拱頂石穿支島狀皮瓣在創面修復中的應用效果及改良方法探討

王鵬 劉毅 陳黎明 徐承新 王剛 劉曉慧

[摘要]目的：探討拱頂石穿支島狀皮瓣（Keystone design perforator island flap，KDPIF）設計原則及修復各類創面時的方法改良。方法：應用KDPIF修復各部位創面11例，缺損面積為5.0cm×3.5cm～10.0cm×5.0cm，通過臨床病例分析，探討該皮瓣的方法改良。結果：本組11例皮瓣均100%成活，傷口一期愈合，術后隨訪1年所有患者形態及功能滿意。結論：KDPIF在創面修復中具有設計簡單、術時較短、血供可靠、適應性廣、術后外觀及功能好的特點;該皮瓣共有7種改良方式，根據創面情況靈活應用改良KDPIF可使創面修復效果更佳。

[關鍵詞]拱頂石皮瓣;創面修復;穿支皮瓣;改良皮瓣;方法探討;皮瓣設計

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）01-0021-03

Application Effect and Improved Method of Keystone Design Perforator Island Flap in Wound Repair

WANG Peng，LIU Yi，CHEN Li-ming，XU Cheng-xin，WANG Gang，LI Xiao-hui

（The PLA Burn Plastic Surgery Center，the 940th Hospital of the PLA Joint Logistic Support Force，Lanzhou 730000，Gansu，China）

Abstract： Objective? To explore the design principle and the improvement strategies of keystone design perforator island flap （KDPIF） in repairing various wounds. Methods? KDPIF was used to repair wounds in 11 cases with the defect area from 5.0cm×3.5cm to 10.0cm×5.0cm， discussing the latest progress in clinical improvement strategy by analyzing clinical cases in this paper. Results? All the 11 flaps survived 100%， the wound healed in the first stage， and all the cases were satisfied with morphology and function after 1 year of follow-up. At present 7 class of modified KDPIF are created. Conclusion? KDPIF has the characteristics of simple design， short operation time， reliable blood supply， wide adaptability， and good postoperative appearance and function in wound repair. There are 7 ways to improve the flap， modified KDPIF can make the repair effect of the wounds better.

Key words： keystone flap; wound repair; perforator flap; modified flap; method discussion; flap design

拱頂石皮瓣是由筋膜皮穿支及肌皮穿支供血的“拱頂石”樣穿支島狀皮瓣（Keystone design perforator island flap，KDPIF），由Behan于2003年首次報道和命名，共分為Ⅰ～Ⅳ型，Behan將之應用于300例各類創面的修復重建，成活率約99%，取得了良好療效[1]。2010年Moncrieff、Rao和Raine分別報道了幾種改良KDPIF[2-3]。2015年1月-2018年12月，筆者科室采用KDPIF修復各類皮膚軟組織缺損11例，皮瓣均成活，并在皮瓣設計和移轉方法上，提出幾點改良策略;此外，本文還將對國內外KDPIF改良的臨床進展進行探討。

1? 臨床資料

本組共11例患者，男6例，女5例;年齡5～64歲，平均49歲;缺損部位：頭面部2例，軀干4例，骶尾部3例，下肢2例;其中色素痣3例，基底細胞癌3例，鱗狀細胞癌2例，隆突性纖維肉瘤術后1例，藏毛竇1例，乳腺癌術后創面1例;切除病損后創面面積為5.0cm×3.5cm～10.0cm×5.0cm;應用皮瓣面積為9.0cm×4.0cm～15.0cm×10.0cm。

2? 手術方法

根據創面大小、位置選擇合適麻醉方法，皮瓣設計在橢圓形創面的一側或雙側，其寬度與缺損短軸最大寬度相同，短底邊為弧形缺損邊緣，長底邊與短底邊平行，短底邊端成呈直角向外側延伸至長底邊，整個皮瓣呈拱頂石狀（見圖1）。沿設計線切開皮膚、皮下組織，視情況切開深筋膜。充分游離皮瓣邊緣及周圍組織，避免損傷周圍血管神經，皮瓣島狀主體部分與基底不做分離。皮瓣術式參照Behan推薦標準，Ⅰ型皮瓣不切開深筋膜，充分游離皮瓣邊緣及創周皮下組織，以兩端V-Y推進和滑行推進覆蓋創面，供區直接縫合;Ⅱ型需剝離皮瓣四周深筋膜，供區直接縫合或植皮覆蓋創面;Ⅲ型為創面雙側拱頂石皮瓣;Ⅳ型為拱頂石旋轉皮瓣，亦須切開深筋膜，筋膜下分離并掀起皮瓣近側或遠側半，旋轉修復創面，供區缺損直接縫合或植皮修復。手術時合理選擇各型KDPIF，若皮瓣拉攏縫合無張力，可保留皮瓣底邊部分皮膚，必要時配合局部皮瓣或皮片移植修復創面。

3? 結果

本組11例皮瓣全部成活，所有創面均為一期修復。術后隨訪1年，皮瓣質地與鄰近組織接近，瘢痕增生不明顯，局部無功能障礙。

3.1 病例1：女，41歲，先天性腰背部色素痣。患者腰背部可見5cm×4cm色素痣，伴毛發生長。手術切除色素痣之后，采用BehanⅡ型KDPIF修復創面，但進一步改良，皮瓣長底邊保留中間皮橋，術后皮瓣存活良好。術后隨訪1年外觀良好（見圖2）。

3.2 病例2：女，39歲，右側乳腺癌切除術后創面不愈7月余。患者右胸壁乳頭下方可見2cm×5cm凹陷性手術瘢痕，術中擴大切除后創面約6cm×6cm，采用Behan Ⅳ型KDPIF半側旋轉推進修復創面，但進一步改良，皮瓣長底邊保留中間皮橋不予切開，術后病理檢查切緣未見腫瘤組織，術后皮瓣存活良好。術后隨訪1年形態滿意（見圖3）。

3.3 病例3：男，25歲，骶尾部反復膿性分泌物流出10年。患者腰背部可見10cm×5cm膿腫，體表毛發旺盛，采用Behan Ⅱ型KDPIF+Z形對偶皮瓣+中厚皮片移植修復創面，術后病理檢查為藏毛膿腫，術后皮瓣存活良好（見圖4）。

4? 討論

KDPIF發現者Behan在臨床應用中總結指出：KDPIF Ⅰ型適用于修復全身大多數部位修復寬度<2cm的創面;Ⅱ型供區適用于修復前臂、小腿有重要結構外露的創面;Ⅲ型雙側KDPIF，適用于修復寬度為5～10cm的會陰部、小腿和骶尾部創面;Ⅳ型為拱頂石旋轉皮瓣，適用于修復關節部位或骨暴露創面[4]。隨著KDPIF臨床應用的增多和深入，國內外諸多學者發現KDPIF對腫瘤、創傷、燒傷、瘢痕及放療所形成的各類原發或繼發創面，均能起到良好修復效果，臨床上亦有KDPIF修復人中嵴旁及耳廓背部創面的報道[5-8]。經典KDPIF與隨意皮瓣相比，具有淺表皮下血管網和穿支血管雙重血供[9]，能最大程度保留原本的血供構筑，保證了皮瓣遠端血運。其寬大基底面能分散張力，不易形成病理性瘢痕，皮瓣不顯臃腫;因人體穿支血管體表分布廣泛，使得KDPIF適用范圍較廣[10]。

在臨床應用中，KDPIF術式不斷改良。2010年，Moncrieff等在總結前期改良KDPIF修復下肢惡性黑素瘤切除后創面的基礎上，進一步提出3種改良KDPIF[11]：改良Ⅰ型將KDPIF外側長底邊保留中間皮橋而不完全切開，但其深筋膜仍全長切開，皮瓣兩端V形瓣緊貼真皮下切開，本文病例1即采用此法;改良Ⅱ型將KDPIF兩端V形瓣與缺損間保留皮橋亦不完全切開，其余同改良Ⅰ型;改良Ⅲ型KDPIF僅切開皮瓣長底邊的一端，但仍沿長底邊全長切開深筋膜，取消了兩端V-Y推進皮瓣，以上改良皮瓣有利于皮瓣血液和淋巴回流，增加了皮瓣血供，具有微創優勢。同年，Rao和Raine報道了另1種新型改良KDPIF法，狀如馬蹄形，將病變組織采取圓形切除，將圓形缺損上、下兩端的三角形皮膚組織利用為KDPIF兩端，并將兩個三角形皮瓣與深筋膜剝離，推進縫合封閉缺損，其余操作同經典Ⅱ型KDPIF，此法進一步利用了病損周圍組織，并且減少張力形成。2013年，Bhat將經典KDPIF設計為單側V-Y推進皮瓣[12]，一側不切開，其余同經典Ⅰ型KDPIF，類似于鄰位矩形皮瓣。2017年， Rubino等報道了一種新型改良KDPIF，其在經典KDPIF的長底邊中部附加一個三角形皮瓣[13]，狀如船形，栗穎利等亦將此改良皮瓣運用于跨關節部位創面[14]，避免了術后直線瘢痕牽拉及關節運動功能障礙，本文典型病例3與此改良法相似，但為皮瓣短底邊附加瓣。2017年，Kim等通過設計去除表皮的改良KDPIF[15]，使去除表皮的皮瓣寬度與死腔深度等寬，去表皮皮瓣長底邊保留中間真皮皮橋，長底邊兩側游離真皮及皮下組織，滑行推進后填塞死腔，拉攏對側缺損邊緣后縫合，充分減小了死腔縫合張力，但對于修復較大死腔局部皮褶較為明顯。

自2014年楊超等最早在國內報道經典KDPIF修復全身多處創面以來[16]，該皮瓣國內臨床應用逐漸增多，以上7種改良KDPIF法國內臨床應用較少。根據文獻報道及筆者臨床實踐，現將KDPIF臨床應用歸納以下幾點：①術前應做好皮瓣及其周圍區域皮膚移動度評估，避免切口過短導致張力增加;②術前可通過超聲多普勒定位皮瓣穿支血管位置，在保證主要穿支血管勿損前提下，皮瓣基底仍可做適當分離，或切開深筋膜以增加皮瓣推進度，術中適時向缺損區移動皮瓣實時評估剝離程度;③修復位于肢體的創面時，改良KDPIF皮瓣長軸切口亦不必嚴格沿皮紋、靜脈和神經走行方向;④針對體表亞單位內病損，改良KDPIF兩頂角大小可靈活改變，長短底邊亦不必互相平行;⑤皮瓣兩端及長短底邊可根據創面周圍組織動員程度予以酌情保留部分皮膚，如病例1及病例2。

總之，KDPIF在創面修復中，具有設計簡單、術時較短、血供可靠、適應性廣、術后外觀及功能好的特點，但任何皮瓣均有其不足之處，KDPIF不適用于伴有深部組織缺損的創面，其移動度主要依靠皮瓣短軸伸展及其蒂部剝離程度發揮作用，在修復較大面積缺損時會造成皮瓣張力過大，可適當延長KDPIF寬度或聯合其他局部皮瓣使用。此外根據創面情況，靈活采用合適的改良KDPIF可使創面修復效果更佳。

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[收稿日期]2020-03-12

本文引用格式：王鵬，劉毅，陳黎明，等.拱頂石穿支島狀皮瓣在創面修復中的應用效果及改良方法探討[J].中國美容醫學，2021，30（1）：21-23.