高頻超聲對前臂動靜脈內瘺血管的評價意義

宋秀蓮 鐘曉霞 劉蘭苑 南方醫科大學順德醫院功能科，廣東省佛山市 528308

對于終末期腎臟疾病患者而言，血液透析是重要的替代治療手段，良好的血管通路是血液透析治療的前提，自體動靜脈內瘺是血液透析尤其是長期維持性血液透析患者的常用血管通路[1-2]。其中，而頭靜脈—橈動脈內瘺因抗感染能力強、對血流動力學影響小、可利用的穿刺部位長等優點，已成為長期維持性血液透析患者建立血管通路的首選。然而近年來，終末期腎病患者中發生高血壓、糖尿病、高血脂等疾病的比例日漸增長，導致患者動靜脈內瘺出現功能障礙的概率升高，加大自體動靜脈瘺手術成型難度，甚至造瘺失敗。針對上述情況，有學者認為[3]，造瘺術前的高頻超聲檢查可早期明確患者動靜脈內瘺血管情況，進而選擇適合手術的血管，對提高手術成功率具有積極意義。基于以上原因，本文對我院接收的80例自體動靜脈瘺術患者開展了分析，以探究高頻超聲評價其前臂血管的臨床意義，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2017年1月—2020年3月于我院進行自體動靜脈瘺手術的80例患者進行觀察，依據患者手術是否成功對其進行分組：成功組(67例)、失敗組(13例)。本組80例患者中，男48例，女32例；年齡28～80歲，平均年齡(55.14±5.41)歲；左前臂自體動靜脈瘺52例，右前臂自體動靜脈瘺28例。納入標準：初次接受自體動靜脈瘺者；臨床資料完整者；簽署研究知情協議書者。排除標準：具有手術禁忌證者；凝血機制障礙者；重度心力衰竭患者。研究方案于我院倫理委員會同意下施行。

1.2 檢查儀器及方法 儀器：采用GE-VIVID E9彩色多普勒超聲診斷儀，產自上海聚慕醫療器械有限公司；采用線陣探頭9L，將探頭頻率設置為5～12MHz。方法：指導患者取仰臥位，充分暴露上肢，保持平放外展、掌面向上；掃描前臂動、靜脈。動脈掃查：范圍包括橈動脈、尺動脈、肱動脈、鎖骨下動脈，重點掃查腕部橈動脈；觀察動脈管壁是否存在斑塊及其通暢性，對RAD、PSV、IMT進行測量，結果取3次測量的平均值。靜脈掃查：自腕部橈靜脈向上，依次掃查至深靜脈處，以腕部頭靜脈檢查為重點；觀察患者頭靜脈深度、走形、分叉情況并行體表描記，測量CVD，結果取3次測量的平均值。

1.3 觀察指標與判定標準 術后隨訪3個月，觀察80例患者手術成敗情況。同時，記錄患者的橈動脈超聲血流動力學特征橈動脈管徑(RAD、PSV、IMT、反應性充血評價)、頭靜脈超聲特征(CVD、PSV)，比較成功、失敗患者的組間差異。橈動脈、頭靜脈選擇標準[4]：RAD≥1.6mm；CVD≥2.0mm，若患者CVD<2.0mm，可利用止血帶行靜脈擴張評定，充血后CVD≥2.0mm者視為合格。反應性充血檢查：血流充盈不佳，反應性充血RI>0.7為反應性充血缺失。

2 結果

2.1 80例患者手術成敗情況 經隨訪3個月，發現80例患者中，共有67例成功應用自體動靜脈瘺進行血液透析治療，余下13例均為失敗；其中，內瘺成熟不良3例、血管狹窄2例、術后血腫2例、血栓形成6例。依據上述結果，將80例行自體動靜脈瘺患者分為成功組(67例)、失敗組(13例)。

2.2 兩組術前橈動脈超聲血流動力學特征 如表1中的數據所示，兩組患者術前橈動脈IMT、反應性充血評價對比差異無統計學意義(P>0.05)；成功組患者術前RAD大于失敗組，橈動脈PSV則快于失敗組；數據比較有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者的術前橈動脈RAD、PSV、IMT、反應性充血評價情況對比

2.3 兩組術前頭靜脈超聲特征 如表2中的數據所示，成功組患者術前CVD大于失敗組，頭靜脈PSV則快于失敗組，數據比較有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者的術前頭靜脈超聲特征對比

3 討論

近年來，終末期腎病患者常合并糖尿病、高血壓等，致使動靜脈條件較差，出現血管順應性降低、動脈硬化情況，影響造瘺效果。國內研究亦證實[5]，血管條件、內瘺位置、血脂、糖尿病等均為自體動靜脈內瘺術成功與否的重要影響因素，故此，臨床采用高頻血管超聲對自體動靜脈內瘺患者術前血管情況進行評價十分重要。

一般來說，動靜脈內瘺術前檢查項目為ALLEN、動脈搏動、靜脈充盈情況檢查等，但上述檢查并不能明確靜脈位置較深或肥胖患者的血管條件，且無法準確反應患者動脈血流量、動靜脈管徑值及靜脈通暢性等情況[6]。而高頻血管超聲能夠直接顯示患者外周血管解剖結構信息，如管腔內徑、管壁厚度、斑塊大小等，對于靜脈位置較深或肥胖患者的血管條件，該檢查方式也能夠清晰顯示。橈動脈IMT可能導致橈動脈出現管壁硬化、彈性變差等情況，同時改變正常的橈動脈血流動力學，進而激活血栓形成或進一步增厚內膜，最終導致動靜脈內瘺狹窄，手術失敗。而橈動脈反應性充血評價主要在患者血管內徑值處于臨界值時起輔助檢查作用。

本文數據顯示，兩組的橈動脈IMT、反應性充血評價比較，差異無統計學意義(P>0.05)；成功組的RAD均大于失敗組，橈動脈PSV快于失敗組；此外，成功組的CVD大于失敗組，頭靜脈PSV快于失敗組(P<0.05)。上述多項結果表明，高頻超聲能夠清晰顯示自體動靜脈內瘺術前患者的血管條件，明確患者血管的內中膜厚度、內徑及峰值流速情況，幫助臨床選擇合適的吻合血管。國內研究指出[7]，血管管徑是動靜脈內瘺血流量的重要影響因素，管徑越細，造瘺術失敗風險越高，反之造瘺風險越小，因此，橈動脈、頭靜脈內徑可說是自體動靜脈內瘺術成功與否的關鍵性因素。在本文中，高頻血管超聲檢查顯示，成功組患者的RAD、CVD均大于失敗組患者，說明高頻超聲確可有效反映患者術前動靜脈血管管徑情況，利于醫師依據結果考慮內瘺血流量，進而選擇合適的吻合血管，提高手術成功率。此外，從本文結果可看出，成功組患者的橈動脈、頭靜脈PSV均快于失敗組患者，分析原因可能為：橈動脈、頭靜脈峰值流速過慢致患者術后頭靜脈擴張受阻，引起自體動靜脈內瘺成熟不良或血栓形成，手術失敗[8]。由此可見，橈動脈、頭靜脈的PSV亦是自體動靜脈內瘺形成術成功與否的重要影響因素，可作為自體動靜脈內瘺術前篩查血管條件的重要指標，而高頻血管超聲對橈動脈、頭靜脈PSV的準確顯示能夠為臨床醫師評價患者血管條件提供幫助。

綜上所述，高頻血管超聲能夠準確評價自體動靜脈內瘺患者前臂血管情況，獲取準確、可靠的動靜脈血管內徑、內中膜厚度數據，進而為臨床選擇合適的吻合血管提供依據，有效確保內瘺成形術的成功率，臨床意義較大。