基于時機理論的藥學干預對利培酮治療精神分裂癥患者糖脂代謝的影響*

許 瓊 潘鳳娥 彭 松

隨著我國經濟、社會的高速發展，生活節奏加快、社會壓力及心理應激水平的加大，我國精神分裂癥的發病率逐年升高，Huang Y等[1]報道我國精神分裂癥及其他精神病性障礙的加權終生患病率為0.7%。利培酮為非典型抗精神病藥中的主要代表藥物，與典型抗精神病藥物相比，利培酮能夠較好地改善精神分裂癥患者陰性癥狀及認知功能[2]，張云淑等[3]報道指出精神衛生中心所使用的主要抗精神病藥物已由氯丙嗪等藥物為代表的典型抗精神病藥物轉向以利培酮等藥物為代表的非典型抗精神病藥物。然而接受利培酮治療的精神分裂癥患者短時間內可出現體質量增加、胰島素抵抗、血脂異常等不良反應，進一步引發的心腦血管疾病及糖代謝紊亂嚴重影響患者的治療依從性及生活質量[4]。采用團隊管理干預及膳食干預手段改善使用抗精神病藥物的患者體質量及代謝紊亂的研究國內已有報道[5，6]。然而，針對此類患者的藥師干預鮮見報道，且現有藥學干預模式也存在一定的不足，時機理論(Timing It Right，TIR)由國外學者Cameron JI等提出，該理論針對患者因疾病發展的不同階段產生的需求，提供針對性的干預措施，緩解因疾病不同階段過渡對患者造成的影響[7]。鑒于首發精神分裂癥患者疾病不同階段對藥學干預的需求有所不同，因此本研究基于時機理論制訂干預措施，觀察該措施對精神分裂癥患者糖脂代謝的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均接受利培酮單一藥物治療干預，利培酮起始劑量為1 mg/d，逐漸增加劑量至4～6 mg/d，干預期間由精神科醫生根據患者病情適當調整劑量。患者若出現睡眠障礙或錐體外系等反應，給予藥物對癥治療。對照組干預期間接受常規藥師干預，包括：(1)藥師聯合精神科專科醫生對患者藥物治療方案進行評估，對患者及其照顧者進行相關用藥教育；(2)藥師編寫利培酮導致胰島素抵抗、血脂異常等相關教育手冊及合理用藥手冊于患者出院時發放，指導患者進行合理飲食、有氧運動等預防糖脂代謝異常的干預措施；(3)通過門診隨訪、微信視頻等方式對患者每月進行一次20 min左右的藥學隨訪，對患者使用利培酮治療時出現的與藥物相關的問題進行及時解答，由精神科醫生對患者藥物治療方案進行調整；(4)干預時間自患者出院開始至最后一次藥學隨訪，累計16周。

研究組在對照組基礎上采用基于TIR的藥學干預措施，方法如下：(1)由4名藥師，1名精神科醫師，組成TIR藥學干預小組，參照Jiang X等[9]文獻報道及《精神分裂癥患者代謝綜合征管理的中國專家共識》[10]制訂干預措施，根據干預措施中的內容對研究小組成員進行統一培訓，培訓合格后方可對患者進行干預。(2)藥學干預措施：①診斷期(患者入組后1～3 d)，該階段為患者接受利培酮治療的初始階段，藥師針對患者可能出現的代謝紊亂，按照問題(Q)、答案(A)逐項編制藥學教育手冊，便于患者及其照顧者查閱，協助患者盡快適應預防代謝紊亂發生這一狀態；②病情穩定期(入組后第1周)，此階段為患者接受利培酮治療至調整劑量穩定階段，患者在達到病情穩定的同時，藥師通過指導患者合理分配脂肪、蛋白質等食物攝入，控制食鹽攝入，減少靜坐時間，增加如太極拳、羽毛球、乒乓球等與患者病情及身體相符的合理運動防止患者發生代謝紊亂；③準備期(入組后第2～3周)，經過前一階段的干預，患者及其照顧者已經明確預防代謝紊亂的信念，藥師通過微信、短視頻、健康講座這一方式對患者進一步進行合理用藥講座，提高患者規范服用抗精神病藥物的依從性，囑患者規范進行血糖、血壓監測，對患者在用藥過程中出現的與藥物治療相關問題，血糖、血脂、血壓控制問題，及時提供藥師建議；④調整期(入組后第4～12周)，該階段患者已規范化服用利培酮，藥師依據與代謝紊亂相關的指南如《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[11]對患者血糖、血壓達標情況進行監測，對照顧者的照護情況進行隨訪，重點關注患者飲食控制、合理運動以及生活方式的轉變情況，并對隨訪中出現的與藥物相關的問題及時進行解答，通過微信視頻會議的方式及時將患者控制糖脂代謝紊亂的經驗向研究組患者分享；⑤適應期(入組后第13～16周)，該階段患者及照顧者已逐漸適應TIR藥學干預措施，藥師通過隨訪對患者控制糖脂代謝紊亂的成果予以支持，鼓勵患者多進行非藥物治療的方式控制可能出現的糖脂代謝紊亂，藥師對干預過程中患者易出現的用藥問題進行及時總結，并編制成冊，便于患者及照顧者在結束干預時對照使用。(3)干預時間共計16周，藥師通過微信、電話、門診隨訪等方式每周對患者進行1次隨訪，隨訪時間20 min，干預期間，研究團隊密切關注患者病情變化，若出現加重或異常則及時終止干預。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 一般資料 收集兩組年齡、性別、病程、吸煙史、飲酒史、文化程度等一般臨床資料，并于入組后第1天(干預前)，出組后第1天(干預后)測量兩組體質量、身高，計算體質量指數(Body Mass Index，BMI)。

1.2.2.2 糖脂代謝 指標干預前后取兩組清晨空腹血樣標本，測定患者空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。

1.2.2.3 量表評定 采用精神分裂癥患者生活質量量表(Schizophrenia Quality of Life Scale，SQLS)評定兩組干預前后的生活質量。SQLS由英國學者Wilkinson G等[12]編制，國內李潔等[13]翻譯修訂，量表總計30個條目，由心理社會、動力和精力、癥狀和不良反應三個分量表組成，每個分量表評分0～100分，得分越高代表患者生活質量越差，國內測評該量表Cronbach's α系數為0.579～0.993。

1.2.3 資料收集 由研究團隊人員收集兩組一般臨床資料及血液檢查資料。兩組SQLS評定由經過培訓的量表評定員統一進行評定，評定前由評定員向被試講解正確填寫方法，對不能獨立填寫的被試，由評定員逐條詢問，根據其回答情況進行記錄，量表當場收回，如有遺漏及時進行補全。本研究共回收有效數據67份，樣本回收率為90.5%，脫落原因主要為患者自行退出研究，其中對照組34份，研究組33份。

2 結果

2.1 兩組干預前后體質量、BMI、糖脂代謝指標比較 干預后，對照組體質量、BMI、FPG、TC、TG、HDL、LDL水平均較干預前升高(P<0.05)，研究組BMI、HDL水平較干預前升高(P<0.05)。干預后，研究組體質量、BMI、FPG、TC、TG、HDL、LDL水平均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后體質量、BMI、糖脂代謝指標比較

2.2 兩組干預前后SQLS評分比較 干預后，研究組SQLS總分及各分量表評分均較干預前降低(P<0.05),對照組SQLS總分及癥狀和不良反應分量表分較干預前降低(P<0.05)。干預后，研究組SQLS總分及各分量表評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后SQLS評分比較

3 討論

精神分裂癥患者中肥胖及代謝紊亂的發生率高于健康人群，Tian Y等[14]報道我國住院精神分裂癥患者中肥胖發生率約為16.4%。精神分裂癥患者發生肥胖及代謝紊亂與其活動量降低、飲食控制不佳、服用非典型抗精神病藥物密切相關[15]。作為非典型抗精神病藥物，利培酮可有效改善精神分裂癥患者的陽性及陰性癥狀，然而吳會清等[16]報道利培酮可引起患者體質量增加，發生胰島素抵抗以及糖脂代謝紊亂。本研究亦發現干預后對照組體質量、BMI、FPG、TC、TG、HDL、LDL水平均較干預前升高(P<0.05)，研究組BMI、HDL水平較干預前升高(P<0.05)。與既往報道相符，說明長期服用利培酮可導致患者體質量增加，血糖及脂質代謝紊亂。

在抗精神病藥物導致的糖脂代謝紊亂、運動量減少、不良生活方式等多種因素影響下，精神分裂癥患者發生心血管疾病的風險明顯增加[17]。尋找適合服用利培酮等抗精神病藥物患者的綜合干預模式，降低其發生代謝紊亂風險的研究已成為臨床研究的熱點。以藥師為主的多學科團隊綜合干預，在2型糖尿病及心血管疾病患者的管理中已取得一定的效果[18，19]。

TIR最初是為了解決腦卒中患者照顧者的照護需求而開發，該理論的目標是強化照顧者的照顧軌跡，減少患者在疾病不同階段之間危機的發生[20]。本研究發現，研究組采用基于TIR的干預措施后，體質量、BMI、FPG及血脂指標均低于對照組(P<0.05)，說明基于TIR的藥學干預措施能夠有效改善服用利培酮患者體質量增加、血糖及脂質代謝紊亂的發生。其原因可能為：(1)基于TIR的藥學干預措施根據患者服用利培酮后的診斷期、穩定期、準備期、調整期和適應期不同階段的需求，從藥師角度出發著重關注患者健康教育、用藥依從性、規范用藥、藥物不良反應、生活方式、合理運動等相關知識，對患者合理用藥、生活方式、運動行為產生了影響；(2)定期的藥學隨訪，患者用藥教育，藥物治療方案推薦，血脂、血糖監測強化了患者規范用藥的依從性，提高了患者改變體質量、糖脂代謝紊亂的決心，綜合的團隊干預模式也增強了患者對改善自身糖脂代謝相關指標的認同，改善了患者的臨床結局[21]。

利培酮誘發的體質量增加、糖脂代謝紊亂、藥物不良反應以及患者本身的陰性癥狀可嚴重影響其生活質量[22]。本研究發現，研究組干預后SQLS總分及各分量表評分均較干預前降低(P<0.05)，對照組SQLS總分及癥狀和不良反應分量表分較干預前降低(P<0.05)，提示利培酮治療可提高精神分裂癥患者生活質量。進一步比較發現，干預后研究組SQLS總分及各分量表評分均低于對照組(P<0.05)，提示基于TIR的藥學干預措施可有效改善精神分裂癥患者的生活質量。其原因可能為：(1)藥師通過藥學宣教、督促患者進行合理運動、隨訪時動態關注不同用藥階段患者需求、對患者取得的成果予以支持等手段，有效改善了利培酮導致的體質量增加、糖脂代謝紊亂；(2)藥學監護過程與患者的互動，患者進行合理的運動等措施也有效改善了患者眼、手、足、語言的協調性，提高了患者體能，克服了長期服用利培酮導致的機體能力退化及社會活動減少，提高了患者的生活質量[23]。

綜上所述，基于TIR的藥學干預措施可有效改善長期服用利培酮患者的體質量、糖脂代謝紊亂，對精神分裂癥患者的臨床藥學實踐具有一定的臨床價值。然而本研究為單中心研究，樣本量偏小，需要進一步改進藥學干預內容及大樣本、多中心研究來驗證基于TIR理論的藥學干預措施的應用價值。