高齡患者全麻下行數字化引導全口種植圍術期管理與護理

趙蕊妮，李風舟，周專元，沈皓純，孔垂宇娟，陳金武，劉 偉，鄔慧姬，張亞瓊，路 璐，吳補領

口腔種植技術通過在缺牙區牙槽骨內植入具有高度生物相容性的牙種植體，并在種植體上完成義齒修復，具有舒適度高、美觀精致、成功率高、使用安全等優勢[1]，目前成為牙齒修復的重要手段，在國內種植手術麻醉方式普遍采用局麻。然而，臨床中常常存在一些特殊的高齡患者，這些患者往往存在多顆牙齒或全口牙齒缺失的情況，需要進行全口種植。由于全口種植手術時間長，加之老年患者合并癥多、精神高度緊張，種植手術中的不適感及疼痛刺激易誘發心腦血管意外發生，因此選擇全身麻醉可以增加安全性與舒適性。然而，高齡患者在全麻下實施全口種植對圍術期與護理管理提出了更高的要求。此外，口腔數字化技術的發展使得應用數字化種植導板輔助種植體植入技術日趨成熟，可以極大的提升全口種植的效果及成功率，在高齡患者應用意義更大。目前國內在全身麻醉下應用數字化種植導板輔助進行高齡患者的全口種植病例報道較少，特別是在圍術期患者評估、監測管理、護理配合方面的經驗明顯欠缺，需要進一步研究。本研究對在南方醫科大學深圳口腔醫院（坪山）實施的6例全麻下行數字化引導的高齡患者全口種植手術的圍術期全程管理和手術護理要點進行了總結分析，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020年6月—2021年6月在我院行全麻下數字化引導的全口種植手術患者6例，男，年齡63～76歲，平均（71.0±4.6）歲；均患有全身系統性疾病，全口牙齦萎縮，口腔衛生差。患者經評估全身情況及口腔疾患后，均采用全麻下行濃縮生長因子（concentrate growth factors，CGF）及數字化導板引導下全口種植術，術中拔除殘根、殘冠及松動牙齒后植入種植體。手術均取得成功，術后經過1～3個月的療效隨訪，無種植體發生松動，患者所有種植牙固位性和功能均保持很好。

1.2 研究方法 回顧分析6例老年男性患者術前、術中、術后護理管理、麻醉術前準備、數字化導板前期制作、以及術后24 h、2周及3個月后恢復等方面的情況，歸納討論高齡患者全麻下行數字化引導全口種植圍術期管理與護理特點。

2 結果

2.1 術前護理

2.1.1 術前評估 本研究中6例患者年齡均大于60歲，患有全身系統性疾病，但未發現全身系統性疾病伴發所致的心、腎等器官損害，生活狀態良好，匯總我院6例高齡種植患者醫療風險分級診治情況如下，最大程度降低患者口腔治療中的風險（表1）。

表1 種植患者醫療風險診治匯總

2.1.2 數字化導板前期制作 椅旁技工利用患者現有舊活動義齒的頜位關系制作出帶有硬底放射基托的蠟堤，口內試戴時按全口義齒蠟堤制取法確定好咬合及唇齒關系，固定后拍攝錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）放射影像；椅旁技工對CBCT數據進行采集和處理，三維重建設計并制定方案，完成種植手術導板的制作。術前試戴完成的手術導板浸泡于0.3%碘伏15 min待用，最后術者根據確認好的手術計劃流程進行植入。在上述流程中，配合護士需要在術前告知患者整個種植手術的基本過程，并回答患者提出的問題，消除患者術前焦慮心理。同時，按照上述方案要求陪同患者進行CBCT的拍攝，保證輻射導板在拍攝過程中位置的準確性與穩定性，以保障在數字化導板設計及手術方案的制定中的精確性，減少術中誤差。并且，要注重患者口腔衛生方面的宣教，教會患者正確清潔牙齒的方法。

2.2 圍術期護理管理

2.2.1 術前護理 責任護士指導患者填寫《病史調查表》，了解患者現病史、既往史、過敏史等情況。巡回護士引領患者進入手術室，連接多參數生理監測儀。協助患者使用濃度為0.12%的復方氯己定含漱液10～20 ml進行含漱，每次1 min，含漱3次以達到短期內抑制口內致病菌的效果。漱口完畢后，將牙椅調節至手術位。巡回護士使用0.5%安多福消毒液進行頜面部消毒，消毒范圍上至眼眶下緣下至上頸部，兩側至耳屏前，協助器械護士進行無菌單與無菌器械臺的鋪置，連接種植手機、冷卻鹽水管和強吸管，保障手術順利開展。

2.2.2 術中濃縮生長因子(concentrate growth factors，CGF)技術護理配合 由于CGF原料來源于患者自身的靜脈血，巡回護士應在術前向患者說明CGF應用在種植手術中的作用，告知制取CGF需在術中抽取靜脈血。在本文的病例護理過程中，均依據以下流程進行操作：根據患者手術中CGF的需要量抽取患者30～40ml靜脈血放置于真空采血管中，切勿晃動或翻轉采集管，保持采集管處于直立狀態，避免出現自然凝血。采血結束立即將試管對稱放入離心機的轉筒中離心，分離好的中間纖維蛋白富含CGF可直接使用，如暫不需要，放置于4 ℃冰箱冷藏。術中巡回護士先抽取血漿，助手使用專用鑷子夾取中間纖維蛋白層壓制成薄膜片，膜片放入無菌盒內，使用無菌濕紗布保護，操作過程中注意無菌操作原則。

2.2.3 術中壓瘡預防與肢體損傷防護 由于手術過程中患者全程處于全麻狀態，長時間在種植牙椅上保持固定仰臥位，同時高齡患者往往肢體遠端血運差、脂肪組織缺失，極易發生壓瘡。在管理中首先根據我院制定的手術前患者壓瘡評估表對患者進行術前壓瘡風險評估，6例患者均屬于壓瘡高危患者。因此，采取了以下措施：①術前針對性的對患者枕部、肩胛部、肘部、骶尾部、髖部、足跟等易受壓部位涂抹賽膚潤按摩1～2 min；②在易受壓的部位放置凝膠墊，頭部放置頭圈，足踝使用減壓圈，起到減少剪切力和摩擦力的作用；③擺放體位時在頸部墊小軟枕避免頸部懸空，頭和頸椎處于同一軸線中立位置，防止老年患者在頸椎退行性病變基礎上發生神經損傷；④為緩解術中受壓組織壓力，巡回護士至少每2 h對患者易受壓部位進行3～5 min按摩并記錄；⑤在手術全程中調節治療室溫度維持在25 ℃，并采取保暖措施，加蓋棉被保溫，避免患者術中體溫過低。通過上述術中防治措施，在手術結束后第一時間檢查患者全身皮膚情況，6例患者均未發生壓瘡。

2.2.4 術中護理配合要點 患者在全麻下行CGF及數字化導板引導下全口口腔種植術，手術過程較為復雜，涉及到的手術器械繁多，為了提高醫師、助手、護士在術中的配合效率，迅速傳遞術中器械及物品，術中設置一助、二助以及巡回護士與醫師配合。手術開始前，一助應根據無菌原則以及器械使用順序、頻率把手術器械臺的器械進行4個區域的劃分（器械臺左上角為工具盒放置區，左下角為醫師工作區，右上角為縫合區，右下角為護士工作區），及時向醫師傳遞器械并維持器械臺的整潔。二助應根據術前設計方案中確定的種植體型號及逐級擴孔順序，及時傳遞固位釘、先鋒鉆、逐級擴孔鉆、備洞至最終深度和寬度，將打開的種植體、相應種植配件遞予醫師，傳遞時與醫師再次核對唱點，將收回的鉆針和器械用濕紗布清潔后歸置；巡回護士術中密切觀察患者生命體征與病情變化，當種植體植入后，巡回護士協助二助將離心好的血制品置于無菌容器內，二助需將凝膠態的CGF放置在壓模版上制取CGF膜，用鑷子夾取遞予醫師，協助醫師將CGF膜固定于骨粉表面。巡回護士與醫師核對，調節種植機的轉速、減速比、扭矩和旋轉方向等，及時進行術中物品的補充，調節手術光源，填寫手術相關記錄。

2.3 術后護理 本研究中觀察的患者麻醉蘇醒后，于麻醉恢復室（postanesthesia care unit，PACU）留觀，待1 h系統評估后安返病房。術后當天晚上、18、24 h由專人進行術后訪視，追蹤觀察患者精神狀態以及傷口情況。患者術后2 h可飲少量清水，觀察無惡心嘔吐后4 h可行全流質飲食，之后向半流質、軟食、普食逐一過渡。告知患者術后注意事項，如24 h內嚴禁刷牙漱口，加強口腔護理，保持口腔清潔防止感染等。囑患者遵醫囑使用口服消炎藥治療，術后7～10 d來院復診拆線，若出現傷口疼痛不適等癥狀及時就診；術后3～6個月種植體與骨組織穩定結合可行種植二期手術。

2.4 療效評估 本研究中6例患者在全麻下行CGF復合、數字化引導下全口種植術，采用全身麻醉可減輕患者疼痛及緊張焦慮，從而減少圍術期并發癥的發生。術后24 h回訪顯示，與局麻下術后患者相比，6例患者基本無疼痛，術后腫脹不明顯，傷口無出血現象；患者無恐懼與焦慮心理，圍手術期整體感受良好。2周后觀察傷口處肉芽組織已覆蓋，周圍組織無炎癥反應。3個月后評估未見種植體松動、折斷等并發癥，種植體與周圍骨組織結合良好。

3 討論

我國已進入人口老齡化社會，老年人牙列缺失的病患數量進一步增加，2015年第四次全國口腔健康流行病學調查[2]指出，65～74歲老年患者平均存留牙數為22.5顆，僅有18.3%牙列完整，全口無牙率可達4.5%。針對于無牙頜的老年患者，全口種植修復完全依靠種植體作為支撐，接近于天然牙的咀嚼效果，其穩定性能為患者帶來更好的使用體驗，越來越多的老年人為提高生活質量選擇進行口腔種植修復。此外，隨著計算機技術、影像學技術的快速發展以及口腔醫師對于無痛化、精準性種植的追求，數字化導板引導下的口腔種植技術越來越多的應用在臨床，數字化種植外科導板作為虛擬到現實的信息載體可實現種植體精準植入，避免損傷鄰牙牙根、神經血管束等重要的解剖結構，同時兼顧生物力學與美學效果，有利于種植修復體的長期穩定。然而，高齡患者普遍患有全身系統性疾病，陳洪濤和姬愛平[3]在針對北京大學口腔醫學院急診科5 120例口腔急診患者的研究中發現，55歲以上患者合并全身系統性疾病大幅度增加，其中75歲以上老年患者中近4/5患有全身系統疾病，患3種以上全身性疾病者占11.5%。口腔種植過程中，老年人面臨合并全身系統性疾病、長期服用藥物等問題，增加了治療的風險。在臨床中，大多是在局麻下行口腔種植手術，全麻下行CGF及數字化引導下全口種植的案例較少。我院采用全身麻醉下CGF復合、數字化引導等技術進行全口種植，提高了種植體植入的準確性和成功率，減輕患者在局麻種植手術后的不適感以及降低高齡合并全身性系統性疾病種植患者所面臨的風險，給患者帶來極大益處。而上述技術操作對護理工作帶來了挑戰，如何安全有效的實施麻醉與手術是護理工作關注的重點。

在術前評估方面，老年患者合并全身系統性疾病加上手術時間長、情緒緊張、疼痛刺激等誘因，極易發生突發緊急醫療事件。因此，為了保障口腔種植手術的安全開展，術前有必要對患者進行全身情況的評估以及分級，根據分級情況術前提前做好預防措施，降低術中及術后可能發生的風險。我院依據美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists，ASA)提出的ASA分級評估系統以及Abraham-Inpijn L等制定的應用于歐洲國家口腔醫療工作中的醫療風險相關病史調查問卷（EMRRH）[4]，制定了我院特色的種植患者術前系統性疾病ASA分級等級評定表。我院對依據評估表篩選出的較高治療風險的患者，按照風險等級選擇不同的醫生、手術方式、麻醉方式等措施進行預防，以確保患者術中及術后的安全[5]。

在本研究所涉及的6例患者護理工作中，術中壓瘡預防與肢體損傷防護也是需要關注的重點之一。壓瘡是由于壓力、剪切力或摩擦力長期作用在局部組織，導致局部組織血液循環障礙，持續缺血缺氧而壞死的壓力性潰瘍[6]。患者在術中皮膚長時間受壓、靜脈麻醉以及自身情況等其他因素均會增加術后發生壓瘡的風險。研究顯示，手術時間超過2.5 h皮膚損傷概率將會明顯增加，術中皮膚受壓時間超過4 h將不可避免發生壓瘡[7]。同時，對于手術時間較長的患者，由于患者在全麻狀態下失去自我保護功能，應關注患者長時間固定體位發生肢體或神經損傷的可能。

此外，與青壯年比較，高齡患者心肺功能差，多合并高血壓、糖尿病等全身系統性疾病，更容易受到殘余麻醉藥物的影響，因此麻醉后復蘇期的護理至關重要[8]。術后待患者自主呼吸及意識恢復后協助醫師拔除氣管導管，給予面罩吸氧、吸痰，嚴密觀察患者呼吸以及血氧飽和度等監測指標；連接靜脈鎮痛泵減輕患者術后疼痛，避免因疼痛刺激引發患者躁動；繼續觀察30 min，若患者無異常則轉移至口腔頜面外科病房護理。

綜上所述，提出以下幾個方面要點以供未來護理工作參考：針對合并系統性疾病的高齡患者，全口種植術前采用ASA分級與EMRRH量表為患者進行全身情況評估，以確定風險等級和治療層級，對保證手術安全十分重要；采用數字化導板輔助技術及CGF復合材料技術對種植的精確性和成功率具有重要意義，護理配合中應注意口腔影像獲取的精準，同時在CGF材料制備中確保質量與安全無菌，為醫生精準種植提供技術上的保障；整個手術時間較長，術中患者處于無意識狀態，缺乏體位保護，患者皮膚的保護和肢體的損傷防護需要得到護理團隊足夠的重視；術中涉及的種植工具和配件種類繁雜，因此強調術中采用六手操作以及助手應對手術器械臺上的器械進行分區管理，提高手術器械傳遞效率以及預防術中感染；術后高質量的護理管理是確保手術效果和患者快速康復的必要條件，應結合飲食指導、口腔清潔、心理護理等方面做好術后護理工作。