述情障礙的研究進展*

董錦錦 張建華 郜珍妮 楊世昌

臨床部分精神疾病患者會出現述情障礙癥狀，表現為情緒識別和表達困難；而健康個體在罹患述情障礙后會導致其更易患多種精神障礙,且述情障礙水平越高疾病治療的效果越差[1]。流行病學調查結果顯示，一般人群中觀察到述情障礙的比例大約在10%～13%之間[2]，青少年群體中述情障礙的檢出比例大約為7.3%～23.6%[3，4]。述情障礙在臨床群體中的發病率更高，Ricciardi L等[5]最新研究報告了精神障礙患者中述情障礙的發病率為40%～60%。再之，既往研究已證實述情障礙的相關特征不僅是威脅個體身心健康的危險因素還會阻礙個體建立人際關系，從而影響其社會適應能力。因此無論是在臨床工作還是在日常生活中對述情障礙的識別都很重要，但很多醫護工作者還沒有意識到該問題。故目前關于述情障礙的研究對象已不能局限于臨床患者，亟待延伸到大眾群體。

1 述情障礙的概念演變

述情障礙又稱“情感表達不能”或“情感難言癥”，它以個體缺乏描述他人和識別自我情緒的能力，缺乏想象力和外向性思維方式為特征[6]。這一概念源于精神病學家對心身疾病的研究，早在20世紀70年代初便有學者對20例心身疾病患者進行臨床觀察，發現其中有16例患者不能用恰當的言語表達情感、缺少幻想，1972年哈佛大學的Sifneos PE[6]將此現象命名為述情障礙。后續研究者們陸續對述情障礙展開了研究，述情障礙的概念也在不斷演變。1976年，第十一屆歐洲心身醫學會研究確認了述情障礙的臨床結構并明確規定了其含義。Haviland MG等[7]于1996年根據13名述情障礙專家應用Q分類法(100-item California Q-set Scores)總結出述情障礙個體的典型特點。述情障礙的研究和發展歷經幾十年，經過大量的臨床試驗研究，Sifneos PE[8]于2000年給述情障礙下了一個完整的定義：在使用恰當的語言描述、表達情感并將其和軀體感受區分開來上存在明顯缺陷，幻想貧乏及現實刻板的思維方式。隨著其研究領域的不斷拓寬，研究者們發現述情障礙更像是一種人格特征而并非是一種獨立的精神疾病，但它與心身疾病、人格障礙之間存在密切聯系[9]。Lane RD等[10]將述情障礙的概念擴展到情感失認的范圍。述情障礙一詞的概念最早由張建平[11]于1990年在中國心理學會“個性”研究會上引入我國，此后國內學者對述情障礙也進行了大量研究。國內外關于述情障礙的研究有很多，當前越來越多的研究者認為述情障礙是情感認知、加工和調節過程的一種損害，是一種情感不完善狀態，而精神病理學模型往往把述情障礙看作是各種精神疾病發展和維持的一個關鍵性跨診斷風險因素[12]。

2 述情障礙的評估

我國關于述情障礙的研究相對于西方發達國家起步較晚，發展較為滯后，對于述情障礙的評估仍處于初級階段且多以臨床經驗為主。然而近些年，隨著國民生活水平的提高，社會大眾對心理健康和精神衛生的關注度也逐年上升，國外的許多經過信效度檢測良好的述情障礙評估工具被引入我國。

2.1 多倫多述情障礙量表(Toronto Alexithymia Scale，TAS) 1984年Taylor GJ等[13]為測量和評估述情障礙編制了多倫多述情障礙量表(TAS-26)，這是一種受試者自評量表，其穩定性和有效性已獲得國外普遍認可。該量表共有26個條目，由4個因子組成，分別為情感表述障礙、認識和區分情感障礙、缺乏想象力、外向性思維。各條目按程度高低分為5級，對應評分為1～5分，總分在26～130分之間，總分越高，表示述情障礙越嚴重。我國學者夏朝云等[14]于1991年將其引入國內。

在后續應用中,研究者們發現TAS-26仍存在一些無法避免的缺點，Bagby RM等[15]在TAS-26的基礎上進行修訂并于1994年公布了TAS-20版本，TAS-20有效避免了TAS-26存在的問題。TAS-20共有20個條目，評分標準與TAS-26一樣分為5級進行，但評估了3個維度：難以識別的情感、難以描述情感、外向性思維，總分在20～100分之間。我國學者蟻金瑤等[16]建立了TAS-20的中文版并對其進行了信效度分析，結果顯示TAS-20中文版總的Cronbach’s α為0.82,重測信度為0.87，驗證性因子分析的各個指標均符合測量學標準，說明TAS-20中文版不僅信效度良好，而且穩定性高。目前TAS-20已被應用到多種不同語言的國家。盡管已經編制了多種評估和測量述情障礙的量表，TAS-20仍然是國內外公認的在臨床和學術研究中使用頻率最高，適用人群最廣的量表。

2.2 Bermond-Vorst述情障礙問卷(Bremond-Vorst Alexithymia Questionnaire，BVAQ) BVAQ是Vorst HC和Bermond B于2001年建立的一種新的自評量表[17]，該量表由BVAQ-A和BVAQ-B兩個平行的分量表組成，兩個分量表各20個條目，共計40個條目，采用5級評分法,對應評分為1～5分。BVAQ包括情感和認知2個高階因子，其中情感因子包括情緒化和幻想2個維度，認知因子包括識別、表述和分析3個維度。中文版的BVAQ在大學生群體中施測，結果顯示量表總的Cronbach’s α為0.76，各維度與量表總分均相關[18]，說明BVAQ中文版信效度良好，可以在我國使用。與只檢測認知的TAS系列量表相比，BVAQ評估更全面，但其條目較多，評估時間久。

2.3 少兒述情障礙問卷(Alexithymia Questionnaire for Children，AQC) AQC是Rieffe C等[19]于2006年在TAS-20的基礎上根據青少年的認知發展水平和語言習慣修訂而成的適用于兒童和青少年的自評量表，該量表共20個條目，包括難以識別的情感、難以描述的情感和外向性思維3個維度，采用3級評分法，對應評分為0～2分，總分在0～40分之間。AQC中文版由麥吉爾大學翻譯，我國學者凌宇等[20]于2009年引進國內并進行了信效度分析，結果顯示AQC中文版總的Cronbach’s α為0.75，重測信度為0.84，各維度與量表總分以及各個維度之間均相關，驗證性因子分析的各個匹配指標均符合測量學要求，說明中文版的AQC不僅可信度高，而且具有良好的結構效度和構想效度。

2.4 述情障礙觀察量表(Observer Alexithymia Scale,OAS) OAS是由Haviland M等[21]于2000年所建立的一個述情障礙他評量表，可彌補TAS-20等自評量表的不足。一般由專業人員或者對被試熟悉的親戚、朋友等人進行評定。該量表共有33個條目，由5個因子組成，因子1表示距離感，因子2表示缺乏內省，因子3表示軀體化，因子4表示缺乏幽默感，因子5表示刻板。各條目按程度高低分為4級，對應評分為0～3分，總分在0～99分之間，分數越高表明被試存在的述情障礙越嚴重。我國學者朱熊兆等[22]于2003年將其翻譯成中文版并進行了信效度分析，結果顯示OAS中文版總的Cronbach’s α為0.84，重測信度為0.90,各因子間均相關，驗證性因子分析的各個指標均達到測量學要求，說明OAS中文版是一套可靠、有效的評估述情障礙的工具。

因受傳統文化的影響，中國人自古以來都偏向于含蓄內斂的表達方式，而述情障礙作為一個與特定文化背景有關的概念，相關量表的適用性在不同的文化中可能有差異。故除了從國外引進的量表以外，我國許多學者立足本土文化，面向不同群體，編制了一些量表，如徐蓮蓮等[23]以軍人為主體，結合我國文化、軍隊特點編制了軍人述情障礙量表；張春雨[24]通過梳理文獻、與心理專家探討以及面向我國大學生群體進行開放式調查編制了大學生述情障礙量表。

隨著研究的不斷推進，研究隊伍的壯大，研究成果的增多，越來越多研究者開始嘗試將標準的神經心理測驗方法與問卷法相結合來研究述情障礙，這可能有助于學者們了解述情障礙和其他認知或者行為領域的關系。

3 述情障礙的成因

關于述情障礙的成因雖經多年探討目前仍未有明確的定論。研究者根據述情障礙發病原因將其劃分為原發性和繼發性兩種，一般認為原發性與遺傳有關，繼發性則與后天重大生活事件有關。本文通過對既往文獻的梳理發現，述情障礙形成的原因可以從以下幾個方面進行解釋。

3.1 神經生物學 從神經生物學的角度來看，述情障礙的發生主要與大腦的一些結構有關。Farah T等[25]的研究表明杏仁核是述情障礙有關的神經生物學因素，大腦右側杏仁核體積增大是導致述情障礙發生的原因之一。Donges US等[26]發現在高水平的述情障礙患者中，自發性腦島激活水平的減少會減弱個體的情緒反應意識，因此述情障礙相關的情緒識別困難可能與腦島在情緒自動處理水平上存在缺陷有關。Assogna F等[27]對描寫帕金森病患者述情障礙的相關文獻進行綜述時發現高水平的述情障礙患者在情緒處理過程中其杏仁核、背側前額葉皮層、枕葉等大腦區域的激活水平減弱。大腦結構的改變使得個體刻意回避有關情緒的內容，而情緒活動的減少又會導致情緒相關腦區的萎縮，所以大腦結構的改變既是述情障礙等相關行為發生的先兆，亦是述情障礙所造成的結果[28]。

3.2 遺傳基因 自述情障礙提出以來，遺傳基因一直被認為是述情障礙發生發展的主要誘發因素之一。研究者們在雙生子中進行研究以達到能夠分離遺傳和環境因素的試驗條件，進而明確遺傳基因對述情障礙水平的影響。J?rgensen MM等[29]抽取丹麥8 785對雙生子并對他們進行研究，結果顯示遺傳基因對述情障礙的各個方面都有顯著和類似的影響。Picardi A等[30]在意大利對729對23～24歲的雙生子進行研究，結果發現在只調整性別的情況下，遺傳因素可以解釋個體間42%的述情障礙水平的差異，并且述情障礙尤其是難以識別的情感和難以描述的情感這兩個維度與抑郁癥之間存在相當大的遺傳相關性。除在雙生子中進行研究以外，學者們也研究了一些基因對述情障礙的影響。Min JK等[31]的研究表明擁有Val/Val基因型的個體在情緒表達困難分量表上的得分顯著高于Val/Met基因型個體，推測擁有Val/Val基因型的個體更易患述情障礙。而且近些年，基因異常被看作是引發述情障礙的高危要素之一，這說明未來的研究應以檢測與述情障礙病因相關的特定基因變異為重點。

3.3 社會文化 人格的形成受后天成長環境的影響，而述情障礙作為人格特質的一種，與社會文化環境必然存在聯系，不同生長背景下，述情障礙表現有所不同。Dere J等[32]研究表明因為中國文化更強調社會和人際關系的和諧，較少關注個人的情感體驗，所以歐美價值觀能負向預測中國人的外向性思維。家庭作為嬰幼兒社會化的重要場所，其環境的好壞會影響兒童社會化進程和述情障礙的嚴重程度。Ng CSM等[33]研究發現，來自低情感反應家庭的兒童其情感表達能力受限，更易患述情障礙。在經濟水平方面，Obeid S等[34]研究顯示，家庭月收入高的人述情障礙評分較低，收入微薄的人群更易出現述情障礙，因為他們為了生存，只能先滿足物質方面的需求，較少關注自己精神層面的健康。從環境社會文化機制中可以看出生活背景可以對個體的述情障礙水平產生影響。

3.4 認知方面 認知是個體加工處理客觀世界信息的過程，感知覺紊亂、記憶力減退、思維貧乏、言語障礙、注意力分散等認知障礙會對情感表達、情緒加工能力造成不良影響，加重述情障礙[35]。Sengul Y等[36]在帕金森病患者中進行研究，發現個體的視覺空間和執行能力差可能會導致述情障礙發生。Connolly HL等[37]研究顯示，人的一般能力和述情障礙水平之間呈負相關，即使是在調整了情緒識別能力以后，一般能力仍然是述情障礙的重要預測因素。Santorelli GD等[38]在青年和老年人中進行研究，在控制了年齡、性別和抑郁癥狀的情況下，研究發現言語執行功能顯著預測整個樣本的述情障礙，即較差的言語執行功能與較高的述情障礙水平有關。個體對自己情緒的認知并不簡單地依賴于單一的機制、過程或區域，而需要經過一系列認知操作,其中任何一個環節存在缺陷，都有可能引發述情障礙。

4 述情障礙對個體的影響

目前國內外關于述情障礙的大量研究表明，述情障礙的發生率較高，發生的群體范圍較廣，并且述情障礙在很大程度上會影響個體的心身健康和社會功能，干擾患者現有疾病的治療與康復，甚至加重軀體疾病對機體造成的傷害。

4.1 生理方面 有關述情障礙的研究表明，高水平的述情障礙患者，其生理狀況整體上比低水平的述情障礙患者差，述情障礙對人們生理的影響主要體現在一系列的軀體不適上。有研究表明，即使是在藥物控制的情況下，述情障礙仍與高血壓的嚴重程度存在相關性，是高血壓發展和維持的危險因素[39]。有學者在哮喘病患者中進行研究，結果顯示TAS-20評分高的哮喘患者在神經質、焦慮等負面情緒的影響下會產生出汗、呼吸急促、吞咽困難等軀體癥狀[40]。Oleg E等[41]的研究結果發現，述情障礙會誘導個體出現長時間的緊張性頭痛，且伴隨著更嚴重的抑郁癥狀、睡眠障礙，日常生活的適應能力減弱。

4.2 心理方面 述情障礙被認為是功能失調相關的心理因素之一，當問題無法順利解決時個體就會面臨較大的心理壓力，而述情障礙患者缺乏一定的情感能力來識別和處理與環境壓力相關的不適感，這便會激發其負性情緒，以抵消應激源帶來的不安[42]。一項在中國大學生群體中進行的研究發現述情障礙水平高的個體因其情緒感知的缺陷無法獲得有效的應對策略，并且傾向于使用不良的防御機制，而防御機制不成熟會導致個體出現自殺意念、進食障礙等心理問題[43]。蔡菡等[44]研究發現述情障礙水平與負性情緒的程度呈正相關，述情障礙水平越高的患者存在的焦慮、抑郁等負面情緒越嚴重。

4.3 社會功能方面 述情障礙水平較高的患者其情緒處理能力和情感表達的缺陷會影響他們的共情能力，使他們不能準確推測社交對象內心所想，無法與他人順暢溝通，進而妨礙良好社交關系的建立[40]。Gerber AH等[45]通過生態瞬時評估的方法進行研究，結果顯示述情障礙的嚴重程度與社會交往數量呈負相關，述情障礙水平的高低可能是識別個體是否存在社交困難的一個重要因素。

述情障礙對人們的影響表現在多個方面，每個方面所產生的后果都不可忽視，且不同方面之間的相互作用也不容小覷，同時需進一步明確述情障礙在上述三個方面影響的作用機制。

5 述情障礙的治療與干預

目前精神疾病患者述情障礙的治療以藥物為主，輔以心理干預。由于臨床軀體疾病患者和一般人群不需要控制精神病性癥狀，所以其述情障礙的治療和干預方法與精神疾病患者不同。且現有研究發現，針對述情障礙的干預多以心理治療為主。

述情障礙的不同癥狀可能有不同的治療方法，目前雖然沒有一種心理治療方法能夠被認為是最有效的，但心理動力學療法和認知行為療法及支持性心理治療已被普遍用于述情障礙的干預和治療，且治療效果不錯。Terock J等[46]研究發現述情障礙越嚴重的患者對治療的預期越低，述情障礙的預后療效越差，故提高述情障礙患者的心理治療動機對治療結果非常重要。李蔓薇等[47]采用內觀認知療法介入大學生述情障礙，結果顯示內觀認知療法對大學生述情障礙有較好的效果。師典紅等[48]采用支持性心理治療對慢性精神分裂癥患者進行干預，發現支持性心理治療有助于降低患者述情障礙程度，且療效存在持續性。董圣鴻等[49]在中學生群體中，針對不同的述情障礙患者采用不同的團體輔導干預，有效地改善了不同類型述情障礙患者的述情障礙癥狀。劉發生等[50]發現運用積極心理干預療法可提高患者的情緒識別和表達能力，緩解患者的述情障礙。除此之外，日記法、閱讀、藝術療法、催眠和放松療法以及日常的身體和運動療法等均被證實對緩解述情障礙有一定的療效。

6 小結與展望

要而論之，述情障礙并非一種獨立的精神障礙，而是許多心身疾病和精神障礙的一個重要的致病危險因素，并且它廣泛地存在于心身疾病和精神障礙中。述情障礙會對個體產生諸多不良影響，并降低患者治療的臨床療效，而且無論是精神性疾病患者還是普通人群都可能會出現述情障礙。目前關于述情障礙的研究主要集中在臨床醫學和成年人中，研究方法較單一且多為問卷調查，評估工具大都是從國外引進而來。

建議今后應綜合考慮我國的文化環境等因素，制定出屬于我國本土的述情障礙研究工具。此外，可以采用認知神經科學等技術豐富述情障礙的研究方法，結合神經影像學數據完善和證實臨床和心理評估得出的結果。述情障礙的研究群體不要再局限于臨床患者和成年人，應充實在青少年領域的研究。同時，要開展大規模多群體的調查，更深入地探討述情障礙的發生原因，提高對述情障礙形成機制的認識，從源頭上預防述情障礙。最后，在治療時必須同時考慮生理和心理兩個層面，建立更高效且有針對性的治療和干預策略，以便進一步完善述情障礙的評價標準。