無托槽隱形矯治技術遠移上頜磨牙療效的系統評價

吳冬雪 張倩倩 馬萌 魏亞珊 施丹麗 范琦 左祎怡 陳曦

[摘要]目的：評估無托槽隱形矯治技術遠移上頜磨牙的臨床有效性。增加醫生在初期設計治療方案的可預估性，使其更好地運用于臨床診療。方法：計算機檢索CBM、CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science 和 Scopus 數據庫，檢索隱形矯治技術遠移上頜磨牙的相關文獻，最后檢索日期為2019年4月10日。文獻篩選由兩位研究者獨立進行，提取資料并交叉核對，若出現意見不同必須通過討論解決或交由第三位研究者評判。Meta分析采用RevMan 5.3軟件進行數據分析。結果：最終納入12篇文獻進行前瞻性研究，共165例患者，其中女108例，男57例，平均年齡24.6歲。①隱形矯治遠移上頜磨牙有效率的Meta分析結果顯示：上頜第一、二磨牙的遠移有效率分別為0.85[0.77，0.93]、0.86[0.79，0.93];②上頜第一磨牙平均遠移2.2mm時，會伴有1.1mm的壓低、0.8mm頰向傾斜、2.6°遠中傾斜;上頜第二磨牙平均遠移2.3mm時，會伴有1.3mm的壓低、0.9mm頰向傾斜、3.1°遠中傾斜;③將獲取資料根據是否有二類牽引、隱形矯治器類型（國產隱形矯治器、隱適美）亞組分析，結果顯示：二類牽引組和無二類牽引組上頜第一、二磨牙遠移有效率分別為0.85[0.73，0.98]、0.85[0.75，0.94]和0.84[0.69，0.99]、0.87[0.70，1.05];隱適美組及國產矯治器組上頜第一磨牙遠移有效率分別為0.85[0.77，0.94]、0.84[0.68，1.00];隱適美組及國產矯治器組上頜第二磨牙遠移有效率分別為0.86[0.78，0.94]、0.87[0.70，1.03]。結論：無托槽隱形矯治技術能有效遠移上頜磨牙，但同時伴隨有牙齒壓低、頰向傾斜及遠中傾斜三維方向的改變。二類牽引及隱形矯治器類型對遠移上頜磨牙均無明顯影響。

[關鍵詞]隱形矯治器;遠移上頜磨牙;有效性;Meta分析

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）01-0113-06

The Effectiveness of Maxillary Molar Distalization with Aligners：A Systematic Review

WU Dong-xue1，ZHANG Qian-qian1，MA Meng1，WEI Ya-shan1，SHI Dan-li1，FAN Qi1，

ZUO Yi-yi2，CHEN Xi1

（1.Department of Stomatology， the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University College of Medicine， Xi'an 710061，Shaanxi，China; 2.Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710049，Shaanxi，China）

Abstract：Objective To evaluate the clinical efficacy of maxillary molars distalization with clear Aligners.Increase the predictability of doctors in designing treatment plans in the early stage， so that they can be better applied to clinical diagnosis and treatment. Methods? CBM， CNKI， WanFang Data， VIP， PubMed， EMbase， The Cochrane Library， Web of Science and Scopus databases were retrieved by computer， and related literatures on maxillary molars distalization by clear aligners. The last retrieval date was April 10， 2019. Literature screening was carried out independently by two researchers. The data were extracted and cross-checked. If there was any disagreement， it was resolved through discussion or submitted to the third researcher for evaluation. Meta analysis was performed using RevMan5.3 software for data analysis. Results? Twelve prospective studies were finally included. A total of 165 subjects， 108 females and 57 males， with an average age of 24.6 years. ①The results of meta-analysis on the effective rate of maxillary molar distalization with aligners showed that the effective rate of the first and second maxillary molar was 0.85[0.77，0.93] and 0.86[0.79，0.93]， respectively. ②When the maxillary first molar moves 2.2mm on average， it was accompanied by a depression of 1.1mm， a buccal tilt of 0.8mm， and a distal tilt of 2.6°.The average distal movement of the maxillary second molar was 2.3mm， accompanied by a depression of 1.3mm， a buccal tilt of 0.9mm， and a distal tilt of 3.1°. ③The obtained data were analyzed according to whether there was elastic and the type of clear aligners （invisalign， domestic clear aligners） in the subgroup. The results showed that the effective rate of maxillary first molar and second molar distalization in the group with elastic and the group without elastic were 0.85 [0.73， 0.98]， 0.85 [0.75， 0.94] and 0.84 [0.69， 0.99]， 0.87 [0.70， 1.05]， respectively. The effective rate of maxillary first molar distalization in the invisalign group and the domestic clear aligners group was 0.85[0.77，0.94] and 0.84[0.68，1.00]， respectively. The effective rates of maxillary second molar diastalization in the invisalign group and the domestic clear aligners group were 0.86[0.78，0.94] and 0.87[0.70，1.03]， respectively. Conclusion? Clear aligners can effectively move the maxillary molars in the distal direction，but at the same time it is accompanied by changes in the three-dimensional direction of tooth depression， buccal tilt， and distal tilt.The influence of elastic and the type of clear aligners had no significant effect on the maxillary molars.

Key words： clear aligner; maxillary molar distalization; effectiveness; Meta-analysis

隨著社會物質文明的進步，人們對自我形象的完美要求更加迫切;越來越多錯牙合畸形患者表達了對隱形舒適美觀正畸矯治器的渴望[1]。在此背景下，1999年隱形矯治技術應運而生并迅速發展[2]。隱形矯治器與傳統固定矯治器相比，隱形舒適美觀的優點顯而易見的[3-4]。拔牙與非拔牙矯治一直是正畸全球熱點問題，隱形矯治器遠移磨牙效果顯著，滿足了患者對非拔牙矯治的渴望。然而，即使在最優的條件下，臨床上實際的牙齒移動也不可能按照最初的治療計劃完全表達出來[5]，并且以往研究對于隱形矯治遠移上頜磨牙的確切療效尚無一致意見[2]。因此，本研究的目的是系統地檢索文獻，回顧分析當前可用的有關無托槽隱形矯治器遠移上頜磨牙臨床療效的科學證據，為臨床治療提供更高水平的證據。

1? 材料和方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 納入標準：①研究類型：隨機臨床試驗（RCT），臨床對照試驗（CCTs），前瞻性和回顧性研究被認為有資格納入本研究;②研究對象：所有應用無托槽隱形矯治器遠移上頜磨牙的患者;③干預措施：佩戴無托槽隱形矯治器[3]。

1.1.2 排除標準：①研究類型：重復報告的（對于重復研究，選擇納入樣本量較大的研究）、動物實驗的研究;②質量差、報道信息太少及數據不全或缺失[2]。

1.2 檢索策略

1.2.1 數據庫選擇：計算機檢索 CBM、CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science 和 Scopus 數據庫[8]。只納入出版語言為中文或英文的文獻，最后檢索日期為 2019年4月10日。

1.2.2 檢索詞選擇：英文檢索詞為“clear aligners，

invisalign，molar distalization，molar backwards”，中文檢索詞為“無托槽隱形矯治器，隱適美，國產隱形矯治器，遠移磨牙，推磨牙向后”。以CBM為例，其具體檢索策略為：#1 無托槽隱形矯治器、#2 隱適美、#3 國產隱形矯治器、#4 #1 OR #2 OR #3、#5 遠移磨牙OR 推磨牙向后、#6 #4 AND #5。

1.3 文獻篩選：由兩位研究人員獨立進行，任何分歧通過討論或交由第三位研究者判定。篩選完成后進行數據提取，包括：文獻題目、作者及時間，研究對象的基本資料，樣本量、臨床療效及相關統計學數據。

1.4 納入文獻的方法學質量評價：本Meta分析納入的研究均按照非隨機實驗性研究MINORS評分[9-10]進行異質性分析，評價內容有：是否給出研究目的、納入患者的連貫性、預期數據收集、終點指標是否反映研究目的、終點指標評價的客觀性、隨訪時間是否充足、失訪率低于5%、是否估算了樣本量。每一條分為0分、1分、2分。0分表示未報道相關信息，1分表示報道了但信息不充分，2分表示報道了且提供了充分信息，最高分16分[11]。

1.5 統計學分析：采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。各臨床研究結果的異質性檢驗采用森林圖 I2檢驗。I2<25%表示異質性小，可直接合并，25%≤I2≤50% 表示中等程度異質性，I2>50% 表示較明顯異質性，I2>75% 表示高度異質性。若異質性低（P>0.10，I2<50%）則采用固定效應模型進行分析，若異質性高（P≤0.10，I2≥50%）采用隨機效應模型的方式合并分析，也可視情況進行亞組分析，甚至必要時進行敏感性分析，并分析異質性來源及產生原因。對有潛在性的發表偏倚采用漏斗圖表示[2]。

2? 結果

2.1 研究描述及研究質量評價：通過檢索結果和研究納入與排除標準，初步確定了137篇文獻，閱讀文題和摘要后納入18篇。進一步閱讀全文后納入12篇文獻。對選定研究的參考書目進行額外手工檢索并沒有產生額外文獻。因此，本研究共納入12篇文獻[2，4，12-21]，其中包括2篇英文，10篇中文。納入文獻的樣本量共165例患者，其中女108例，男57例，平均年齡24.6歲。文獻篩選流程如圖1所示，納入文獻的基本特征見表1，各文獻的MINORS評分見表2。

2.2? Meta分析

2.2.1 有效率：結果中上頜第一磨牙和上頜第二磨牙遠移有效率的異質性均低，故采用固定效應模式，Meta分析結果為：上頜第一磨牙遠移有效率0.85[0.77，0.93]，上頜第二磨牙遠移有效率0.86[0.79，0.93]。見圖2～3。

2.2.2 亞組分析：在納入的12篇文獻中，不同程度的應用了二類牽引、種植釘、附件等輔助裝置，并且矯治器類型也不同。因為獲取資料有限只能根據是否有二類牽引、矯治器類型（國產隱形矯治器、隱適美）進行亞組分析，結果顯示：上頜第一磨牙遠移有效率：按是否有二類牽引分組，有二類牽引組0.85[0.73，0.98]，無二類牽引組0.85[0.75，0.94]，有二類牽引組比無二類牽引組略高，差異不明顯（見圖4）;按矯治器類型分組，隱適美組0.85[0.77，0.94]，國產矯治器組0.84[0.68，1.00]，隱適美組比國產矯治器組有效率高（見圖5）;上頜第二磨牙遠移有效率：按是否有二類牽引分組，有二類牽引組0.84[0.69，0.99]，無二類牽引組0.87[0.70，1.05]，無二類牽引組比有二類牽引組高（見圖6）;按矯治器類型分組，隱適美組0.86[0.78，0.94]，國產矯治器組0.87[0.70，1.03]，國產矯治器組比隱適美組有效率高（見圖7）。從森林圖可見I2均小于25%，表明異質性仍然比較小。

2.2.3 發表偏倚評價：將用于計算遠移上頜第一磨牙有效率納入的7例研究[6，12-13，15，17，20-21]和遠移上頜第二磨牙有效率納入的7例研究[6，12-13，15，17-18，20]用Stata12.0軟件繪制漏斗圖（見圖8～9）。因所納入研究的樣本量偏小，故主要分布于圖形的中部和底部，但漏斗圖左右基本呈對稱分布且頂小底大，提示無明顯發表偏倚。

2.2.4 敏感性分析：因納入研究數量較少，為了檢驗合并結果是否穩健，使用Stata 12.0軟件Metaninf 指令進行了敏感性分析。根據以下敏感性分析圖（見圖10～11）可見排除納入研究任何1例后剩余研究合并的95%置信區間未跨過1，這與總結果是一致的，即結果未產生顯著變化，因此，可認為 Meta分析合并結果較為穩健，可采用。

2.3 壓低量、遠中傾斜及頰向傾斜：牙齒移動常常伴有三維方向的變化，隱形矯治技術能有效遠移上頜磨牙，但同時伴有輕微的壓入、遠中傾斜和頰向傾斜。根據本次納入的4篇文獻[12-13，16，20]可以得出：上頜第一磨牙平均遠移2.2mm時，會伴有1.1mm的壓低、0.8mm頰傾、2.6°遠中傾斜;上頜第二磨牙平均遠移2.3mm時，會伴有1.3mm的壓低、0.9mm頰傾、3.1°遠中傾斜，上頜第二磨牙遠移時伴有的壓低、遠中傾斜和頰向傾斜量也高于第一磨牙。

3? 討論

無托槽隱形矯治是近10年逐漸被正畸醫生們關注的一項新穎的正畸治療技術。目前為止，其相關文獻報道尚不多見，但對臨床應用仍提供了參考依據。因此有必要對其進行總結探討。最初通過數據庫檢索獲得137篇文獻，排重后獲得50篇，閱讀標題和摘要后排除三維有效元研究、重復報道及動物研究等獲得18篇，閱讀全文后，有6篇因數據報道不全或缺失無法獲取所需研究數據，故排除。最終共納入12篇文獻，除1篇外，均屬近5年內，且MINORS評分總分為16分的基礎上均≥10，文獻質量較高。此外，還進行了發表偏倚評價和敏感性分析，結果提示無明顯發表偏倚且合并結果穩健。

本研究得出無托槽隱形矯治技術遠移上頜磨牙有效率較高，并且遠移上頜第二磨牙的有效率高于上頜第一磨牙。考慮原因：①第一磨牙牙周膜面積大于第二磨牙，遠移更困難;②隱形矯治遠移磨牙步驟設計中，第二磨牙為單獨移動，而第一磨牙常常伴隨第二磨牙或第二前磨牙一起移動[12];③第二磨牙為末端牙齒，阻力小于第一磨牙，并且第二磨牙遠移時支抗牙多于第一磨牙;④解剖因素：如顴牙槽嵴、上頜竇和牙槽弓的個體形態差異[4]。這一結果同前期研究[4，12，13，15-17，20]結果一致。

遠移上頜第二磨牙時伴有的壓入、頰向傾斜和遠中傾斜均高于上頜第一磨牙。故臨床方案設計時應加入適當的過矯治來抵消可能出現的預期外移動：①施加額外的冠舌向轉矩、冠近中傾斜以抵消遠移后三維方向變化實現整體遠移;②水平生長型患者，可預先增加補償性伸長或后牙設計重咬合以預防遠移后后牙出現開牙合;③垂直生長型患者，可利用這一效應，避免遠移磨牙后惡化面型。

本文納入研究的樣本量從3例至30例，部分研究結合了二類牽引、種植釘、隱形矯治器類型、佩戴時間及移動步驟均有差異。然而由于文獻報道的信息量不同，只能對二類牽引和隱形矯治器類型進行亞組分析。從亞組分析得出二類牽引和矯治器類型對上頜磨牙遠移有效率均無明顯影響。這一結果可能與納入研究數量偏少以及患者數量差異較大有關。由于之前學者們尚未做過相關研究，本研究為首例，所以仍需進一步驗證。

本研究的局限性：①現有研究較少，患者數量分布不均;②因獲取資料有限，故只能進行兩因素的亞組分析;③本文共納入了12篇文獻研究，均為前瞻性研究，但結果判斷標準不統一，其中有5例是通過X線測量獲取結果，而剩余7例是通過模型測量。雖然兩種方式測量準確性較高，但仍會增加Meta分析結果的誤差。目前對于上頜磨牙遠移的測量尚無統一認可的精確測量方法，仍處于爭議探討的階段，未來仍需進一步研究;④各研究之間部分因素差異較大，比如：資料采集方法、患者數量、每日佩戴時間、是否結合了種植釘、二類牽引、磨牙是否有附件等，這些因素都可能會影響結果。此外，如覆牙合、覆蓋、上切牙傾斜度、牙列擁擠度，牙弓大小和磨牙傾斜度等因素也有可能影響磨牙遠移的有效率，值得繼續深入研究。

無托槽隱形矯治技術能有效遠移上頜磨牙，上頜第一、二磨牙的有效率分別為85%、86%;遠中移動上頜磨牙的同時也伴有輕微的壓入、頰向傾斜和遠中傾斜，上頜第二磨牙三維方向上的變化均高于上頜第一磨牙;二類牽引和隱形矯治器類型對遠移上頜磨牙均無明顯影響。本研究認為，對于無托槽隱形矯治技術的相關研究仍需要大樣本的RCT試驗來進一步證明。

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[收稿日期]2019-11-18

本文引用格式：吳冬雪，張倩倩，馬萌，等.無托槽隱形矯治技術遠移上頜磨牙療效的系統評價[J].中國美容醫學，2021，30（1）：113-118.