微波消融在不宜切除脾臟病變及脾外傷中的臨床研究

于國鋒 付維利 車秀媛

脾功能亢進(脾亢)是指外周血細胞減少，脾臟腫大及增生性骨髓象，臨床工作中經常遇見一些有肝硬化合并脾亢又不適合切脾的患者，如肝移植術后脾亢，肝硬化肝功能B 級以下、有其他伴發疾病或手術禁忌、高齡患者等，不宜切除脾臟，這類人群因脾亢限制了其他治療，縮短了生存期，降低了生存質量等［1］。然而，脾外傷也是腹部閉合性損傷中最常見的脾臟疾病，隨著腹部手術量及難度的增加，腹部手術中意外脾撕裂出血也隨之增加。多年來，人們對脾臟解剖及生理功能的認識，逐步形成了保脾共識，保脾手術呈現出多樣化和微創化的趨勢。由于脾臟自身特點，組織脆弱，容易出血，術中操作困難，保脾手術在臨床應用受到限制，如何進行合理的保脾是目前當務之急，經過臨床研究，微波消融治療使這個問題有了改觀，本研究將微波消融技術廣泛應用于不宜脾切除的脾外傷患者中，獲得較好療效，作者總結分析大連市友誼醫院相關數據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年6 月～2019 年12 月大連市友誼醫院28 例脾亢不宜切脾患者，其中2 年內因各種肝臟疾病行肝移植手術仍出現脾亢患者18 例；門脈高壓癥合并脾亢肝功能CTP 分級 B～C 級不耐受手術患者6 例；肝癌合并脾亢不能同時耐受癌切除及脾切除患者4 例。選擇同期16 例脾外傷不宜切脾患者，其中合并心肺基礎疾病不耐受手術患者2 例；因車禍及高處墜落傷出現脾外傷，術中未行脾切除手術患者8 例；腹部手術意外脾臟撕裂出血患者6 例。44 例患者中男28 例，女16 例；年齡45～75 歲，平均年齡60 歲。

1.2 方法 44 例患者均采用微波消融治療。本院微波消融儀器均選用南京億高公司生產(ECO-100)微波儀，技術指標：微波頻率(2450±10)MHz，輸出功率0～150 W，功率連續可調，微波消融針外徑2.0 mm，長150 mm。患者術前均采用靜脈麻醉，根據病變位置選取右側臥位，微波消融穿刺針在超聲引導下經皮穿刺進入脾臟消融區，微波針尖根據調節頻率釋放熱量，超聲引導下可見消融區迅速彌散的氣泡回聲范圍。另外脾外傷破裂及術中脾臟撕裂患者，多采用“L”型開腹或腹腔鏡微創手術，術中消融直視下可見脾表面由紅色漸變褐色至白色，被膜皺縮，觸之變硬。外傷脾及術中損傷脾臟，保證充分消融范圍，一般脾破裂及肝移植脾亢消融8～10 min，脾撕裂消融6～8 min，退針后針道及脾包膜繼續消融2 min，多采用一針多點法消融。

1.3 觀察指標 觀察患者圍手術期情況、術中及術后超聲改變、相關影像學改變、實驗室檢查結果。比較脾亢、脾外傷患者術前、術后1 周、術后6 個月外周血白細胞計數、血小板計數,以評價脾功能［2］。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差()表示,采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況 44 例患者保脾成功,其中28 例脾亢患者術中行超聲引導經皮經脾臟一針多極消融脾臟；16 例脾外傷患者,其中8 例主因車禍及高處墜落傷出現脾外傷,術中行脾臟修補聯合脾臟微波消融；2 例行脾臟部分切除,術中聯合行脾臟消融；6 例患者腹部手術意外脾臟撕裂出血行脾臟消融。手術時間90～160 min,其中脾破裂及肝移植脾亢消融8～10 min,脾撕裂消融6～8 min,多采用脾臟多極止血消融法。術中出血量100～500 ml。8 例患者術后出現低熱,體溫＜38.5℃,隨病程時間延長,體溫呈下降趨勢；2 例術后出現高熱,體溫＞39.5℃,術后應用抗生素。8 例患者出現左側胸腔積液,其中6 例為少量積液,無明顯癥狀,未處理后吸收；2 例出現中等以上大量胸腔積液,其中1 例行胸腔穿刺引流術,另1 例出現脾臟包膜下血腫未予處理。其余患者出院后定期隨診,均未發生脾膿腫、脾臟出血、脾包膜積液及大量胸腹水等嚴重并發癥。

2.2 術中及術后超聲改變 超聲引導脾臟微波消融術中可見正常脾臟呈低回聲,內部血流豐富,多采用脾臟多極消融,脾臟微波消融區域脾臟針尖回聲明顯增高,增強、不均勻,可見多個短棒狀或紡錘形高回聲灶。術后行脾臟超聲造影,除可見直接穿刺消融引起的條索狀、不增強無回聲帶外,可見造影處明顯不規則壞死病灶。

2.3 相關影像學改變 脾臟微波消融后,增強CT 檢查提示脾臟可見多個低密度區,不強化且密度更低,界限更清楚,無脾周積液,8 例患者術后1 個月CT 檢查發現脾臟包膜下血腫；術后2 個月再次復查CT 發現脾臟包膜下血腫縮小,甚至有2 例完全吸收。同樣,脾消融后增強磁共振成像(MRI)上無增強。

2.4 實驗室檢查結果 脾亢患者術后1 周、6 個月白細胞計數、血小板計數均高于術前,差異具有統計學(P＜0.05)；術后6 個月白細胞計數、血小板計數低于術后1 周,差異具有統計學意義(P＜0.05)。脾外傷患者術前、術后1 周、術后6 個月白細胞計數、血小板計數比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 44 例患者手術前后實驗室檢查結果比較(,×109/L)

表1 44 例患者手術前后實驗室檢查結果比較(,×109/L)

注：與術前比較,aP＜0.05；與術后1 周比較,bP＜0.05

3 討論

臨床上常見的不適宜脾切除的肝癌、肝硬化、門靜脈高壓、肝移植術后患者等因脾亢限制了其他治療，所以既能保留脾臟功能又能緩解脾亢的治療就顯得尤為重要［3］，一些消融技術如微波消融、射頻消融的臨床應用愈加廣泛，一直以來微波消融與射頻消融的療效爭論不一。據臨床統計數據，脾亢射頻消融選擇散裝電極一次作用范圍比微波大，但需要進入脾實質，釋放電極時需顧及全釋放后部分針尖端是否會穿出脾表面傷及鄰近器官，同時富血的腫大脾臟血流快、沿針道周圍可出血，退針后針道消融止血往往不確切，并且射頻消融脾臟曾有因腹腔出血導致死亡的報道［4］。

彭紅艷等［5］研究表明，脾臟是與機體內多種臟器共同發揮作用的多功能特殊器官，可有效調節其他臟器功能，保脾術后患者肝功能會相應改善。經本院統計病例發現，脾外傷臨床較為常見，有高處墜落及工地傷，由于脾臟解剖特點經常導致脾破裂傷，既往手術中為達到保命及止血效果，多選用脾切除，這樣對患者免疫系統的影響非常明顯。

微波消融在不宜切除脾臟病變及脾外傷中研究顯示，不宜切脾的脾亢短期內效果明顯，隨著長時間脾亢功能的進展，遠期效果顯得不理想，不建議單純首選，應考慮到多種治療聯合應用的療效，因此脾亢患者需進一步研究與探討，為脾亢的個體化治療方案提供更多的依據。微波消融自身無明顯嚴重并發癥，損毀區無液化及膿腫形成，在肝癌及肝移植手術中采取脾微波消融既有效又安全，可以適當擴大消融范圍，為后續治療提供便利。對于脾外傷患者，微波消融效果確切、安全可靠，可以達到保脾目的，醫患雙方獲益。特別推薦手術中意外脾損傷出血，可立即實施微波消融，而不要一味追求外科止血方法，應把微波消融廣泛應用于臨床各個領域。