瑞芬太尼與舒芬太尼對老年腹腔鏡直腸癌根治術患者圍術期血流動力學影響的比較研究

衣卓 曹惠娟 刁玉剛

作者單位：110016 沈陽，北部戰區總醫院麻醉科

目前，腹腔鏡已經廣泛應用于臨床腸道、膽囊、子宮切除等手術中，但是隨著腹腔鏡手術的普及，二氧化碳氣腹后對呼吸循環功能的影響也越來越受到重視[1]。研究表明，老年人術后并發癥的發生與圍術期血流動力學[2]和麻醉深度[3]密切相關。因此，如何保證老年人尤其是伴有心血管疾病患者圍術期安全，一直是臨床麻醉研究的核心問題[4]。阿片類藥物及其衍生物種類較多[5]，瑞芬太尼與舒芬太尼是臨床麻醉中最常使用的兩種藥物，由于阿片類藥物鎮痛強度與代謝過程存在差別，因此，麻醉效果也存在差異[6]。本研究以老年腹腔鏡直腸癌根治術患者為研究對象，試比較采用七氟醚分別復合瑞芬太尼與舒芬太尼麻醉時，患者在二氧化碳氣腹前后血液動力學、腦電雙頻指數(BIS)的變化及術后恢復情況，以探討適合老年人腹腔鏡手術的麻醉藥物與麻醉復合方法。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019年9月—2020年 6月經電子結腸鏡、磁共振(MRI)或CT檢查確診的臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期、擇期行腹腔鏡下直腸癌根治術、年齡為65～75歲的老年患者，患者美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。納入標準：患者術前無精神與神經系統疾病，無嚴重肝腎疾病。排除標準：①體質量波動范圍超過標準體質量25%者；②ASA分級Ⅲ級以上者；③對阿片類藥物有不良反應史者；④有膽堿酯酶異常病史或家族史者；⑤長期服用精神、神經藥物史者；⑥術前接受過阿片類藥物治療以及6個月內參加過類似研究者。研究共納入40例患者，其中男25例、女15例，隨機分成Ⅰ組和Ⅱ組各20例。兩組一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經北方戰區總醫院醫學倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者進入手術室后均常規監測血壓[收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)]、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)；根據累積損失量與生理需要量作為補液依據；面罩吸純氧5 min后行麻醉誘導，兩組均通過快速誘導法給予丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、咪唑安定0.03 mg/kg、 順式阿曲庫銨0.15 mg/kg后行氣管插管；氣體流量2 L/min，術中氧濃度60%，吸呼比1∶2，潮氣量8～10 mL/kg，氣腹壓力12 mmHg；氣腹后調整呼吸參數使呼氣末二氧化碳分壓在30～35 mmHg之間，氣道壓力不大于20 cmH2O。麻醉維持：Ⅰ組給予七氟烷聯合瑞芬太尼麻醉，Ⅱ組給予七氟烷聯合舒芬太尼麻醉，具體如下。Ⅰ組：2%七氟烷復合瑞芬太尼10 μg/(kg·h)，手術結束前20 min七氟烷調整為1%，手術結束前5 min停止吸入七氟烷，氧流量調整為6 L/min，同時停用瑞芬太尼。Ⅱ組：2%七氟烷聯合舒芬太尼0.3 μg/(kg·h)，七氟烷使用及停藥方法同Ⅰ組，舒芬太尼在手術結束前30 min停用。兩組患者選用順式阿曲庫銨間斷靜脈推注維持肌肉松弛，在手術結束前15 min靜脈給予地佐辛5 mg，待患者自主呼吸恢復、意識清醒后拔除氣管導管。

1.3 觀察指標 分別記錄患者麻醉誘導前 5 min(T0)、氣腹前1 min(T1)、氣腹后5 min(T2)、氣腹后15 min(T3)、拔除氣管導管后5 min(T4)的血壓(BP)、心率(HR)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)、腦電雙頻指數(BIS)值。同時記錄術畢停藥后患者自主呼吸恢復時間、拔管時間、定向力恢復時間(正確說出自己的年齡和出生日期)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，符合正態分布方差齊數據的比較采用t檢驗，否則采用單因素方差分析；計數資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點血壓比較 兩組血壓在氣腹后均呈先升高后降低趨勢，具體如下。SBP：Ⅰ組T2和T3時間點較T1時間點高，T4時間點較T0時間點高，差異均有統計學意義(統計值分別為12.312、9.782和10.015，P值分別為0.001、0.039和0.019)；Ⅱ組T2時間點較T1時間點高，差異有統計學意義(統計值為10.831，P值為0.016)，T4與T0時間點差異無統計學意義(統計值為1.239，P 值為0.825)；T2與T4時間點Ⅰ組較Ⅱ組高，差異均有統計學意義(P＜0.05)。DBP：Ⅰ組T2時間點較T1時間點高，差異有統計學意義(統計值為10.181，P值為0.033)；Ⅱ組T2時間點較T1時間點高，差異有統計學意義(統計值為8.832，P值為0.034)；T3時間點Ⅱ組較Ⅰ組低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組不同時間點HR比較 兩組HR在氣腹后均呈升高趨勢。Ⅰ組T4時間點較T0時間點高，差異有統計學意義(統計值為13.639，P值為0.001)；T4時間點Ⅱ組較Ⅰ組低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組不同時間點BIS值比較 兩組BIS值在氣腹后均先升高后下降，不同時間點兩組BIS值差異均無統計學意義(P＞0.05)；Ⅰ組T2時間點較T1時間點高，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

2.4 兩組不同時間點PetCO2比較 兩組PetCO2在各時點組內及組間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表5。

2.5 兩組蘇醒期相關時間比較 Ⅰ組自主呼吸恢復時間和拔管時間均短于Ⅱ組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組定向力恢復時間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表6。

3 討論

表1 Ⅰ組和Ⅱ組一般資料比較

表2 Ⅰ組和Ⅱ組不同時間點血壓比較(mmHg)

表3 Ⅰ組和Ⅱ組不同時間點HR比較(次/min)

表4 Ⅰ組和Ⅱ組不同時間點BIS值比較

目前，腹腔鏡手術已在臨床上廣泛開展，老年人在實施腹腔鏡手術時，其圍術期血流動力學變化更加明顯，引發此表現的原因可能與患者體位、氣腹、麻醉以及CO2吸收導致的高碳酸血癥有關，對于身體狀況良好的患者往往能夠耐受血流動力學發生的這種變化，但對于高齡并伴有基礎疾病的患者，則可能引發嚴重的并發癥[7]。因此，對于實施腹腔鏡手術的老年患者，在滿足麻醉深度的同時，保障患者圍術期血流動力學穩定，對于其術后蘇醒、早期活動等具有重要意義。

表5 Ⅰ組和Ⅱ組不同時間點PetCO2比較(mmHg)

表6 Ⅰ組和Ⅱ組蘇醒期相關時間比較(min)

瑞芬太尼是一種阿片類受體激動劑，具有起效快、作用強等特點，可以持續靜脈輸注，在臨床麻醉中應用較為廣泛[8]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，在阿片類藥物中鎮痛作用最強，其鎮痛效果為芬太尼的5～10倍，并且對患者血流動力學影響較小，患者蘇醒時間短于芬太尼，且反復給藥后很少發生蓄積，副作用少，其最大的優點是具有心血管穩定性[9]。BIS是利用雙頻分析法將腦電圖信號進行處理、計算而得到的數字結果，能夠監測麻醉深度，是一種圍術期監測的重要工具[10]。

本研究在BIS監測下，比較行腹腔鏡手術的老年患者，給予七氟醚復合瑞芬太尼或舒芬太尼麻醉時，患者氣腹后的血流動力學與BIS值變化情況，以及術后恢復情況，結果顯示，氣腹后兩組SBP、DBP、HR及BIS值均較氣腹前升高，而且使用瑞芬太尼的患者上述指標升高幅度較使用舒芬太尼的患者更大；使用舒芬太尼的患者在自主呼吸恢復與拔管時間上慢于使用瑞芬太尼的患者，這體現了瑞芬太尼代謝清除快、持續輸注半衰期短的特點；拔管后兩組血壓和心率均較術前有一定的升高，但是使用舒芬太尼的患者升高幅度更小，說明舒芬太尼能夠在術中與術后使患者的狀態保持穩定；同時未見兩種藥物對患者氣腹后PetCO2產生明顯影響。

綜上所述，瑞芬太尼或舒芬太尼均能滿足老年患者對腹腔鏡直腸癌根治術的麻醉要求，各有優點，而且舒芬太尼對患者血液動力學的影響較瑞芬太尼更小，有利于患者在術中及術后保持更加平穩的狀態，適用于老年人及可能存在血流動力學有較大波動的患者。