取消藥品加成與醫療服務價格調整對公立醫院的影響
——以Y 醫院為例

宮宇宸

2017 年8 月26 日起，遼寧省所有公立醫院全部取消藥品加成。通過規范診療行為、降低藥品費用騰出空間，同步調整醫療服務價格。重點提高體現醫務人員技術勞務價值的診療、手術、護理、康復和中醫等醫療項目價格，并降低大型醫用設備檢查和檢驗等價格，逐步增加醫療服務收入占醫療總收入的比重。

為了解改革實施兩年以來的運行成效及存在問題，本文以遼寧省某公立醫院Y 為例，圍繞改革實施后醫院運行效率、醫療收入、人均醫療費用及改革對醫療收入的影響力變化等4 個方面進行研究，為深化醫藥衛生體制改革提供參考。

一、資料與方法

（一）研究對象

本研究以Y 醫院2016 年9 月-2019 年8 月的門急診人次、出院人次、門急診及住院收入數據為研究對象，數據來源于Y 醫院的病案室、HIS 系統及財務報表。

（二）研究方法

采用對比分析法，選取Y 醫院2016 年9 月-2017年8 月（改革前一年）、2017 年9 月-2018 年8 月（改革后第一年）及2018 年9 月-2019 年8 月（改革后第二年）共計三年的相關數據，比較取消藥品加成與醫療服務價格改革實施前后醫院經濟運行情況，分析該政策對Y 醫院的影響。

二、結果分析

（一）改革后醫院運行效率

2016 年9 月-2019 年8 月，門急診人次先下降后上升，其中改革后第一年下降2.78%，改革后第二年上升2.45%。出院人次持續上升，其中改革后第一年上升4.34%，改革后第二年上升2.09%。出院患者平均住院日持續下降，由改革前一年的8.28 日下降到7.70 日，醫院運營效率不斷提高。

（二）改革后醫療收入情況

取消藥品加成后的兩年，2017 年9 月-2019 年8 月，Y 醫院醫療收入持續上升,藥占比顯著下降。

1.各項醫療收入增長情況。改革后第二年（2018 年9 月-2019 年8 月），醫療收入較改革前一年（2016 年9 月-2017 年8 月）上升13.46%，其中，改革后第一年同比上升5%，第二年同比上升8.06%。醫療收入中，藥品收入同改革前一年相比下降14.76%，醫務性收入增長58.68%，衛材收入增長37.57%，檢查化驗收入增長17.56%。醫療收入的增長主要是衛材收入增長所致。

2.各項醫療收入占比情況。如表2-1 所示，改革后第二年（2018 年9 月-2019 年8 月），藥品收入占比30.18%，衛材收入占比21.06%，檢查化驗收入占比27.53%，醫務性收入占比20.19%。與改革后第一年（2017 年9 月-2018 年8 月）相比，藥品收入占比下降10%，醫務性收入占比上升5.75%，衛材收入占比上升3.69%。檢查化驗收入占比變化不大，上升0.96%。

表2-1 2016 年9 月-2019 年8 月各項醫療收入占比情況表

（三）改革后人均醫療費用情況

取消藥品加成后的兩年，Y 醫院人均醫療費用持續上升,人均藥費及藥占比顯著下降。

1.人均門診費用增長及占比情況。改革后第二年，人均門診費用較改革前一年提升12.01%，其中，人均藥費下降5.57%，人均醫務費用增長54.12%，人均衛材費用增長44.86%，人均檢查化驗費用增長22.15%。人均門診費用的增長主要是檢查化驗費用增長所致。

如表2-2 所示，改革后第二年，人均門診費用中，人均藥費占比41.63%，人均檢查化驗費用占比42.52%，人均醫務費用占比13.07%，人均衛材費用占比2.08%。與改革前一年相比，人均藥費占比下降7.75%；人均醫務費用占比提升3.57%，主要是診察費用占比增長所致；人均檢查化驗費用占比提升3.53%；人均衛材費用占比提升0.47%。

表2-2 2016 年9 月-2019 年8 月人均門診費用占比情況表

2.人均住院費用增長及占比情況。改革后第二年（2018 年9 月-2019 年8 月），人均住院費用為20954.32 元，較改革前一年（2016 年9 月-2017 年8 月）提升7.42%。其中，人均住院藥品費用下降25.71%，人均住院醫務性費用增長42.79%，人均衛材費用提升28.95%，人均檢查化驗費用提升6.68%。人均住院收入的增長主要是人均衛材費用和人均手術費用增長所致。

如表2-3 所示，改革后第二年（2018 年9 月-2019年8 月），人均住院費用中，人均藥費占比24.60%，人均衛材費用占比30.31%，人均醫務費用占比24.55%，人均檢查化驗費用占比20.22%。與改革前一年相比，人均藥費占比下降10.97%；人均衛材費用占比增長5.06%；人均醫務費用占比增長6.08%，主要是手術費占比增加所致；人均檢查化驗費用占比下降0.14%。

表2-3 2016 年9 月-2019 年8 月人均住院費用占比情況表

（四）改革對醫療收入的影響力變化

隨著實施時間的增加，改革對醫療收入的影響力逐漸減小。改革后第一年，藥品收入及藥占比、醫務性收入及醫務性收入占比的變動幅度明顯高于第二年。另外，改革后第二年與第一年相比，次均藥品費用、次均醫務性費用的結構變動值（次均費用單項變動額/次均費用變動總額）也有所下降，說明取消藥品加成政策對醫療收入的影響正在降低，衛材費、檢查化驗費將成為降低次均費用的又一大障礙。

三、討論

（一）醫療收入結構趨于優化——藥占比下降，醫務性收入占比提升

Y 醫院藥占比下降明顯，從改革前一年的40.18%下降至30.78%，降幅9.99%，有效扭轉了過去“以藥養醫”的局面，回歸公益性定位，降低患者藥費支出。醫務性收入占比（診察、手術、治療、護理收入等）有所提高，從改革前一年的14.44%提升至20.19%，使醫務人員的技術價值得到合理體現，提高了醫務人員的勞動積極性，促進醫院健康可持續發展。

（二）衛材收入占比持續提升

從改革后兩年的醫療收入結構來看，醫務性收入占比雖有所提高，但其增長比例非常有限，改革后第二年與改革后第一年，醫務性收入占比基本維持在20%左右的水平，與此同時衛材收入占比逐年提升，其收入占比從改革前一年的17.37%，逐步提升至改革后第一年的19.47%、第二年的21.06%，每年以2%的速度增長。Y醫院作為三甲綜合性醫院，診治疑難危重患者的功能定位使得三、四級手術數量和占比不斷提高，加之疑難手術中高值耗材消耗量相對較高，導致衛生材料收入占比有所增長。

另外，截至改革后第二年，藥占比雖然降至30.18%，但并未實現國家要求的30%以下，未來藥占比還將進一步下降，在醫務性收入占比增長比例有限的情況下，衛生材料收入占比很可能持續增長，不利于降低患者負擔。

（三）降低大型設備檢查費用未見成效

雖然按照遼寧省《關于持續推進深化醫藥衛生體制改革的實施意見》降低大型設備檢查費用，但檢查收入占比以及人均檢查費用并未下降。取消藥品加成兩年以來，檢查收入占比由15.14%提升至15.66%。人均門診檢查費占比由24.46%提升至26.36%，人均住院檢查費維持穩定，說明降低大型設備檢查費用未見成效。

（四）人均門診及住院費用上升，“看病貴”問題未得到有效改善

取消藥品加成后，雖然人均藥費有所下降，但人均門診及住院費用不減反增。人均門診費用中，藥品費用和檢查、化驗費用各占40%左右，人均門診檢查、化驗費用的增長幅度（22.15%）大于人均藥費的增長幅度（5.57%），導致人均門診費用上升。人均住院費用中，藥費、衛材費、醫務性費用各占25%、30%、25%，人均醫務費用的增長額占人均藥費的下降額的86.40%，如果財政補償能夠落實到位，再加上醫院自行節約成本，基本能夠維持甚至降低人均住院費用，而人均衛材費用的增長額占人均藥費下降額的90%，導致人均住院費用上升。

因此，取消藥品加成雖然降低了高昂的藥費負擔，但也帶來各項人均醫療費用的“此消彼長”，綜合來看并未有效緩解患者“看病貴”的難題。

四、建議

（一）控制醫用耗材不合理增長

完善醫用耗材特別是高值耗材的集中采購制度，減少運輸及倉儲費用，進一步“擠出”衛生材料自身價格和流通環節的水分。建立科室二級庫，將科室耗材的使用納入績效考核指標體系，并根據科室醫療性質設置合理比重。重點加強對新技術、新設備以及昂貴衛生材料的準入管理和使用監管，增加臨床路徑管理的病種數量，進一步規范治療模式，控制不合理醫療收費。

（二）完善醫療服務收費機制，進一步降低大型設備檢查收費標準

現行醫療收入結構下，醫務性收入占比在提高至20%后維持穩定，檢查化驗收入占比在降低大型設備檢查費后仍然維持穩定，藥占比的下降帶來的是衛材收入占比的畸形增長，說明現行價格調整仍有改進空間，特別是檢查化驗類項目價格偏高。醫院應完善醫療服務收費機制，在充分考慮當地社會經濟發展水平的基礎上，加強對醫療服務成本價格及成本構成要素監測及比價研究，構建以成本和收入結構為基礎的測算體系，進一步完善價格動態調整機制。逐步提升體現醫務人員勞動技術價值的醫療服務類項目收費標準，降低大型設備檢驗檢查類項目收費標準，真正讓患者享受到醫改帶來的實惠。

（三）強化并落實政府財政補償

強化并落實財政補償，能夠有效彌補因藥品零加成銷售導致的政策性虧損，避免醫療服務價格變相增長，在使患者受益的同時，有利于公立醫院改革長效健康發展。建議政府對公立醫院藥品政策性虧損，精準核定醫療服務項目及承擔任務量，按照政策標準，及時將足額補償用到合理位置。在財政補助方式上可以考慮采取激勵機制，鼓勵醫院改善醫療質量。對歷史債務應在預算安排中統籌考慮，逐年化解。

（四）深入推進公立醫院績效管理改革

2019 年國務院頒布了《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，這意味著在國家推進各項醫改政策的同時，公立醫院績效管理改革的配合不可或缺，甚至可以倒逼各項醫改政策的執行。

傳統的績效管理辦法下，醫務人員的收入與科室收入直接掛鉤，高難度的勞動和技術價值在收入上得不到充分體現，取消藥品加成容易使醫務人員產生通過過度檢查、檢驗和使用高值耗材等方式彌補藥品收入損失的動機。因此，公立醫院應深入推進績效管理改革，采用RBRVS 等績效分配方法，構建以工作量及服務質量為核心的績效激勵體系，規范醫療行為，促進醫療質量及綜合運營效率的提升，形成向高技術難度、高技術強度及高風險程度等技術服務密集型項目傾斜的導向，充分反映醫務人員的技術和勞動價值。