辯證行為療法對(duì)青少年非自殺性自傷的應(yīng)用研究進(jìn)展*

崔佳麗 舒燕萍 周 曹 余 明 郭新字 張金鈕 李 娜 王 蒙

非自殺性自傷(Non-suicidal Self-injury，NSSI)是指在沒(méi)有自殺傾向、自殺意圖的情況下，故意對(duì)自己的身體組織造成破壞的行為[1]，最常見(jiàn)的是通過(guò)切割或灼燒皮膚而造成自我傷害[2]。長(zhǎng)期以來(lái)，人們對(duì)NSSI行為沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，使用了如自殘、自虐、蓄意自傷、準(zhǔn)自殺、非自殺性自我傷害等不同的稱謂。全球約17%～18%的青少年有NSSI行為[3]，我國(guó)青少年中NSSI行為的檢出率一般維持在5.4%～23.2%[4]。青少年NSSI行為逐漸引起精神衛(wèi)生工作者的重視。鑒于NSSI行為的嚴(yán)重危害，NSSI目前已被列入美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-5)，作為一項(xiàng)單獨(dú)的臨床精神障礙進(jìn)行研究[5]。家庭環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件、學(xué)習(xí)壓力、同伴影響、校園欺凌、童年虐待以及人格傾向等心理社會(huì)問(wèn)題與青少年NSSI行為相關(guān)[6]，具有NSSI行為的患者常有情緒不穩(wěn)定、情感反應(yīng)強(qiáng)烈、易沖動(dòng)以及頻繁更換治療師甚至拒絕治療的臨床表現(xiàn)。NSSI可導(dǎo)致青少年自殺意念和自殺未遂的風(fēng)險(xiǎn)增加[7]，是自殺行為的重要危險(xiǎn)因素；NSSI與自殺具有相同的基因表達(dá)及生物學(xué)機(jī)制[8]。有過(guò)自傷行為的人群，一年內(nèi)發(fā)生自殺行為的幾率是一般人群的66倍，5年內(nèi)、15年內(nèi)和15年后發(fā)生自殺的危險(xiǎn)性較一般人群也有顯著增加[9]。

盡管在臨床上NSSI行為尤其常見(jiàn)，但干預(yù)措施卻有限，目前精神藥物可有效治療青少年NSSI的相關(guān)證據(jù)仍然不足[10]，主要治療方法為心理治療。辯證行為療法(Dialectical Behavior Therapy, DBT)、心理化基礎(chǔ)療法(Mentalization Based Therapy， MBT)、人際關(guān)系療法、移情焦點(diǎn)療法和優(yōu)質(zhì)精神科管理均在減少青少年自我傷害方面有效[11～14]。其中DBT最初是為具有慢性自殺和自殘癥狀的邊緣型人格障礙成年患者開(kāi)發(fā)的，后來(lái)研究者們不斷整合不同流派的治療技術(shù)，將其擴(kuò)展應(yīng)用到自殺風(fēng)險(xiǎn)高的青少年。對(duì)成人DBT的研究表明，DBT退出率低，在減少自殺企圖和NSSI行為方面有效[15]。但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于DBT對(duì)青少年NSSI療效的系統(tǒng)總結(jié)相對(duì)缺乏，本文對(duì)DBT的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)、DBT的治療原理以及DBT對(duì)青少年NSSI的治療策略及應(yīng)用進(jìn)行梳理歸納，旨在為科研人員及臨床工作者提供有關(guān)DBT治療青少年NSSI相關(guān)研究更完善的理論及臨床依據(jù)。

1 DBT治療NSSI的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)

DBT的核心為對(duì)患者實(shí)施以接受和變化為導(dǎo)向的干預(yù)措施，目標(biāo)為在接受現(xiàn)實(shí)和改變必須改變的行為之間達(dá)到辯證的平衡。DBT是一種模塊化和層次化的治療方法，在每次治療中使用分層方法依次解決多個(gè)潛在的治療目標(biāo)[16]。DBT第一階段為穩(wěn)定患者并實(shí)現(xiàn)行為控制，將消除NSSI、自殺企圖等危及生命的行為作為首要任務(wù)；第二階段為實(shí)施治療干預(yù)，并提高患者的配合程度；第三階段為解決患者行為問(wèn)題、提高生活質(zhì)量(如物質(zhì)濫用、抑郁、失業(yè)及社交困難等)；第四階段為提高患者使用DBT技能的熟練程度。在DBT的基礎(chǔ)上，衍生出了針對(duì)青少年的辯證行為療法(Dialectical Behaviour Therapy For Adolescents， DBT-A)。近年來(lái)，DBT-A被大量應(yīng)用，并得到科研工作者的不斷優(yōu)化。Rathus JH等[17]對(duì)DBT-A進(jìn)行了改良，其顯著特點(diǎn)為:(1)治療時(shí)間較短(12周)，遠(yuǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)DBT的52周；(2)增加每周兩次的多家庭團(tuán)體治療，讓家長(zhǎng)擔(dān)任教練，歸納和保持所學(xué)的DBT-A技能，使家庭環(huán)境更有利于DBT-A；(3)讓家長(zhǎng)及家庭成員在必要時(shí)參與個(gè)別療程；(4)減少教授的DBT-A技能數(shù)量并使用更加通俗的語(yǔ)言，以便于青少年患者理解。以上優(yōu)化均幫助青少年更容易堅(jiān)持完成所有治療療程。

與其他治療方法相比，DBT-A專注于治療合并多種精神疾病的青少年,允許父母參與治療過(guò)程,解決患者自殘和自殺問(wèn)題，相對(duì)固定的模塊和層次結(jié)構(gòu)使其更容易適應(yīng)和應(yīng)用于多種人群和環(huán)境[18]。

2 NSSI的DBT干預(yù)

2.1 DBT干預(yù)NSSI的理論探索 DBT最初即基于行為準(zhǔn)則和社會(huì)學(xué)習(xí)理論，試圖將標(biāo)準(zhǔn)的行為療法應(yīng)用于治療具有高度自殺傾向的患者。從一開(kāi)始，DBT的重點(diǎn)就是建立“有價(jià)值的生活”。最初治療的重點(diǎn)是教授患者有效解決問(wèn)題的方法，這就需要患者非常困難地做出生活上的改變。患者往往對(duì)治療師充滿敵意甚至干脆放棄治療。考慮到患者問(wèn)題的復(fù)雜性，治療方法發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，由關(guān)注于解決問(wèn)題轉(zhuǎn)向接納問(wèn)題，讓患者暫時(shí)忍受痛苦的經(jīng)歷。但患者感到忍受痛苦是非常困難的，“接納問(wèn)題”并沒(méi)有改善自傷、NSSI等一系列癥狀。因此需要一個(gè)策略使患者達(dá)到以下目標(biāo)：(1)徹底接受每個(gè)人必須接受的東西：過(guò)去、現(xiàn)在和現(xiàn)在對(duì)未來(lái)的現(xiàn)實(shí)限制；(2)學(xué)會(huì)忍受痛苦而不沖動(dòng)或破壞性地減輕痛苦的技能。

對(duì)純粹以接受為基礎(chǔ)、不將接受與變化聯(lián)系起來(lái)的治療方法的探索，導(dǎo)致了心理學(xué)者對(duì)東方(禪宗)和西方冥想文化的研究。這些理論的基本概念是對(duì)當(dāng)前時(shí)刻的根本接受，而不試圖改變它。而哲學(xué)辯證法是DBT的理論框架，它強(qiáng)調(diào)綜合對(duì)立的過(guò)程。心理學(xué)者將宗教色彩剝除，基本的禪修和冥想練習(xí)的一部分被轉(zhuǎn)化成一套行為技能教授給治療師。在治療手冊(cè)的指導(dǎo)下和幾十年的臨床實(shí)踐中，治療師對(duì)DBT進(jìn)行了一系列的改良及優(yōu)化，并開(kāi)發(fā)出了針對(duì)青少年的DBT-A[18]。

2.2 DBT對(duì)NSSI的治療策略 在DBT干預(yù)中，根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，選擇首先要解決的問(wèn)題，對(duì)于NSSI患者，首要的問(wèn)題就是幫助患者學(xué)習(xí)可代替NSSI行為的方法。DBT包括5套治療策略，用于4種治療方式。5套策略為：(1)辯證性策略，即幫助患者在“接受”和“改變”之間達(dá)到辯證的平衡；(2)核心策略，即確認(rèn)和解決問(wèn)題；(3)交流風(fēng)格策略，指治療師與患者之間建立無(wú)禮且直率的溝通風(fēng)格；(4)案例管理策略，包括治療師對(duì)患者的問(wèn)診、環(huán)境干預(yù)及患者向治療師咨詢；(5)結(jié)構(gòu)策略，即在治療過(guò)程中治療師確定治療目標(biāo)，并決定何時(shí)開(kāi)始和結(jié)束治療。

DBT的4種治療方法為:個(gè)體治療(individual therapy)、團(tuán)體治療(group skills training)、電話指導(dǎo)(telephone coaching)和治療師咨詢組會(huì)(therapist consultation team)。(1)個(gè)體治療：在DBT中，建立一個(gè)溫暖且結(jié)構(gòu)化的治療同盟是至關(guān)重要的。治療師的態(tài)度和言語(yǔ)應(yīng)該被視為一種治療，因?yàn)樗鼈兛梢越⒁环N理解和信任的關(guān)系，而這種關(guān)系同時(shí)又會(huì)增加患者達(dá)成治療目標(biāo)的動(dòng)力，有助于提高患者保留率。(2)團(tuán)體治療：技能學(xué)習(xí)是DBT團(tuán)體治療的重點(diǎn)。技能培訓(xùn)的目的是教會(huì)患者解決生活中一般問(wèn)題的技能，即接受自己和現(xiàn)實(shí)，并對(duì)必須改變的行為作出改變，在接受和改變之間達(dá)到平衡。團(tuán)體治療技能培訓(xùn)包括兩個(gè)接受技能模塊(正念和承受痛苦)和兩個(gè)改變技能模塊(人際效能和情緒調(diào)節(jié))。正念是第一個(gè)也是最基本的技能，包括兩個(gè)核心過(guò)程：關(guān)注當(dāng)下和對(duì)當(dāng)下的非判斷性接受。正念是一種對(duì)自己當(dāng)前經(jīng)歷的感知，而不去判斷這種經(jīng)歷是“好”還是“壞”。Kabat-Zinn J[19]將正念描述為“有意識(shí)地專注于當(dāng)下，對(duì)體驗(yàn)的每一刻都展開(kāi)但不加評(píng)判”。承受痛苦是指接受痛苦事件或情緒從而減輕痛苦、提高生存質(zhì)量的能力。人際效能有助于患者不依賴極端行為，如威脅或言語(yǔ)攻擊，也能夠維持和改善人際關(guān)系、處理沖突情況，在保證自尊的同時(shí)滿足個(gè)人需要。情緒調(diào)節(jié)的重點(diǎn)在于通過(guò)DBT技能培訓(xùn)對(duì)患者進(jìn)行一系列的認(rèn)知行為訓(xùn)練，教授患者如何識(shí)別和描述情緒、更堅(jiān)強(qiáng)地應(yīng)對(duì)負(fù)面情緒以及減少不必要的情緒反應(yīng)。(3)電話指導(dǎo)：NSSI患者往往很難尋求外界的幫助，而是通過(guò)NSSI或自殺等極端行為來(lái)增加存在感和得到來(lái)自周圍環(huán)境的支持，且患者在將小組會(huì)議期間獲得的技能運(yùn)用到日常生活的過(guò)程中也需要幫助，故鼓勵(lì)患者在自傷前打電話，可以得到治療師的指導(dǎo)，并被提醒使用DBT技能。電話指導(dǎo)是提高患者滿意度，減少患者退出治療風(fēng)險(xiǎn)的有效方法。(4)治療師咨詢組會(huì)：接受DBT的群體有對(duì)生命造成威脅的行為(如NSSI和自殺)，要改變這些行為對(duì)治療師提出了很高的要求，治療師組成的團(tuán)隊(duì)可以使團(tuán)隊(duì)成員互相幫助以提供最好的治療方法。

3 DBT對(duì)青少年NSSI的干預(yù)效果

3.1 DBT-A 在多項(xiàng)針對(duì)成人的臨床隨機(jī)試驗(yàn)中，DBT已被證實(shí)可以減少NSSI和自殺行為[20]。Hawton K等[21]進(jìn)行的Meta分析顯示，DBT可降低具有NSSI行為人群的自傷頻率。而對(duì)于青少年，已有多項(xiàng)研究證實(shí)，對(duì)NSSI青少年實(shí)施DBT-A，在治療開(kāi)始時(shí)、結(jié)束后和為期一年的隨訪期間內(nèi)，NSSI和自殺行為明顯減少。同時(shí)DBT-A治療時(shí)間短于標(biāo)準(zhǔn)DBT的52周，對(duì)青少年來(lái)說(shuō)負(fù)擔(dān)較小、完成率較高[22～24]。與常規(guī)治療、加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理(Enhanced Usual Care，EUC)、個(gè)體和群體支持治療(Individual and Group Supportive Therapy，IGST)相比，在治療結(jié)束后和1年隨訪期內(nèi)，DBT-A在減少NSSI行為和自殺意念、降低自傷頻率方面效果顯著[22，25，26]。

基于方便快捷、節(jié)省就診費(fèi)用的想法，居民普遍選擇社區(qū)門(mén)診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，與有嚴(yán)格入組標(biāo)準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)相比，門(mén)診患者癥狀更多、功能損害更嚴(yán)重。能否將DBT-A應(yīng)用于社區(qū)臨床，這些機(jī)構(gòu)缺少具有循證依據(jù)的心理治療方法。對(duì)成人樣本的研究表明，社區(qū)治療師可以在常規(guī)護(hù)理環(huán)境中成功實(shí)施DBT，減少NSSI行為、自殺意念和自殺行為。先前有研究[16]在洛杉磯地區(qū)一個(gè)大型的兒童和青少年社區(qū)精神病診所內(nèi)，對(duì)具有NSSI行為青少年進(jìn)行了為期6個(gè)月的全程DBT-A治療，并根據(jù)需要安排了家屬會(huì)議，最終完成率較高且患者情緒失調(diào)、抑郁癥狀、沖動(dòng)行為及創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀、邊緣型人格障礙癥狀和物質(zhì)依賴均有所緩解。最終完成6個(gè)月隨訪評(píng)估的受試者自殺未遂、自傷發(fā)作次數(shù)顯著減少，無(wú)多次自殺企圖。但該研究的缺點(diǎn)是未設(shè)計(jì)對(duì)照組，故Santamarina-Perez P等[27]設(shè)計(jì)了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將35例就診于社區(qū)門(mén)診且具有NSSI行為的青少年隨機(jī)分配在DBT-A組和常規(guī)加團(tuán)體治療組(Treatment as Usual Plus Group Sessions， TAU+GS)接受治療。DBT-A在減少青少年NSSI行為、減少抗精神病藥物使用、改善兒童總體評(píng)定量表(C-GAS)等方面優(yōu)于TAU+GS；兩組在治療結(jié)束時(shí)均未出現(xiàn)自殺未遂，兩種治療方法在降低自殺意念問(wèn)卷(SIQ-JR)和貝克抑郁量表II(BDI-II)評(píng)分方面同樣有效。這兩項(xiàng)研究均表明DBT-A可以成功地應(yīng)用于以低收入、醫(yī)療服務(wù)欠缺、自殺風(fēng)險(xiǎn)高的青少年為主要服務(wù)對(duì)象的社區(qū)診所；社區(qū)醫(yī)生在經(jīng)過(guò)DBT-A培訓(xùn)后可有效治療NSSI青少年，經(jīng)治療后患者多方面病情均較治療前顯著改善，并且青少年和家長(zhǎng)對(duì)治療的滿意度較高；有經(jīng)驗(yàn)的非行為療法治療師可以在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)成功地學(xué)習(xí)和提供DBT-A，縮短青少年DBT-A時(shí)間，更快地獲得治療效果。但這項(xiàng)研究于美國(guó)完成，是否符合中國(guó)國(guó)情還需大量臨床試驗(yàn)證實(shí)。

3.2 DBT聯(lián)合認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavior Therapy， CBT) 最近的一項(xiàng)Meta分析[22]提示DBT、MBT、CBT治療NSSI均可能有效。然而，目前資源有限且缺乏受過(guò)專門(mén)訓(xùn)練的臨床醫(yī)生[28]，青少年接受這些治療受到限制。向父母、同齡人和心理健康專家傾訴往往使NSSI青少年感到羞恥，故自傷的青少年尋求幫助的比例相當(dāng)?shù)蚚29～31]。通常NSSI青少年會(huì)在網(wǎng)絡(luò)上尋求同伴的幫助[32]。雖然這種交流實(shí)際上可能會(huì)助長(zhǎng)NSSI行為，但青少年在網(wǎng)絡(luò)上分享自傷的故事和方法為網(wǎng)絡(luò)治療NSSI提供了機(jī)會(huì)。研究[33，34]表明，在有風(fēng)險(xiǎn)行為(包括NSSI)的青少年中，有相當(dāng)比例的人更喜歡基于技術(shù)的干預(yù)形式，如網(wǎng)絡(luò)干預(yù)，而不是面對(duì)面的干預(yù)。Kaess M等[35]在CBT和DBT的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了一個(gè)針對(duì)NSSI青少年的短期在線干預(yù)項(xiàng)目“削減計(jì)劃”(The Cutting Down Programme， CDP)，治療療程為8～12次，包括4個(gè)模塊：模塊1側(cè)重于提供CBT和NSSI的知識(shí)以及提高NSSI青少年的治療動(dòng)機(jī)，模塊2的重點(diǎn)是找出青少年NSSI的原因，模塊3鼓勵(lì)患者找到NSSI行為的替代行為并積極嘗試，模塊4的重點(diǎn)是督促患者鞏固實(shí)施替代行為。CDP易獲取、低恥辱感和高保密性的特征有可能促使更多的NSSI青少年接受治療，易于在我國(guó)推廣。

4 不足與展望

NSSI作為一種獨(dú)立的疾病逐漸引起精神科醫(yī)生及科研工作者的重視。DBT-A直接針對(duì)NSSI、自殺等暴力行為，在NSSI青少年的治療中具有顯著優(yōu)勢(shì)。DBT-A可有效減少青少年NSSI頻率，對(duì)伴隨的其他癥狀，如自傷企圖、沖動(dòng)、抑郁等也有顯著改善。但在今后的研究中，需制定更具有針對(duì)性的DBT-A方案，在我國(guó)更多地區(qū)實(shí)施大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并進(jìn)行1年以上的隨訪，以判斷DBT-A在我國(guó)青少年人群中應(yīng)用的長(zhǎng)期有效性。

另外，由于NSSI患者存在社會(huì)關(guān)系較差、人際交往能力較弱的特殊性，NSSI青少年往往不愿意前往精神專科醫(yī)院接受專業(yè)治療或接受心理治療師的心理輔導(dǎo)，即尋求專業(yè)的幫助，而更傾向于上網(wǎng)搜索、查詢等接受網(wǎng)絡(luò)心理干預(yù)，這對(duì)基于面對(duì)面的DBT-A療法提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，且目前已有的在線干預(yù)項(xiàng)目CDP仍需大量實(shí)證研究證據(jù)。將DBT-A與計(jì)算機(jī)技術(shù)聯(lián)合可作為科研工作者下一步研究方向的參考。