超聲引導下腹橫肌筋膜阻滯麻醉對老年腹腔鏡手術患者疼痛應激及胃腸功能的影響

郝楠楠

腹腔鏡手術由于微創優勢明顯，在老年人腹部手術中開展廣泛，例如膽囊切除術、闌尾切除術等。盡管與常規開放手術相比，腹腔鏡手術對機體的創傷明顯減小，但仍屬于侵入性手術，且腹部切口較深，需要建立人工氣腹，患者術后可能出現疼痛應激反應。同時，老年人疼痛耐受力較差，若不能有效控制疼痛應激，則可能引起諸多并發癥發生。不利于患者的術后恢復。目前，臨床上主要應用硬膜外鎮痛、自控靜脈鎮痛的方式減輕患者術后疼痛應激，但由于老年患者容易存在脊柱病變，導致硬膜外腔變窄，無法開展硬膜外鎮痛，而自控靜脈鎮痛也存在一定局限性，主要表現為副作用較多［1-4］。有研究發現，腹橫肌筋膜阻滯麻醉對降低患者疼痛應激具有顯著效果［5-7］。因此，本文將對老年腹腔鏡手術患者應用腹橫肌筋膜阻滯麻醉，并分析其應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月～2020 年10 月在本院進行腹腔鏡手術治療的80 例老年患者。納入標準：①美國麻醉師協會(ASA)為分級為Ⅰ～Ⅱ級；②認知能力、精神狀況正常；③既往無重大疾病手術史；④既往無長期鎮痛藥物用藥史；⑤已簽署知情同意書。排除標準：①敗血癥、膿毒血癥患者；②凝血功能異常患者；③主要臟器功能障礙患者；④阻滯部位感染患者；⑤有麻醉過敏史患者等。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組40 例。觀察組男∶女為23 ∶17，年齡61～84 歲，平均年齡(70.11±5.59)歲；體質量指數(BMI)19.26～28.50 kg/m2，平均BMI(24.06±1.62)kg/m2；手術類型：腹股溝疝修補術22 例，闌尾切除術10 例，膽囊切除術8 例。對照組男∶女為21∶19，年齡61～85 歲，平均年齡(70.62±5.74)歲；BMI 19.42～28.67 kg/m2，平均BMI(24.12±1.57)kg/m2；手術類型：腹股溝疝修補術20 例，闌尾切除術11 例，膽囊切除術9 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本次研究已經過倫理委員會審批。

1.2 方法 所有患者均接受生命體征監測，開通靜脈通道。對照組患者使用等滲生理鹽水；觀察組患者使用0.375%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20173194)進行腹橫肌筋膜阻滯麻醉。使用儀器：HY2000 便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(德國西門子公司)，探頭頻率12 MHz。具體方法為：將探頭置于髂嵴、肋緣下中線部位，進行軸位掃描，確定腹外及腹內斜肌、腹橫肌，找到穿刺點，行皮下局部浸潤麻醉：1%利多卡因(山東華魯制藥有限公司，國藥準字H20044187)。在超聲引導下，經探頭內側插入神經阻滯針(10 cm 21 G)，至腹橫肌平面筋膜層回抽無血后，注入滲生理鹽水或0.375%羅哌卡因，劑量均為0.5 ml/kg。在超聲顯影下，可見溶液擴散，每注入5 ml 負壓回抽一次，避免血管內注藥。隨后按同樣步驟進行另一側阻滯麻醉。30 min 后，進行全身靜脈麻醉，待麻醉生效后進行腹腔鏡手術。術后進行自控靜脈鎮痛(地佐辛+氟比洛酚酯+托烷司瓊)。

1.3 觀察指標及判定標準 ①對比兩組患者不同時點的疼痛應激指標，包括SP、PGE2，檢測時間點分別為麻醉前、建立氣腹后5 min、手術結束、術后24 h、術后48 h。②使用GSRS 量表評價兩組患者術后48 h 內的胃腸功能恢復情況，分數越高，表明其胃腸癥狀越嚴重。③對比兩組患者的鎮痛及鎮靜藥物用量，包括舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示，采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛應激指標對比 麻醉前，兩組患者的PGE2、SP 水平對比差異無統計學意義(P＞0.05)；建立氣腹后5 min、手術結束、術后24 h、術后48 h，觀察組患者的PGE2、SP 水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者疼痛應激指標對比()

表1 兩組患者疼痛應激指標對比()

注：與對照組同時間點對比,aP＜0.05

2.2 兩組胃腸功能恢復情況對比 術后48 h，觀察組患者的GSRS 評分為(2.33±0.78)分，低于對照組的(3.67±0.84)分，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者鎮痛及鎮靜藥物用量對比 觀察組患者舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者鎮痛及鎮靜藥物用量對比()

表2 兩組患者鎮痛及鎮靜藥物用量對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

3 討論

腹腔鏡手術是治療老年人腹部疾病的常用手術方案，雖然該手術為微創技術，但仍會引起患者應激反應。研究發現，過度的應激反應不僅會引起機體生理不適，且會影響機體代償反應，增加術后并發癥風險［8-10］。與一般患者相比，老年患者多對麻醉、疼痛耐受性較差，體質較弱，需要加強鎮痛管理。目前，臨床上用于術后鎮痛的方案較多，在選擇鎮痛方案時，應充分考慮其對不同群體的作用差異，例如，在選擇老年腹腔鏡手術患者鎮痛方案時，降低疼痛應激、減輕疼痛程度是關鍵。

腹橫肌筋膜阻滯麻醉最早開展于2001 年，通過將麻醉藥物注入腹橫肌筋膜，可達到良好的鎮痛效果。但以往的麻醉操作時，對操作者經驗及手感依賴性較大，可能造成腹膜刺破、臟器損傷等創傷，成功率不高，限制了其臨床應用。近年來，隨著超聲技術在麻醉引導中的應用，可在可視化條件下進行腹橫肌筋膜阻滯麻醉，使其安全性、準確性均顯著提高，操作難度下降。在本次研究中，建立氣腹后5 min、手術結束、術后24 h、術后48 h，觀察組患者的PGE2、SP 水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后48 h，觀察組患者的GSRS 評分低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組患者舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。可見應用腹橫肌筋膜阻滯麻醉可降低患者的疼痛應激指標，促進其胃腸功能的恢復。應激反應是機體在受到外界刺激下產生的全身性非特異性適應反應，正常情況下，適度的應激反應可使機體維持在緊張狀態，有助于機體抵御突發事件，但過度的應激反應則會引起機體不適，激活代償反應，增加血流動力學波動，干擾循環系統。由于手術本身屬于強應激源，在手術創傷下，患者可出現明顯的疼痛應激反應。PGE2是一種致痛炎性介質，由花生四烯酸合成，在疼痛應激刺激下，PGE2水平升高，機體感受器興奮性增加，神經興奮閥值下降，導致機體對疼痛刺激更為敏感。SP 屬于神經肽，主要分布于神經纖維內，當神經系統受到手術創傷刺激后，SP 釋放增加，可促進疼痛傳遞。PGE2、SP 均與疼痛應激程度存在正相關，在本次研究中，觀察組患者建立氣腹后5 min、手術結束、術后24 h、術后48 h 等時間點的PGE2、SP 更低，提示其疼痛應激更輕。同時，隨著疼痛應激程度的減輕，有利于維持術中血流動力學穩定，降低術后疼痛程度，減少術后嗜睡、胃腸道不適等反應，減少鎮痛、鎮靜藥物使用量。此外，隨著鎮痛、鎮靜藥物用量的減少以及疼痛程度的減輕，有利于患者早期下床活動，可促進其胃腸功能的恢復。以往研究顯示［11］，在腹腔鏡膽囊切除術中應用腹橫肌平面阻滯麻醉后，患者術后12、24、48 h 的靜息狀態、咳嗽時疼痛程度更輕，平均動脈壓(MAP)、心率(HR)等血流動力學指標更穩定，且瑞芬太尼用量、術后氟比洛芬酯用量更少，也證實了其對減輕疼痛應激、穩定血流動力學、減少鎮痛鎮靜藥物用量具有積極意義，與本次研究結果可相互印證。

綜上所述，對患者應用腹橫肌筋膜阻滯麻醉可降低其疼痛應激，減少鎮痛鎮靜藥物用量，且有利于其胃腸功能的恢復，值得推廣。