持續性非臥床腹膜透析患者發生首次相關性腹膜炎的危險因素分析

銅陵市人民醫院腎臟內科，安徽 銅陵 244000

腹膜透析是終末期腎臟病（ESRD）患者有效腎臟替代治療的方式之一。而持續性非臥床腹膜透析（CAPD）不僅可以持續不間斷地進行透析過程，對中分子物質清除比較充分，還可較好地保護患者的殘余腎功能，對其他器官和系統造成的損傷和影響較小，可有效改善患者的生活質量，臨床上應用廣泛。腹膜透析相關性腹膜炎（PDAP）是腹膜透析最常見的并發癥，是導致腹透失敗、退出甚至患者死亡的重要病因[1]。近年來，隨著對腹膜透析技術的不斷改進和完善，以及對PDAP的認識和重視，PDAP的發生率已逐年下降[2]。但由于可能影響PDAP發生的病因較多，因此臨床上對其認識尚未有明確統一。本研究通過回顧性分析94例CAPD患者發生首次PDAP的各項臨床資料，探討其發生首次PDAP的危險因素，為減少PDAP的發生提供預防策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采取回顧性研究，收集2015年1月—2020年1月我院腎臟內科收治的新診斷慢性腎功能衰竭患者，采取腹膜置管透析治療并能長期規律隨訪的CAPD患者94例。男48例、女46例，年齡25～84歲。原發病為慢性腎小球腎炎44例，糖尿病腎病30例，高血壓性腎病6例，梗阻性腎病7例，多囊腎4例，狼瘡性腎炎3例。納入標準：年齡≥18歲；在本院行腹膜透析置管術，接受規范化操作培訓；行規律CAPD治療，且透析時間＞3個月；臨床資料完整；規律隨訪至終點時間發生。排除標準：透析時間＜3個月；繼發腹腔臟器穿孔導致的腹膜炎；合并結核或慢性感染性疾病；隨訪資料不完整等。本研究獲醫院倫理委員會審查通過。

1.2 資料收集 收集所有CAPD患者的一般臨床資料，包括：性別、年齡、慢性腎功能衰竭病因、BMI、24 h尿量、有無腹膜透析導管出口感染、有無合并糖尿病等；患者的基礎血生化指標，包括：血小板、血紅蛋白、白蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸、磷、鈣、甘油三酯和膽固醇、尿肌酐等；患者的透析指標，包括：腹膜透析1個月后的殘余腎尿素清除指數[Kt/V，根據透析（后）血尿素氮水平、透析（前）血尿素氮水平、透析前尿素氮/透析后尿素氮（R）、每次透析時間（T，單位“h”）、超率量（UF，單位“L”）、透析后體質量（W，單位“kg”）等已知變量計算，KT/V=-Ln（R-0.008×T）+（4-3.5×R）×UF/W]；記錄患者首次腹膜炎發生的時間和透析月齡等資料。

1.3 隨訪方法 所有患者規律隨訪6個月至3年，隨訪截止日期為2020年6月1日，隨訪終點是發生首次PDAP。腹膜炎診斷標準根據2016年國際腹膜透析協會（ISPD）對PDAP的診斷標準[3]：①臨床表現為腹膜透出液渾濁、腹部壓痛或反跳痛、伴或不伴有發熱；②透出液中白細胞計數超過100×106/L，其中多形核中性粒細胞達50%以上；③透出液微生物培養陽性。以符合以上2項及以上診斷為PDAP。依據腹膜透析期間是否發生過腹膜炎，分為首次發生PDAP組和非PDAP組。

1.4 統計學方法 所有數據采用Epi Data3.1軟件錄入并進行一致性檢驗，采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用χ2檢驗或Fisher確切概率法。將組間比較后有統計學意義的因素用逐步法篩選各個變量，引入到多因素非條件logistic回歸模型（α=0.05），分析誘發腹膜炎風險的比值比（OR）和95%可信區間（CI）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PDAP發生情況 隨訪期間，共有36例患者首次發生PDAP，發生率為38.29%（36/94）。

2.2 兩組CAPD患者基本情況、生化指標和透析相關指標比較 兩組CAPD患者在年齡、血小板、血紅蛋白、白蛋白、尿酸、磷、甘油三酯和有無合并糖尿病等指標方面的分布差異均有統計學意義（P均＜0.01），見表1、2。

表1 兩組CAPD患者性別、出口感染及糖尿病情況比較[例]

表2 兩組CAPD患者基本情況、生化指標和透析相關指標比較[±s]

表2 兩組CAPD患者基本情況、生化指標和透析相關指標比較[±s]

因素年齡（歲）BMI（kg/m2）血小板計數（×109/L）血紅蛋白（g/L）白蛋白（g/L）尿酸（μmol/L）磷（mmol/L）鈣（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）膽固醇（mmol/L）Kt/V首次發生PDAP組69.72±8.49 21.50±2.21 287.97±33.17 82.69±8.59 27.31±1.94 430.58±61.83 1.47±0.12 2.29±0.13 1.37±0.06 4.28±0.14 1.17±1.57非PDAP組62.97±8.75 21.74±2.73 236.86±31.52 89.34±5.72 31.78±2.80 394.74±38.55 1.29±0.20 2.32±0.21 1.43±0.07 4.30±0.12 0.89±0.12 t值3.681-0.447 7.491-4.114-9.125 3.122 5.411-0.715-4.006-0.544 1.074 P值＜0.01 0.656＜0.01＜0.01＜0.01 0.003＜0.01 0.476＜0.01 0.588 0.290

2.3 首次發生PDAP的危險因素分析 最終進入logistic回歸模型的指標有5個，其中血小板計數升高、高磷和合并糖尿病是誘發PDAP的危險因素，而白蛋白升高和血紅蛋白升高是減少PDAP發生的保 護因素（P均＜0.05）。見表3。

表3 首次發生PDAP的多因素非條件logistic分析結果

3 討論

慢性腎臟病患者逐年增多，嚴重危害了患者的健康，其中ESRD患者的增加對腎臟替代治療的要求日益迫切，而腹膜透析目前作為臨床上ESRD患者腎臟替代治療的有效方式之一，可明顯延長患者的生命。CAPD可使透析過程持續不間斷地進行，較少影響患者日常生活，同時較長時間透析可讓患者自我感覺良好，可改善精神狀態和貧血，血生化指標穩定，作為臨床常用的治療方法[4]。然而，腹膜透析需建立腹部皮下通道和管路，每日需灌洗腹透液進出腹腔，如無嚴格的無菌操作，其可能會導致腹膜炎的發生[5]。目前臨床上關于PDAP發生的危險因素尚未統一。為減少患者PDAP的發生，尚需研究可能誘發PDAP的危險因素，從而為實施早期干預、臨床綜合治療提供策略。

本研究發現，CAPD患者首次發生PDAP的發生率為38.29%，與寧麗娜等[6]研究相似。且高齡患者發生腹膜炎概率較大，可能與高齡患者臥床時間相對較長、身體抵抗力差、腹透管出口護理以及自我護理能力差有關[7]。糖尿病腎病是進入透析治療的重要病因之一，本組有30例采取CAPD的患者原發疾病是因糖尿病引起的終末期腎臟病，由于糖尿病患者存在復雜的代謝紊亂，合并有糖尿病的患者較易發生腹膜炎，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手。

血小板不僅與血管損傷后的止血作用有關，同時與機體的免疫應答相關，臨床上監測血小板計數與評價炎癥程度和預后有著重要的意義。當機體發生炎性感染時，炎癥刺激機體分泌細胞因子激活血小板，同時某些細菌成分也可與血小板結合而激活血小板。譽翠顏等[8]認為，早期血小板計數高是造成PDAP不良預后的獨立危險因素。本研究也發現，首次發生PDAP組患者血小板計數較非PDAP組高，且經多因素非條件logistic回歸分析發現血小板升高是誘發腹膜炎的危險因素，因此針對CAPD患者定期檢測血小板計數并及時給予干預，可預防CAPD患者腹膜炎的發生。

患者營養狀態較差，免疫力下降，發生全身各種感染的風險增加，也是引起腹膜炎發生的危險因素之一[9]。Mehrotra等[10]研究發現，經校正后腹膜透析患者的血清白蛋白水平＜30 g/L可增加心血管疾病死亡率3倍以上，與感染相關的死亡率風險增加3.4倍，但如果在6個月內血清白蛋白水平升高≥3 g/L，經校正后的病死率則明顯降低。

白蛋白和血紅蛋白是評估人體全身營養狀態指標。本研究發現，首次發生PDAP組患者的白蛋白和血紅蛋白水平低于非PDAP組，表明低白蛋白和低血紅蛋白與CAPD患者首次PDAP的發生密切相關；多因素非條件logistic回歸分析表明白蛋白升高和血紅蛋白升高是有效減少PDAP發生的保護因素。因此，改善CAPD患者的全身營養狀況可減少首次PDAP的發生。

尿酸一方面可通過抗氧化作用保護機體，另一方面尿酸升高引起高尿酸血癥也可導致炎癥的發生和發展[11]。目前，臨床上關于尿酸水平與PDAP發生的相關性研究較少。Xia等[12]研究發現，血清尿酸水平升高是男性腹膜透析患者全因和心血管疾病病死率的獨立危險因素。本研究發現，首次發生PDAP組患者血尿酸水平較非PDAP組高，但通過多因素非條件logistic回歸分析未發現尿酸水平是首次腹膜炎發生的危險因素，與李慶根等[13]研究結果有差異。這可能與本次納入研究的患者數量較少有關，今后可通過大樣本多中心性研究進一步去證實。定期檢測CAPD患者尿酸水平并適時加以調整，可能降低PDAP的發生。

Rivara等[14]發現，不論是腹膜透析還是血液透析，經白蛋白校正的鈣≥10.2 mg/dL和血清磷≥6.4 mg/dL增加患者的死亡風險，特別是高濃度的血清鈣和磷，與死亡風險增加有關。Liu等[15]也發現較高的磷水平、較低的血紅蛋白和血清白蛋白水平是腹膜透析患者早期死亡的危險因素。隨著腹膜透析時間的延長，腹膜結構的逐漸性改變，調節鈣磷代謝能力逐漸減弱[16]。本研究也發現，首次發生PDAP組患者的血磷水平較非PDAP組高，表明如CAPD患者合并有高磷血癥則易引起PDAP的發生，通過定期監測患者的電解質、低磷飲食、調節透析處方等調節鈣磷平衡，可能降低PDAP的發生。

綜上所述，CAPD患者首次發生PDAP的發生率為38.29%，血小板計數升高、高磷和合并糖尿病是導致CAPD患者發生PDAP的危險因素，而白蛋白升高和血紅蛋白升高是減少PDAP發生的保護因素。腹透中心加強對腹膜透析患者的管理，認識這些可能誘發PDAP的病因和危險因素，通過提高患者全身營養狀況，加強患者自我護理能力管理，定期監測患者血紅蛋白、白蛋白、血小板、尿酸和電解質水平等，并在患者腹膜透析治療早期加以干預，可有效減少PDAP的發生。