援鄂一線醫護人員自我領導力與急性應激反應相關性研究*

許翠萍 紀榮建 王仁秀 林 琳 杜金行 李順平 朱燕波

突發公共衛生事件對百姓的生命健康產生重大威脅，醫護人員作為向患者提供醫療救治的密切接觸者，極易受社會環境與防疫現狀的影響，從而產生不良的心理反應[1]。急性應激反應(Acute Stress Reaction, ASR)指人親身經歷或者感受自身或他人有死亡威脅的事件，做出短暫反應并不伴有其他精神癥狀。急性應激障礙(Acute Stress Disorder, ASD)是在暴露于應激事件后產生一系列的心理、生理變化反應，其時間大致為2天～4周，若1個月內不緩解，可能轉向創傷后應激障礙 (Posttraumatic Stress Disorder, PTSD)，將對機體身心健康產生嚴重影響[2, 3]。自我領導力是實現自身發展的重要影響力，其行為過程為自我激勵與自我引導[4]。自我領導力在提升團體績效、降低離職率、促發競爭力等方面發揮重要作用。醫護人員作為戰勝疫情重要人員，是應激的易受體，其良好的自我領導力對打贏疫情防控戰發揮重要作用。本研究在新冠肺炎疫情防控的關鍵時期，調查分析醫護人員自我領導力與急性應激反應的現狀及影響因素，并對兩者間相關性進行探討分析，為開拓面對重大公共衛生安全問題的新思路，維護醫護人員的心理健康，促進高標準自我領導能力發展提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣方法，于2020年1～2月，采用問卷星、微信小程序等電子途徑進行調查，共發放304份調查問卷，回收有效問卷263份數據，有效回收率86.51%。納入標準：具有在崗專業執業證書；參與援鄂一線醫生及護士；自愿加入本研究。排除標準：因數據缺失無法納入數據統計的對象；因工作等其他原因無法參與本研究者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查問卷 包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、學歷、是否為防疫一線工作者及目前所在地疫情流行情況等一般現狀資料。

1.2.1.2 修正版自我領導力問卷(Revised Self-Leadership Questionnaire, RSLQ)[5]本研究采用由Jeffery等于2002年修改完成的RSLQ，該問卷由三大策略9個不同維度組成，分別為行為聚焦策略(自我設定目標、自我觀察、自我獎勵、自我懲罰和自我提示5個分量表)、自然回報策略(自然回報分量表)、建設性思維策略(含自我對話、信念假設與評估和成功預見3個分量表)，共35個條目，1～5分5級評分，得分范圍35～175分，得分越高，自我領導力水平越高。該問卷經我國學者王雯漢化，Cronbach’s α為0.963，信效度良好。

1.2.1.3 斯坦福急性應激反應量表(Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire, SASRQ)[6]本研究采用SASRQ測量醫護人員對突發公共衛生事件ASR的程度，共30個條目，具體為分離10項，創傷事件的持續反復體驗(再體驗)6項，對創傷事件的回避(回避)6項，焦慮或警覺性增高(激惹)6項，社會功能損害(功能損害)2項。量表每一條目均按0～5分評分，0分為“沒有體驗”，5分為“總是體驗”，總分越高代表ASR越嚴重，量表總分≥40分以及美國精神障礙診斷與統計手冊第4版(DSM-IV)應激障礙標準，特征為三個或以上的分離癥狀、再體驗、回避和高度覺醒，提示有ASD[7]。Cronbach’s α為0.80～0.95，信效度良好。

2 結果

2.1 醫護人員SASRQ單因素分析 本次調查263名醫護人員，SASRQ總分為(25.92±21.56)分，條目均分為(0.85±0.72)分。以總分≥40分提示有ASD，調查結果顯示有53例，占比20.15%。醫護人員不同婚姻狀況、是否為一線醫護人員、自己周圍人感染可能性以及目前所在地疫情流行情況的SASRQ總分比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 醫護人員SASRQ單因素分析

續表1

2.2 醫護人員自我領導力現狀 醫護人員RSLQ總分為(123.86±20.83)分，條目均分為(3.54±0.83)分，排名前三位維度是信念假設評估、自然回報及自我目標設定，得分最低的為自我提示。見表2。

表2 醫護人員自我領導力各維度得分

2.3 醫護人員RSLQ與SASRQ的相關性分析 相關分析結果顯示，RSLQ自我懲罰與SASRQ總分呈正相關(P<0.01)。其余相關分析結果見表3。

表3 醫護人員突發公共衛生事件疫情急性應激反應與自我領導力的相關性分析(r)

2.4 醫護人員ASR影響因素的分層回歸分析 為進一步了解醫護人員ASR的影響因素，對相關自變量做分層回歸分析。第一層納入醫護人員SASRQ單因素分析中差異具有統計學意義的自變量，婚姻狀況=X0，以未婚為參照，X01=在婚，X02=離異；是否為一線醫護人員=X2；自己周圍人感染的可能性=X3；所在地目前疫情流行程度= X4，以趨于緩和為參照，X41=處于高峰，X42=正在上升，X43=不確定。見表4。第二層為RSLQ自我設定目標、自我觀察及自我懲罰9個維度，自我設定目標=X5，自我觀察=X6，自我獎勵=X7，自我懲罰=X8，自我提示=X9，自然回報=X10，自我對話=X11，信念假設與評估=X12，成功預見=X13。結果顯示變量X0～X13均進入回歸方程后，所有自變量可解釋總變異的23.9%，其中婚姻狀況及所在地目前疫情流行情況等一般現狀資料可解釋總變異的13.7%，自我領導力中自我懲罰與自我對話可解釋總變異的10.2%。見表5。

表4 自變量及賦值

表5 醫護人員突發公共衛生事件疫情急性應激反應影響因素的分層回歸分析

3 討論

本研究結果顯示，醫護人員RSLQ總分為(123.86±20.83)分，條目均分為(3.54±0.83)分，這與鄭丹丹等[8]研究結果大體一致，處于中等偏上水平，表明醫護人員具有一定自我領導力。得分最高條目為信念假設與評估，最低為自我提示。信念假設與評估為建設性思維模式的條目，是指通過分析自己目前的信念是否發生積極作用而做出反饋，包括拋棄不良的信念和假定、采取積極地自我溝通和建設性思維策略等三個部分[4]。而自我提示隸屬于行為聚焦策略，是指個體通過自我評價后采取一系列積極行為，規避消極行為，從而達到既定目標，分積極與消極兩種形式。信念假設與評估維度得分高可能由于醫護人員由于工作性質，需獨立值班及承擔相應責任，要時刻保持慎獨精神，此時最有效的途徑為“吾日三省吾身”，即積極地反思與自我提示，并對目前信念不斷革新，通過明辨而不斷實現自身信念及升華，與信念假設與評估相比，慣性的自我提示作用削減。因此，在面對工作繁重的突發公共衛生事件時，可根據實際情況動態調整醫護人員排班，使其有獨處及反思自己的空間；醫院管理者應結合積極性心理學知識，定期開展心理沙龍及正念干預等療法，幫助醫護人員不斷完善信念評估假設。此外，管理者還可定期與醫護人員深入交談，全面及時地掌握醫務工作者的心理狀況，通過誘導方式將失望、低沉及灰心等不良自我提示轉換為積極形式，進而提升醫護人員的自我領導力。

ASR指人們對突發事件所產生強烈應激做出的當即短暫反應, 并不伴其他精神障礙[9]，ASD是個體暴露于某創傷事件后的2天～4周內表現出來的應激癥狀[10]。經本研究調查顯示，面對新型冠狀病毒肺炎這一突發性公共衛生事件，20.15%的醫護人員存在ASD，這一數據超過Lubin G等[11]考察戰爭突發事件期間醫務人員中5.3%醫生有ASD癥狀，同時超過Bryant RA等[12]對6～17歲交通事故研究中，9%幸存者存在ASD表現，且與非ASD個體相比，伴有ASD癥狀患者更有可能出現PTSD。本研究證實醫護人員受到新型冠狀病毒肺炎這一突發性公共衛生事件的沖擊，可能由于其起病突然，且具有較強的傳染性，疫區亟需及時且準確的醫療救治，而醫護人員作為提供醫療救治的主體，較平時工作而言，不僅要承擔救治患者帶來的壓力，還遭受巨大的心理壓力，從而產生ASR，這會對其身心健康產生嚴重影響。有研究表明，醫護人員心理健康與否是保障自身專業技能正常發揮的影響因素，因此，為持續性給患者提供高質量的醫療服務，應重視醫護人員ASR，防止PTSD的形成，可充分發揮社會支持的作用，及時給與心理應激干預，如正念音樂療法等措施[13, 14]。

相關分析結果顯示，RSLQ總分與SASRQ總分無相關性(P>0.05)，而RSLQ中自我懲罰維度與SASRQ總分呈正相關(P<0.01)，即自我懲罰越大，其ASR的水平越高。自我懲罰是通過消極方式進行自我修正，從而使輸出結果不斷趨向完美的過程，有研究表明，經常性的自我懲罰會導致強烈的負罪感及持續性的自我否定，這不利提高工作效率，另一方面機體長期處于應激狀態，導致胃潰瘍等應激性疾病[4, 15]。在忙碌且繁瑣的突發公共衛生事件醫療操作中，尤其是面對傳染性強且無救治特效藥的突發公共衛生事件，需要對感染者的生命體征及病情進行24 h無縫隙監護，醫護人員較平常更需要保持精神及注意力的高度集中，一旦因某些操作或治療無法對患者產生積極作用時，醫護人員可能會出現情緒低落、對工作失去信心及否定等自我懲罰的現象，這會增加其ASR水平。因此，突發公共衛生事件疫情戰斗中，在做好自身防護同時，應做到：(1)醫院管理者，應給予一線醫護人員工作充分的肯定，并進行及時有效地溝通，盡早識別不良情緒，通過協作的方式共同面對不斷變化的病情；若醫護人員存在ASR，未發展為PTSD，可采用暴露療法、眼動脫敏及支持輔導等干預進行治療[16]；(2)一線醫護人員，在不違反治療原則的前提下，允許自己出現暫時性的職業倦怠，同時保持良好的心態及充足的休息，運用自我對話及信念假設等建設性的策略替代自我懲罰；(3)突發公共衛生事件患者，應給予醫護人員充分的信任，遵醫囑治療。

分層回歸分析顯示，婚姻狀態為在婚及離異、自己周圍人感染的可能性大、所在地目前疫情處于上升等一般現狀資料是醫護人員產生ASR因素之一且呈現正相關，可解釋的總變異為13.7%。第二層，去除上述因素后自我領導力可解釋總變異的10.2%，其中自我領導力中自我懲罰與自我對話差異具有統計學意義且呈正相關(P<0.05)。這樣相關分析的結果存在差異，可能由于一般資料的混雜因素所導致。

面對突發公共衛生事件疫情，較普通人而言醫護工作者暴露于更為復雜的壓力源之下，例如病情危重的患者，無法立即有效的救治，封閉隔離的環境等。本研究以未婚者為參照，在婚及離異狀態的醫護人員更易引發ASR，這與吳世超[17]研究結果一致。研究證實面對突發事件，家庭功能是否完整與應激反應存在相關性，家庭功能越差，個體獲取需求越少，與完整家庭功能成員相比更易產生應激反應[18]。離異狀態的醫護人員，在家庭功能部分存在部分缺失，而處于在婚狀態者，除工作壓力外，還會將注意力分散至家庭及孩子，因此上述兩者較未婚醫護人員更易對應激作出反應。這提示，面對突發公共衛生事件疫情，應該充分發揮補償系統的支持作用，對于有家庭的醫護人員，其家屬應充分發揮后備軍作用，可以采用微信、微博等互聯網設備定期傳達家庭及孩子近期狀況，使醫護人員可以全身心投入突發公共衛生事件疫情戰斗中。而對于離異的醫護人員而言，可側重發揮朋友及領導的社會支持作用，使其在工作勞累之余獲得幸福感。

本研究結果顯示，醫護人員對所在地疫情正處于上升階段及周圍人感染可能性越大，其ASR更為嚴重。可能由于此次突發公共衛生事件傳染性強，以呼吸道、飛沫及糞口等傳播途徑為主，機體可在短暫接觸后成為病原體，因此專家建議做好不出門、戴口罩、勤洗手等自身防護是重中之重。此外醫護人員作為“前線”工作者，在這場沒有硝煙的“戰役”中起著重要的作用。面對疫情挑戰，醫護人員較普通大眾更加關注疫情變化，特別是在疫情發生后，疫區面臨醫護人員、醫療物資及病房無法滿足救治需求等狀況，醫療工作者希望加入一線工作，通過提供醫療服務使患者擺脫疾病困擾，無形之中增加心理應激負擔[19]。因此，建議醫院管理者定期開展應激反應培訓，給予相應心理健康輔導，提升職業幸福感與抗應激反應的能力。

分層回歸結果顯示，自我領導力下屬維度自我懲罰及自我對話程度越大，醫護人員ASR表現更為突出。自我對話為自我領導力主題下建設性思維模式的條目，是指機體通過積極地自我暗示，不斷地自我鼓勵等一系列建設性行為或策略，從而有效地減少不良情緒，消除不合理且消極的對話內容[20]。本研究結果為自我對話水平越高，其ASR越嚴重，這與楊夢娟等[21]研究自我對話作為積極變量結果相反。這可能由于建立建設性的自我對話思維需要一系列步驟，首先要進行傾向性分析，以核查內容是否具有積極作用，其次將所需克服的消極對話及發展的積極內容進行具體化并反復練習，當面對挑戰時，通過目標性地使用積極自我談話達到解決問題的能力[22]。在超負荷突發公共衛生事件救治工作期間，醫護人員需不斷地進行積極自我對話與鼓勵，使自我保持良好的精神面貌與較高水平的救治能力。此外，除日常救護工作外，與患者交流對話并對其進行心理輔導也尤為重要，但由于治療對象學歷、語言及生活習慣等文化背景各不相同，因此對醫護人員心理疏導及對話技巧要求更為嚴格，為達到安撫目的，醫務工作者需要隨機應變及循環訓練，這無疑增加了產生ASR的壓力源。因此，醫院管理者可為醫護人員進行自我對話及心理疏導技巧等相關內容的培訓，順利幫助醫務工作者及患者在突發公共衛生事件期間順利過渡，維護其身心健康。