量(22.97±2.51)kg/m2，ASA分級：Ⅰ級24、Ⅱ級20例。納入標準：年齡60～80歲；新鮮骨折，擬行髖部手術；美國麻醉醫師協會分級(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級；術前無嚴重心血管疾病者；簽署知情同意書者。排除標準：無法耐受手術或麻醉；合并嚴重心腦血管疾病；有腰麻或神經阻滯麻醉禁忌證；精神障礙。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法 兩組患者入室后均建立靜脈通路，常規連接心電監護，同時予以面罩吸氧，術前靜脈滴注咪達唑侖0.1 mg/kg及舒芬太尼0.05 μg/kg，術中液體為乳酸林格液。A組(輕比重羅哌卡因腰麻)：患者取側臥位，患肢向上，常規消毒鋪巾，穿刺點為L3～4間隙，確認穿刺針進入硬膜外腔后，使用22 G筆尖式腰穿針，穿刺成功后予以輕比重羅哌卡因(配伍方法：1.5 mL 1%羅哌卡因+1.5 ml滅菌注射用水)12 mg緩慢注射，留置硬膜外導管備用。B組(超聲引導神經阻滯)：患者取側臥位，患肢向上，采用彩色超聲診斷系統在L4點水平橫面掃描，顯示L4橫突位置后，采用利多卡因進行局部浸潤麻醉，利用超聲引導下在L4點間隙旁脊柱正中線實施硬膜外穿刺，當針尖進入L4神經根處停止時，拔出針芯，注入局麻藥。將超聲探頭置于坐骨結節和股骨大轉子連線水平，超聲圖像示坐骨神經呈三角形或橢圓形高回聲，穿刺至坐骨神經后平面注入羅哌卡因25 mL，阻滯成功。兩組手術均由同一組醫師完成。

1.3觀察指標 血流動力學：記錄兩組不同時間點心率(HR)、平均動脈壓(MAP)水平。T0：麻醉前；T1：麻醉10 min；T2：麻醉30 min；T3：麻醉60 min；T4：術后30 min；記錄兩組感覺、運動阻滯時間，包括起效、完善及持續時間；記錄兩組不良反應發生情況。

2 結 果

2.1HR、MAP 兩組不同時間點HR、MAP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點HR、MAP的比較

2.2感覺、運動阻滯時間 A組感覺、運動阻滯時間均短于B組，差異有統計學意義(t=16.119、41.745、32.424、22.180、33.699、14.417，P<0.05)。見表2。

表2 兩組兩組感覺、運動阻滯時間的比較

2.3不良反應 A組發生惡心嘔吐2例、頭痛0例、低血壓1例，總發生率為6.98%； B組發生惡心嘔吐2例、頭痛1例、低血壓2例，總發生率為11.36%。A組不良反應總發生率低于B組，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

中華醫學會麻醉學分會2017年提出的《中國老年髖部骨折病人麻醉及圍術期管理指導意見》中指出：無手術禁忌證時優先選擇椎管內麻醉，建議首選輕比重單側腰麻，若存在椎管內麻醉禁忌或困難時，可選擇外周神經阻滯技術[4]。近年來麻醉學者對于老年髖部骨折患者麻醉方式的選擇一直存在爭議，輕比重羅哌卡因腰麻是通過在腰椎間隙將藥物注入蛛網膜下腔以阻斷神經傳導功能進而發揮麻醉效果，其中羅哌卡因是臨床常用的新型酰胺類局麻藥物，具有起效快、麻醉效果良好等優勢。而超聲引導下神經阻滯主要是通過超聲引導確定準確穿刺點，對神經干、叢、節周圍進行局麻藥注射以阻斷神經傳導。郝春香等[5]研究發現，與神經阻滯麻醉方式比較，輕比重腰麻應用于老年髖部手術更有助于維持患者術中血流動力學穩定。而許旭東等[6]研究指出，超聲引導下神經阻滯對交感神經影響較小，麻醉效果良好。

本文結果顯示，兩組不同時間點HR、MAP水平比較，差異無顯著性，A組感覺、運動阻滯時間均短于B組，提示輕比重羅哌卡因腰麻與超聲引導下神經阻滯維持老年髖部手術患者圍術期血流動力學穩定效果相近，而輕比重羅哌卡因腰麻的感覺、運動阻滯時間短于超聲引導神經阻滯，分析原因可能是：腰麻因藥物直接作用于神經，起效較快，能夠迅速減輕患者的應激反應[7]，同時由于老年患者代謝代謝能力低下，選擇輕比重羅哌卡因有助于達到阻滯峰平面的速度放緩，短時間內阻滯感覺、運動神經，有助于麻醉平面的良好控制，減輕術中對患者循環、呼吸的影響，提高患者的舒適感[8]，同時由于對運動神經阻滯時間較短，有助于患者早期術后早期進行功能鍛煉，以降低術后血栓等并發癥發生率。但由于輕比重羅哌卡因腰麻維持時間相對較短，不能滿足長時間手術時間需要[9]，面對需要長時間的手術麻醉方式時，應注意麻醉藥的濃度。同時兩組不良反應發生率比較，差異無顯著性，提示兩種麻醉方式均具有一定的安全性。