單相與雙相抑郁障礙患者自殺未遂相關危險因素對照研究

時亞杰 張校明 王 正 肖 鵬 張心華

單相抑郁障礙與雙相抑郁障礙在抑郁發作時臨床表現相似，患者可存在悲傷、自責等各種認知和心境的負性改變，嚴重時可引起患者的自殺行為。自殺是個世界性現象，據世界衛生組織估計，全球每年的自殺病死率約為10.7/100 000[1],在所有自殺者中，抑郁障礙患者占比最高，大約為50%～70%[2]。既往關于單相或雙相抑郁障礙患者自殺未遂相關危險因素的研究很多，內容涉及年齡、性別、婚姻、家族史、焦慮、精神病性癥狀等多個因素,但比較單相與雙相抑郁障礙患者自殺未遂特征性的研究極少，本研究通過對伴有自殺未遂的單、雙相抑郁障礙住院患者相關危險因素進行對比，探索兩種疾病自殺高危因素的區別，為自殺行為的預防和干預提供更多依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年1月1日～2020年7月31日在山東省戴莊醫院出院的伴或不伴有自殺未遂的單相或雙相抑郁障礙患者為研究對象。納入標準：出院診斷符合國際疾病分類第10版(ICD-10)單相或雙相抑郁障礙的診斷標準。排除標準:(1)精神分裂癥、分裂情感性精神病、器質性精神障礙、精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙者；(2)抑郁障礙繼發于軀體或神經系統疾病者；(3)資料不完整者。共納入符合上述標準的患者665例。本研究提及的自殺未遂定義為任何非致命性的自殺行為，自己故意造成自己中毒、傷害或自傷，可能有、也可能沒有一個致死的意圖或結果。將665例患者按照是否伴有自殺未遂分為單相伴自殺未遂組(簡稱為單相自殺組)192例、雙相伴自殺未遂組(簡稱為雙相自殺組)175例、單相對照組166例及雙相對照組132例。本研究經山東省戴莊醫院倫理委員會批準，僅對涉及相關臨床資料進行回顧性研究，對被調查者信息保密。

1.2 方法

1.2.1 自制調查問卷 通過山東省戴莊醫院電子病歷系統(Electronic Medical Record, EMR)及病案室回顧性地收集入組患者的一般人口學資料及臨床特征資料。精神科醫生通過自制調查問卷收集患者社會人口學資料及臨床特征等信息，內容包括家族史、不良嗜好、年齡、性別、婚姻狀況、工作狀況、受教育程度、起病年齡、既往發作次數、是否伴焦慮癥狀、是否伴不典型特征、是否伴其他癥狀、是否伴有驚恐發作等。其中受教育程度指的是最高學歷，起病年齡是指患者第一次發病時的年齡，既往發作次數指符合診斷標準的發病次數的總數，不良嗜好指長期吸煙、飲酒史，焦慮癥狀指精神焦慮和或軀體癥狀，不典型特征指伴有食欲增加、體質量增加、睡眠增多等，其他癥狀指的是強迫、精神病性及睡眠障礙癥狀。

1.2.2 量表評估 調閱患者病案中漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale-17 item,HAMD-17)與漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)評分。HAMD-17評定患者抑郁狀態，該量表大部分條目采用0～4分5級評分法，0分表示無，1分表示輕度，2分表示中度，3分表示重度，4分表示極重度。評分越高，抑郁程度越嚴重。HAMA主要用于評定焦慮癥狀的嚴重程度，該量表包括14個癥狀項目，依次為：焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認知功能(注意和記憶)、抑郁心境、軀體性焦慮(運動系統和感覺系統)、心血管系統癥狀、呼吸系統癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿系統癥狀、植物神經癥狀和會談時的表現。評分為0～4分：0分表示無癥狀；1分表示癥狀輕微；2分表示有肯定的癥狀，但不影響生活與活動；3分表示癥狀嚴重，需要加以處理，或已影響生活與活動；4分表示癥狀極重，嚴重影響生活。分值越高提示焦慮癥狀越嚴重。

1.2.3 統計學方法 運用SPSS 20.0軟件進行數據統計處理分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，Logistic回歸分析用于分析單、雙相抑郁障礙患者自殺行為的相關影響因素，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組患者人口學資料及臨床特征比較 單相自殺組與單相對照組在自殺家族史(χ2=5.794，P=0.016)、既往發作次數(χ2=18.273，P=0.000)、軀體不適(χ2=5.235，P=0.022)、驚恐發作(χ2=18.369，P=0.000)、強迫(χ2=14.134，P=0.000)、精神病性癥狀(χ2=9.622，P=0.002)方面比較，差異存在統計學意義。雙相自殺組與雙相對照組在自殺家族史(χ2=6.542，P=0.011)、首發年齡(χ2=16.987，P=0.000)、既往發作次數(χ2=15.668，P=0.000)、軀體不適(χ2=4.986，P=0.026)、強迫(χ2=6.305，P=0.012)、精神病性癥狀(χ2=24.891，P=0.000)方面比較，差異存在統計學意義。單相自殺組與雙相自殺組在性別、婚姻狀況、飲酒史、吸煙史、自殺家族史、首發年齡、既往發作次數、精神焦慮、軀體不適、驚恐發作、強迫、精神病性癥狀方面比較，差異均存在統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 入組患者人口學資料及臨床特征比較[n(%)]

續表1

2.2 入組患者HAMD-17、HAMA評分比較 單相自殺組HAMA總分、HAMD-17總分及焦慮軀體化、認知障礙、阻滯、睡眠障礙因子分高于單相對照組 (P<0. 05)；HAMD-17體重因子分及HAMA軀體焦慮因子分低于單相對照組 (P<0. 05)。雙相自殺組HAMD-17總分及體重、認知障礙、阻滯、睡眠障礙因子分高于雙相對照組 (P<0. 05)；HAMD-17焦慮軀體化因子分以及HAMA總分及軀體焦慮因子分低于雙相對照組 (P<0. 05)。單相自殺組HAMD-17總分及體重、認知障礙、阻滯、睡眠障礙因子分以及HAMA總分均低于雙相自殺組 (P<0. 01)；HAMD-17焦慮軀體化因子分以及HAMA軀體焦慮因子分均高于雙相自殺組 (P<0. 01)。見表2。

表2 入組患者HAMD-17、HAMA評分比較

2.3 自殺相關危險因素分析 在單相抑郁障礙患者與雙相抑郁障礙患者中，分別以是否存在自殺未遂為因變量，以首發年齡、性別、學歷、婚姻狀況、有無自殺家族史、有無不良嗜好、是否伴不典型癥狀、是否伴有精神病性癥狀、是否伴有驚恐發作癥狀、是否伴有強迫癥狀、是否伴有睡眠障礙、是否伴有焦慮、既往發作次數、HAMD-17與HAMA總分及各因子分為自變量，進行多因素 Logistic 回歸分析。結果顯示，陽性自殺家族史、驚恐發作、強迫、精神病性癥狀、軀體不適是單相抑郁障礙患者自殺的危險因素(P<0.05),而既往發作次數是保護因素(P<0.05)。見表3。對于雙相抑郁障礙患者，陽性自殺家族史、既往發作次數、伴有精神病性癥狀是自殺的危險因素(P<0.05)，而強迫和軀體不適則為保護因素(P<0.05)。見表4。

表3 單相抑郁障礙患者自殺危險因素的多因素 Logistic 回歸分析

表4 雙相抑郁障礙患者自殺危險因素的多因素 Logistic 回歸分析

3 討論

從本研究結果發現，在一般人口學資料上，單相自殺組患者以女性為主，是男性患者的1.63倍，與國際雙相障礙協會(International Society for Bipolar Disorders，ISBD)的Meta分析結果一致[3],與抑郁障礙的流行病學數據相符，即在單相自殺組中，女性患病率是男性的2倍[4]。本研究顯示自殺未遂更容易出現在青壯年患者，尤其男性，可能與雙相情感障礙男性患病率高于女性，且男性患者相較女性，病前的自尊心、獨立性及自信心更強，而病后社會及家庭功能的缺失，反轉影響了其自尊心、獨立性及自信心，導致更高的自殺風險[5]。

在臨床特征方面，研究認為，焦慮是自殺行為的獨立危險因素[6]。本研究顯示單相自殺組中存在精神焦慮和軀體不適的比例高于雙相自殺組，推測單相抑郁障礙自殺可能與焦慮有關[7]，而雙相抑郁障礙臨床表現異質性高，其抑郁體驗缺乏穩定性，自殺行為具有攻擊性、不可控性及難以預料性。雙相自殺組在強迫、驚恐發作、精神病性癥狀方面比例更高，不良嗜好、既往發作次數更多，家族史比例高。可能是雙相情感障礙癥狀不僅有情緒的高低起伏，還伴有自主性、認知功能、社交技能、業余時間管理和綜合功能方面的嚴重損害，更容易引起自殺，如不良嗜好、精神病性癥狀與雙相情感障礙的自殺關系密切[8～10]，吸煙、飲酒等行為可能進一步對神經遞質和認知功能產生負性影響，增強了絕望感、沖動和消極觀念，削弱甚至消除了解除自我傷害的障礙及尋求替代決策的能力，容易產生自殺[11]；強迫癥狀、驚恐發作、精神病性癥狀通過對認知的影響導致自我認同的危機，加之極端思維、非理性信念及對生命態度的漠視，以致情緒低落、絕望, 導致自殺風險上升。有研究認為，抑郁的發作次數影響患者情緒的感知能力，而躁狂的發作次數削弱患者的情緒運用及管理能力[12]。所以既往發作次數多，導致情緒的自我調節能力差，社會適應能力欠佳,抑郁發生的風險增加，產生自殺未遂的風險因此上升[13]。還有研究發現，家族史是雙相情感障礙者強有力的自殺危險因素[14]，這種家庭聚集現象既可通過公共基因與家族自殺行為的傳播性共同影響，也可通過患者本人產生一定的心理反應和特殊的人格特征來影響自殺。

Logistic回歸分析提示，自殺家族史和精神病性癥狀均是單相和雙相抑郁障礙患者發生自殺的危險因素，這與既往的研究結果一致[14，15]。強迫及軀體不適為單相抑郁障礙患者自殺的危險因素，既往發作次數為雙相抑郁障礙患者自殺的危險因素，單相抑郁障礙及雙相抑郁障礙在自殺未遂危險因素上存在的差異提示兩者可能是異源性疾病，一項國內迄今所報道的樣本量最大的關于單相抑郁障礙發作與雙相抑郁障礙臨床特征的對照研究也支持兩者是兩類疾病[16]。既往發作次數為單相抑郁障礙自殺的保護因素，強迫和軀體不適為雙相抑郁障礙自殺的保護因素，這與既往的研究結果不同，原因可能是：(1)既往發作次數、強迫和軀體不適可能會延長病程時間，在長期的病程中，隨著時間的推移患者已經逐漸適應了自身的癥狀或者有更好的應對辦法使自殺行為不再是解決問題的最終辦法；(2)樣本量小，影響統計結果，以后將進一步增加樣本量以進一步闡明。

綜上，本研究發現單、雙相抑郁障礙患者間自殺未遂的危險因素是有差異的，全面認識這些差異更有利于醫生在臨床工作中識別患者潛在的自殺風險，盡早干預，降低單、雙相抑郁障礙的自殺風險。本研究的不足之處主要在于入組樣本沒有做到隨機抽樣，且僅來自一家醫院患者，樣本代表性存在一定局限性。未來將針對上述不足進行改進，以求提供更完整的資料。