2020 AHA心肺復蘇指南解讀(六)
——復蘇教育科學和救治系統

黃煜 何慶

(西南交通大學附屬醫院 成都市第三人民醫院重癥醫學科，四川 成都 610031)

《2020 AHA心肺復蘇及心血管急救指南》(簡稱《2020指南》)包括“成人基礎和高級生命支持”“兒童基礎和高級生命支持”“新生兒生命支持”“復蘇教育科學”和“救治系統”五個主題。與之前的指南相比，《2020指南》將“復蘇教育科學”和“救治系統”作為兩個獨立的主題，對相關問題進行了很多全新的證據回顧并給予了大量新的建議。

1 復蘇教育科學

在復蘇的Utstein生存方程中，影響心搏驟停患者生存結局的三個基本要素為：醫學科學、教育效果以及局部執行和落實情況(圖1)。提高復蘇教育效果能夠提升施救人員的技能，強化指南的執行和落實，并且最終改善心搏驟停患者的結局[1]。現有的流行病學數據提示了一個重要問題，即使在復蘇科學取得進步的狀態下，心搏驟停患者的生存率仍然未能有相應的提升，導致這一現狀的重要原因可能在于實際的復蘇救治質量未能有相應提高，未能達到指南要求。

圖1 Utstein生存方程

復蘇教育的對象包括非專業的旁觀施救人員(普通百姓)和專業的醫務人員。有研究顯示，即使是專業的醫務人員，包括醫生、護士、呼吸治療師或其他醫學專業人員，最早會在接受生命支持培訓并獲得相應技能的3個月后，在模擬場景或是真實搶救中觀察到他們出現技能水平的下降[2]。可以想象，即使醫務人員在臨床救治中努力按指南要求進行搶救，也可能很難實現高質量的復蘇，這充分表明了加強復蘇培訓的重要性。對復蘇教育的探討，這里也更多地從專業醫務人員的角度來進行。

《2020指南》對復蘇教育給予了前所未有的關注，其建議主要包括兩個方面：一是復蘇培訓的教學方式設計，二是教育培訓的實施人員需考慮的注意事項(包括可能影響復蘇教育的個體或社會因素，如宗教、種族、個人的教育和經驗等)。

1.1 復蘇教學設計

《2020指南》關于復蘇教學設計的建議涉及培訓模式和授課安排、培訓的具體方式和內容等方面，并對旁觀施救者的培訓提出了專門的建議。

1.1.1 培訓模式和授課安排

《2020指南》對復蘇培訓可采用的方法學模型和授課安排的主要推薦包括：可以考慮將刻意練習(deliberate practice)和精熟學習模型(mastery learning model)納入基礎或高級生命支持課程，以改善技能習得和表現(2b類推薦)；在利用集中學習(massed learning)方法進行復蘇培訓時，建議實施強化課程(booster training)(1類推薦)；使用分散學習(spaced learning)方法代替集中學習方法進行復蘇培訓是合理的做法(2a類推薦)。

刻意練習是一種提升自我能力的學習方式，通常會把刻意練習的過程歸納為建立目標、尋找導師、建立模型、進行練習和反饋糾錯等，而練習過程的要點和關鍵在于投入足夠的練習時間，練習過程中保持足夠的專注，在枯燥的練習過程中找到成就感以保持進步的動機，不斷地跳出舒適區建立新的目標。刻意練習被人們當作用于各個領域的不斷提升自身能力的優良的學習方式。它與達到一定程度即停滯不前不同，也與單純的重復進行相同的練習和工作不同。醫學學習無疑具有復雜、廣泛、綜合性強和進展快速等特點，刻意練習在醫學領域是十分值得重視的學習模式。近年來，刻意練習在心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)的培訓中也受到重視，并且進行了一系列隨機對照和觀察性研究[2]。《2020指南》指出刻意練習的三個要點：為學員設置要達到的特定目標，對其表現給予即時反饋，并留出足夠時間反復練習以提升表現。而精熟學習模型的要點在于在進行刻意練習培訓時運用含有特定通過標準的測試，表明學員已熟練掌握所學任務。現有研究對于刻意練習和精熟學習在CPR中的效果的研究結果并不完全一致，但大部分研究仍然獲得了陽性的結果，相關結局指標的提升主要包括開始按壓和通氣的時間、給予腎上腺素的時間和給予初次除顫的時間等。因此，《2020指南》仍然推薦了在CPR培訓中使用刻意練習和精熟學習模型。

在培訓模式方面，《2020指南》還建議在利用集中學習方法進行復蘇培訓時實施強化課程，同時建議使用分散學習方法代替集中學習方法進行復蘇培訓。強化課程即短期的再培訓課程，而集中學習和分散學習主要區別在于課程時間安排，與集中學習不同，分散學習將相同的內容采用分多節課進行培訓。在近年來CPR培訓的相關研究中，集中學習可能采用諸如連續數天每天約7 h的課程安排，強化學習則可能在1月、2月、3月和6月進行，強化學習每次的時間較短，可能每次大約在30 min內，而分散學習的課程安排可能是每次3.5 h、每周1次、連續數周至數月的時間安排。上述研究的培訓內容包括各種基礎和高級生命支持技術，對象包括醫務人員如醫生、護士和呼吸治療師等。有研究表明，接受培訓一段時間后，如不即時進行強化訓練，學員的受訓技能表現即會下降；接受強化學習的學員，在1年后依然能夠有較好的技能表現，而分散學習同樣也可能提高學員的技能表現，可能提高的技能指標包括球囊面罩通氣、骨通道建立和胸外心臟按壓等[2]。

國內現在的專業培訓項目很多，內容豐富，不過大部分是采用集中學習的培訓模式。急診、重癥甚至麻醉專業的醫務人員需要學習掌握的技能可能更多更全面，不過從單一技能來講，通常以目標導向作為核心理念，從技術要求上往往低于專科醫務人員。因此，上述專業的醫務人員可能會接受和參加較多的各類培訓項目。這些培訓項目通常不會超過5 d，并且常常在1 d中會從早到晚幾乎不間斷地進行培訓，1 d的培訓時間可能超過10 h。然而，培訓結束后的考核較為倉促，并且很少在固定或者不固定的時間進行強化培訓。當然，CPR培訓同樣如此，相較于其他培訓項目，CPR培訓在國內受到的重視程度往往可能更低。在臨床醫療快速進展的情況下，開展各種培訓項目，對于專業知識和技能的推廣無容置疑起到了很多積極作用。不過從培訓模式來講，仍然有太多尚待完善和提高的空間。參與各種培訓對學習新知識、提升技能水平的效果，作為急診、重癥或麻醉的同行應該有自身的體會。

1.1.2 培訓方式和內容

《2020指南》對復蘇培訓可采用的方式和內容的主要推薦有：對醫務人員而言，將特殊的團隊協作和領導培訓作為高級生命支持培訓的一部分是合理的(2a類推薦)；除傳統培訓之外，進行現場模擬復蘇培訓是合理的(2a類推薦)；為代替傳統培訓，進行現場模擬復蘇培訓可能是合理的(2b類推薦)；在培訓中心進行高級生命支持培訓時，使用高保真模擬人對學員有益(2a類推薦)；在培訓中使用反饋裝置有助于提高CPR表現(2a類推薦)；在面向非專業施救者和/或醫務人員進行基礎或高級生命支持培訓時，可以考慮利用游戲化學習方法和虛擬現實技術(2b類推薦)。

心搏驟停的救治需要多名、多專業的施救人員共同參與，并需要多種救治方法合理整合，涉及團隊合作和指揮協調。這一點在院內心搏驟停的搶救過程中體現得尤為明顯。最初的基礎和高級生命支持治療涉及高質量胸外心臟按壓、建立人工氣道、靜脈用藥、除顫和輔助按壓裝置的使用等各個方面，團隊合作在其中得到充分的體現。在實際搶救過程中，還存在諸多影響救治效率的因素。比如，進行高質量的CPR需盡快地將患者擺放至適當的體位，而在ICU或手術室，患者可能由于特殊的體位要求，各種監護或生命支持所需的復雜的管路和機器等，擺放體位這一看似簡單的操作可能涉及多人的共同參與配合，和各種重癥患者日常涉及的各種翻身工作一樣，操作人員的熟練程度不同，操作效果可能存在極大的差異。同樣，按壓-通氣過程中的人員交換，在ICU或手術室的環境中也會存在較多的困難。因此，在實際搶救時，作為搶救指揮人員，除充分遵循指南建議外，還需要考慮到環境狀態、各搶救設備的備用情況、當前可參與搶救的人員數量和施救人員的技能水平等多種因素。同時，施救團隊的協作熟練程度、閉環式溝通的達成情況等都決定了整體救治質量的高低，并最終影響患者的結局。一系列隨機對照和觀察性研究結果提示團隊協作和領導培訓可提高搶救質量，不過不同研究所采用的結局指標不盡相同，除CPR質量、復蘇啟動時間、除顫時間和輔助裝置的安放效率等指標外，一些研究還采用了不同的團隊協作評分系統等作為評價指標。值得一提的是，一項納入兒童心搏驟停患者的前瞻性觀察性研究結果的結局指標中包括了患者結局的終點指標，其結果提示團隊協作培訓提高了患者的生存率[3]。

現場模擬是指在實際的患者救治環境模擬相關行為進行的培訓活動。CPR的救治受現場環境因素的影響，在上面已提到多種在實際救治過程中可能顯著影響施救人員個人發揮和團隊協作的因素，上述影響因素在現場模擬狀態下能夠更好地得以體現。現有研究結果提示，現場模擬培訓能夠提升培訓效果，其益處體現在促進團隊協作中更快地執行關鍵任務，以及提高患者預后(例如改善生存率及神經系統預后)[2]。當然，《2020指南》也指出了現場模擬的一些風險，比如混用培訓教具與真實醫療用品(例如模擬的和真實的藥品或液體)。另外，《2020指南》還對模擬人和復蘇質量反饋裝置在復蘇培訓中的運用作了推薦。目前，國內的教學醫院中CPR模擬人和反饋設備已較為普及，而一些醫院在各種專科培訓項目中，現場模擬培訓也具有了較高的水平，并取得了明顯的實際效果。在CPR培訓中，相關培訓工作應受到更多的重視并進行更多的推廣。

當今信息技術快速發展，醫學領域往往是其應用的前沿，同時，技能培訓本身也是其得以較多應用的領域。不難想象信息技術在醫學培訓中的運用會受到重視。在CPR的培訓中，《2020指南》指出，游戲化學習方法圍繞復蘇主題開始競賽或游戲，虛擬現實技術則使用計算機界面支持用戶在虛擬環境中互動。近年來已有多項關于游戲化學習和虛擬現實在CPR培訓中的應用的研究，雖然在不同結局指標中他們的益處存在不同，但尚無研究結果顯示他們對培訓效果有不良影響[2]。不過，《2020指南》并未對培訓方法的具體細節進行更多的指導。

《2020指南》對復蘇教學設計提出了全新的建議，體現了全新的理念，其中有些問題值得關注。首先是《2020指南》中對復蘇培訓的培訓模式、課程時間安排、可采取的具體培訓方法和內容等分別提出了推薦，在實際培訓中，將各個推薦方法相結合更可能達到良好的培訓效果。比如，在國內的很多專業培訓多采用集中學習的培訓模式，而在集中的短期培訓項目完成后，學員在自身的臨床工作和學習過程中進行進一步的練習、交流、糾錯，對于提升技能水平尤為重要，而這個過程中采用刻意練習和精熟學習可能是達到良好效果的有效方法。另外，關于CPR的培訓，各種單項的專門培訓，比如提高CPR質量、高級人工氣道的建立、如何指揮搶救和使用輔助按壓裝置時的人員配合等，采用不同的培訓設計可能達到更好的效果。其次，在《2020指南》對復蘇教學設計的證據回顧中可以看出，相關研究結果大多在2015年左右及之后發表，這反映了近年來研究人員對于復蘇教學的關注。然而，大部分研究的終點指標多為模擬培訓相關指標或各種復蘇技能考核指標，如CPR質量、按壓開始時間、除顫或給予腎上腺素時間和團隊協作效率評分等。關于各種培訓設計對患者臨床結局影響的研究仍然較為缺乏。除少數研究外(如關于團隊協作的培訓和現場模擬培訓的少量相關研究)，大部分研究均未納入各臨床終點指標，如患者生存率和神經功能狀態等，高質量的臨床研究證據也仍然較為缺乏。再次，關于各種培訓設計，在實際培訓工作中，還需要充分考慮到成本-效應關系的影響，以及實際培訓計劃在執行過程中的完成情況。比如現場模擬培訓或模擬人培訓、虛擬現實培訓等，在計劃培訓時即需要充分考慮相應成本，以在培訓開始時進行相關設備購置；在實施分散學習課程時，由于課程計劃的總體時間較長，次數也較多，應充分考慮到如何確保學員能夠完成所有課程，甚至是否有足夠的指導老師以完成授課，否則難以達到預期效果。2020年以來，受疫情影響，各種線上培訓課程被廣泛地開展。與線下培訓相比，線上培訓在時間和場地上具有更大的靈活性，成本更低，對于實現特定的培訓計劃具有優勢，比如線上培訓能夠更好地進行分散培訓。不過，在直接的交流互動、對學員技能進行特定標準的測試等方面，線上培訓的效果可能仍會有其劣勢。線下的專題研討講習班(workshop)在各種專業技能培訓方面已進行了多年的實踐和運用，也取得了很好的效果，單次的workshop在時間安排、人員和設備準備以及主題選擇等方面也較為靈活。有計劃的線上培訓課程結合線下workshop的培訓策略可能是值得探索的方法。

1.2 培訓實施人員的注意事項

《2020指南》還對培訓實施人員需考慮的一些注意事項進行了推薦，主要包括：建議面向美國特定種族和族裔人群及社區開展有針對性的非專業人員CPR培訓(1類推薦)；通過教育培訓以及提高公眾認知來為針對女性患者的旁觀者CPR排除障礙是合理的(2a類推薦)；監測緊急醫療服務(emergency medical service，EMS)系統臨床人員對復蘇的暴露程度，以確保治療團隊有成員具備能力管理心搏驟停病例是合理的，提升團隊素質可能通過人員配置調整或進行培訓的策略來實現(2a類推薦)；醫療專業人員參加成人高級心血管生命支持(ACLS)課程或同等培訓是合理的(2a類推薦)；通過CPR培訓、集中CPR培訓、CPR認知宣傳以及推廣單純按壓式CPR來提高旁觀者執行CPR的意愿是合理的(2a類推薦)。

值得關注的是，《2020指南》在培訓的注意事項中的建議，對象包括非專業施救人員和專業施救人員，專業施救人員主要有EMS系統的急救人員和其他所有醫學專業人員。EMS急救人員對復蘇的暴露是指處理實際的心搏驟停病例，包括近期的暴露(比如近6個月內)或遠期暴露(比如3年內或從事急救職業后的所有時間)。有研究數據顯示，EMS急救人員對復蘇的暴露程度與心搏驟停患者的預后相關，結局指標包括自主循環恢復成功率和出院生存率等。一項大型的觀察性研究結果顯示EMS急救人員的暴露程度與患者生存率存在劑量-效應關系(暴露程度按近3年內的暴露次數分為3組：6～11次、12～17次和17次以上)[4]。然而，如以從事急救職業的時間長短評價其總體工作經驗，EMS急救人員的工作經驗與心搏驟停結局的預后無相關性。這一點似乎不難理解。對于開展國內醫務人員不同專業級別的實際救治水平的研究，改進醫務人員的考核評級方式，這樣的臨床研究結果很有提示價值。另一方面，有研究結果顯示，參與搶救的醫療團隊中，如有1名或以上成員參與過高級生命支持相關培訓課程，患者具有更好的臨床結局，包括自主循環恢復成功率、出院生存率和30 d生存率等[5]。《2020指南》所推薦的培訓課程主要指AHA舉辦的高級生命支持培訓課程或者其他同等級別的培訓課程，如歐洲復蘇協會(ERC)的高級生命支持課程。這些培訓都已開辦多年，并且定期更新培訓內容。可以看出，對于專業醫務人員，參與專門的復蘇培訓仍然是對于提高復蘇質量和患者預后的關鍵。國內的CPR培訓的重視程度遠遠不夠，不同級別醫療機構的醫務人員復蘇技能差別甚大，有些甚至可能與旁觀施救者相比尚無明顯的專業性可言。相較于北美或歐洲，加強醫務人員的復蘇培訓，對于改變心搏驟停的救治現狀，提升心搏驟停的救治效果可能產生更為顯著的效果。

《2020指南》給出一系列全新的推薦，并且在“當前存在的問題(knowledge gaps)”部分提出了尚需進一步研究的問題。雖然北美的醫療衛生環境和國內存在很大的不同，但很多相關理念和具體建議仍然十分值得借鑒。2018年中國研究型醫院學會CPR學專業委員會發表了《2018中國心肺復蘇培訓專家共識》[6]，其中提出了很多的目標和概念，一些觀點也與AHA指南具有相似之處。結合中國國情和臨床實踐的專家共識，對于強化和推廣CPR培訓具有重要意義。不過，單就專業醫療人員來講，建立較為完善的CPR培訓體系，仍需要進行大量的具體工作。提高醫務人員的復蘇培訓的參與率，使其具備基本的生命支持技能，可能是改進復蘇教育的首要工作。

2 救治系統

心搏驟停患者的救治要達到良好的效果，涉及到生存鏈的每個環節。《2020指南》對成人院外心搏驟停(out-of-hospital cardiac arrest，OHCA)、成人院內心搏驟停(in-hospital cardiac arrest，IHCA)、兒童OHCA和兒童IHCA分別給出了4條生存鏈。簡單來講，各條生存鏈都包含以下基本要素：預防心搏驟停的發生，隨時做好救治準備，激活急救反應系統，進行高質量的CPR，及時合理的高級生命支持干預，完善的復蘇后救治以及康復。持續提高救治質量所依賴的監控與反饋系統，并不存在于生存鏈中，但仍是提升心搏驟停救治質量的基本環節。

而從Utstein生存方程來看，生存鏈的執行質量涉及良好的復蘇科學、有效的教育培訓和積極的局部執行[7]。參與人員和系統包括院外環境的旁觀施救者、自動體外除顫器的配套、急救系統遠程通信人員、EMS的基礎生命支持和高級生命支持實施人員，院內環境的醫生、護士、呼吸治療師、藥劑師及其他專業人員，參與幸存者康復的康復治療師、家庭成員、護理人員、社區工作人員，參與培訓的教育工作人員，以及設備及藥品制造商等。上述各個環節形成的有機體系，對于取得良好的預后至關重要。因此，《2020指南》對于救治系統的許多重要環節提出了建議，涉及在社區推動旁觀CPR、在公共場所推廣公眾啟動除顫(public access defibrillation，PAD)項目、在移動信息終端開發促進旁觀CPR的功能(比如提示有意愿的旁觀者附近發生了可能需要CPR或使用自動體外除顫器的事件)、在急救系統完善OHCA的急救接線員指導CPR、在院內提高IHCA的預防和建立心搏驟停救治中心收治復蘇成功患者等[8]。相關推薦幾乎均是基于2020年最新的證據回顧，具體推薦意見不再詳述。

這些推薦意見再次突出了《2020指南》對預防心搏驟停發生、促進早期識別和干預、提高旁觀者CPR的空前重視。雖然國內的急救體系與北美存在很大不同，但《2020指南》的相關推薦仍然值得借鑒。比如，在公共場合如會展中心、商務中心、機場和火車站等推廣PAD項目同樣適合于中國的國情。各項公眾活動如馬拉松比賽、各種集會或慶祝活動等，也需要完善類似PAD的支持。再如，推廣單純按壓CPR，尤其是在國內大眾甚至醫務人員的培訓程度都相對缺乏的情況下，對于提高CPR實施率甚至CPR質量可能具有較大的益處，也亟待開展國內的高質量的臨床研究進行驗證。另外，在OHCA的救治中，急救接線員指導旁觀者識別和啟動CPR所推薦的“No-No-Go”原則(圖2)，不光對于非專業施救者，對于指導專業施救者甚至院內環境中(普通病房甚至是ICU)早期識別心搏驟停并及時啟動復蘇，可能也是極具價值的原則和理念。

圖2 “No-No-Go”原則

及時識別高危狀態并進行合理干預，防止心搏驟停的發生，其重要性在IHCA中體現得尤為直接。作為急救或重癥的同行，快速反應小組或醫療應急小組的建立和完善可能更是關系到切身的專業發展和自身醫院的整體醫療質量。現有相關研究存在較大的異質性，研究結果也存在不一致性[5]。不過總體來講，快速反應小組或醫療應急小組仍可能有益于減少IHCA發病率，尤其是在普通病房。在國內開展相關研究具有極大的前景。

《2020指南》將“復蘇教育科學”和“救治系統”作為兩個獨立的主題給出了指南建議，體現了其著眼于生存鏈和生存方程的各個環節，全面提高心搏驟停救治質量的理念和宗旨。雖然中國的國情和急救現狀與之存在較大的差別，《2020指南》的相關推薦仍然具有很大的提示和借鑒價值。