放大窄帶成像和血清學檢測對萎縮性胃炎診斷的對比性評估

劉晶晶 崔靜 王穎

[摘要] 目的 評估放大窄帶成像（ME-NBI）內窺鏡檢查和血清胃蛋白酶原（PG）Ⅰ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ比值（PGR）、胃泌素-17（G-17）和CA724檢查在檢測老年萎縮性胃炎中的診斷價值。 方法 選取2019年3—10月至鄭州大學第二附屬醫院消化內科就診的150例患者，同時行血清學及ME-NBI檢查，收集相關病例的發病年齡、性別、血清學相關指標及ME-NBI內窺鏡檢查圖像，將其胃黏膜圖像和血清學標志物與組織學進行比較，并行相關分析。結果 選取的150例患者，ME-NBI診斷萎縮性胃炎（CAG）的準確度為0.91（95%CI 0.87～0.96），靈敏度、特異度分別為0.94、0.88;血清學指標G-17、PGⅠ、PGR和CA724在閾值分別為4.05、71.44、9.93、3.38時，靈敏度分別為80.2%、54.3%、82.7%、60.3%，特異度分別為73.9%、92.8%、65.2%、65.2%。G-17、PGⅠ、PGR和CA724的AUC分別為0.819、0.783、0.790、0.642。PGⅠ、PGR二者聯合診斷CAG的AUC為0.827，靈敏度、特異度分別為79.0%、73.9%。ME-NBI與PGⅠ、PGR及PGⅠ、PGR二者聯合診斷準確率相比，差異具有統計學意義（P<0.05）。 結論 盡管血清學指標對CAG有一定的診斷價值，但ME-NBI內窺鏡檢查在萎縮性胃炎診斷方面更準確。

[關鍵詞] 放大窄帶成像;胃蛋白酶原;胃泌素-17;CA724;萎縮性胃炎

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of magnifying endoscopy and narrow band imaging（ME-NBI） endoscopy and serum pepsinogen（PG） Ⅰ， PGⅡ， PGⅠ/PGⅡ ratio（PGR）， gastrin-17（G-17） and CA724 in detecting atrophic gastritis in the elderly. Methods A total of 150 patients admitted to the department of gastroenterology of the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from March to October 2019 were examined by serology and ME-NBI at the same time. The age， gender， serological indexes and ME-NBI endoscopy images of related cases were collected. The gastric mucosa images and serological markers were compared with histology， and the correlation analysis was carried out in parallel. Results The accuracy of ME-NBI in diagnosing chronic atrophic gastritis（CAG） was 0.91（95%CI 0.87-0.96）. Sensitivity and specificity were 0.94 and 0.88 respectively. When the serological indexes G-17， PGⅠ， PGR and CA724 had thresholds value of 4.05， 71.44， 9.93， 3.38， the sensitivity were 80.2%， 54.3%， 82.7%， 60.3%， and the specificity were 73.9%， 92.8%， 65.2%， 65.2%. The AUC of G-17， PGI， PGR and CA724 were 0.819， 0.783， 0.790， 0.642， respectively. The AUC of the combined diagnosis of CAG by PGⅠ and PGR was 0.827， and the sensitivity and specificity were 79.0% and 73.9%， respectively. Compared with ME-NBI， PGⅠ， PGR and combined diagnosis accuracy of PGⅠ， PGR， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Although serological indexes have certain diagnostic value for CAG， ME-NBI endoscopy is more accurate in the diagnosis of atrophic gastritis.

[Key words] Magnifying endoscopy and narrow band imaging; Pepsinogen; Gastrin-17; CA724; Atrophic gastritis

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是發生在胃黏膜的一種慢性炎癥，通常由幽門螺桿菌感染引起，從而導致特異性腺體細胞丟失、萎縮并被腸型表面和纖維組織替代[1]。CAG可能發展為腸上皮化生、不典型增生，最后發展為胃癌。胃癌是全球第五大最常見的惡性腫瘤[2]，死亡率較高，然而大部分的胃癌患者確診時已經到中晚期，治療效果差，為改善這一狀況，在癌前進行檢測和治療尤為重要。有研究報道，CAG患者胃癌的發生率較高，被稱為腸型胃癌的癌前病變[3]。早期確診CAG并給予相關治療可降低胃癌的發生率[4]。另有研究表明血清胃蛋白酶原（Pepsinogen，PG）、胃泌素-17（Gastrin-17，G-17）的水平對CAG及胃癌的診斷有重要的臨床意義[5]。血清腫瘤標志物糖原抗原724（Glycogen antigen 724，CA724）是胃癌及癌前病變臨床檢測的重要指標，其升高也有一定的診斷價值，故血清學無創指標檢測在萎縮性胃炎篩查中被廣泛應用。放大窄帶成像（Narrow-band imaging magnifying endoscopy，ME-NBI）是內鏡下一種特殊的成像方式，對正常胃黏膜及CAG的診出率較高，與血清學相比，NBI總體表現更好[6]。本研究旨在分析在老年患者中血清學無創指標及ME-NBI內鏡對CAG的診斷價值，為CAG早期診斷提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年3—10月至鄭州大學第二附屬醫院消化內科就診的150例患者，同時行血清學及ME-NBI檢查，其中病理確診CAG的患者為81例，其中男38例，女43例，平均年齡（67.96±5.05）歲;淺表性胃炎或正常胃黏膜的患者為69例，其中男32例，女37例，平均年齡（66.84±4.66）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。研究對象納入標準：因上腹部不適至我院消化內科就診，同時自愿行血清學及ME-NBI檢查的患者;無內鏡檢查禁忌證，不存在其他惡性疾病的患者[6]。排除標準[7]：1個月內服用抑酸劑、胃黏膜保護劑、非甾體抗炎藥、抗生素、中藥的患者;嚴重心肺功能不全的患者;嚴重肝腎功能不全的患者;有消化道潰瘍、息肉、腫瘤、手術病史的患者;急性消化道出血、穿孔的患者;年齡大于80歲的患者。本研究所有患者及其家屬知情且簽署知情同意書，方案經鄭州大學第二附屬醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 萎縮性胃炎的診斷標準

ME-NBI內鏡下診斷CAG的標準：表現為正常上皮下毛細血管袢消失，見類圓形或圓形胃小凹，匯集小靜脈不規則排列或消失，腸化生患者內鏡下可見淡藍脊樣（LBC）和/或白色不透明物質樣（WOS）改變[8]。

病理學診斷CAG的標準參照2017年《中國慢性胃炎共識意見》中CAG病理診斷標準[9]。

1.3 檢查方法

1.3.1 血清學檢測? 采集患者空腹靜脈血標本，2 h內分離得到血漿，應用酶聯吸附測定（Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）定量檢測血清中PGⅠ、PGⅡ、G-17和CA724的水平，計算出PGR值。測定試劑盒產自北京世紀沃德生物科技有限公司，7600生化分析儀由日本日立公司提供，具體操作嚴格按照說明書進行，由鄭州大學第二附屬醫院檢驗科完成檢查。各指標正常參考范圍：G-17為1～15 pmol/L，PGⅠ為70～165 μg/L，PGⅡ為3～15 μg/L，PGR為7～20，CA724為0～6.6 U/mL。

1.3.2 ME-NBI內鏡檢查? 患者準備：檢查前一晚流質飲食，20：00后禁食水，檢查前10 min內口服達克羅寧膠漿。檢查設備：光學Olympus GIF-H 260 Z鏡，放大倍數為80倍，主機采用具有窄帶成像（NBI）功能的Olympus EVIS.260系統，顯微鏡采用Olympus CX31 UIS光學系統，使用ME-NBI模式進行檢查并保存相關圖像，標準單人操作。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS23.0統計軟件進行數據分析，計數資料以例數表示，組間比較采用卡方檢驗。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，呈偏態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q）]表示，組間采用Mann-Whitney U檢驗。血清學各指標對CAG的診斷價值用靈敏度、特異度、準確度及95%置信區間（CI）等表示，繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），選取最佳閾值（即靈敏度和特異度之和最大值所對應的值），采用ROC曲線下面積（AUC）分析各個指標對CAG的診斷效能。ME-NBI對CAG的診斷價值采用靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值評價。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1血清學結果

2.1.1 兩組研究對象各項指標比較? 兩組患者在血清學指標G-17、PGⅠ、PGR和CA724差異具有統計學意義（P<0.05），而PGⅡ差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.1.2 相關血清學指標對CAG的診斷價值? 血清學指標G-17、PGⅠ、PGR和CA724在閾值分別為4.05、71.44、9.93、3.38時，靈敏度分別為80.2%、54.3%、82.7%、60.3%，特異度分別為73.9%、92.8%、65.2%、65.2%。G-17、PGⅠ、PGR和CA724的AUC分別為0.819、0.783、0.790、0.642。PGⅠ、PGR二者聯合診斷CAG的AUC為0.827，靈敏度、特異度分別為79.0%、73.9%。見表3。各指標ROC曲線見封三圖2～3，顯示PGⅠ、PGR聯合對CAG具有較高的診斷價值。

2.2 ME-NBI結果

ME-NBI診斷CAG的準確性為0.91（95%CI 0.87～0.96），靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為0.94、0.88、0.91、0.92。ME-NBI診斷準確度為0.91（95%CI 0.87～0.96）與PGⅠ準確度0.78（95%CI 0.71～0.86）相比，差異有統計學意義（χ2=10.270，P=0.001，P<0.05），以及與PGR準確度0.79（95%CI 0.72～0.86）比較，差異有統計學意義（χ2=8.629，P=0.003，P<0.05），與PGⅠ、PGR二者聯合診斷準確度為0.83（95%CI 0.76～0.89）相比，差異有統計學意義（χ2=4.981，P=0.026，P<0.05），見表4。

3討論

在我國，胃癌發病率、死亡率較高，給人們帶來較大的健康負擔。腸型胃癌的發展過程是從正常胃黏膜發展為慢性胃炎、CAG、腸化生，然后發展為異型增生、胃癌[10]。據統計，CAG及腸化生具有較大的胃癌發生風險，而胃癌治療效果及預后均差，因此，早期發現并治療CAG及癌前病變意義重大。

血清學G-17、PGⅠ、PGⅡ、PGR和CA724作為診斷CAG的無創指標，近年來應用廣泛。G-17是一種重要的胃腸激素，主要由胃竇部G細胞產生和分泌，可促進胃腸道的分泌功能，刺激壁細胞分泌胃酸和主細胞分泌胃蛋白酶原，亦可促進胃竇、胃體收縮，增加胃腸道的蠕動功能。有研究表明[11]，血清G-17的水平可反映胃黏膜萎縮的位置及程度，G-17檢測結果明顯低于正常范圍時，胃癌（胃竇部）、CAG發生率較高。本研究結果發現CAG患者G-17水平較正常人明顯降低，診斷的CAG的閾值為4.05，AUC為0.819，靈敏度、特異度分別為0.802、0.739，與上述研究結果基本一致。而Yuan[12]認為，萎縮的胃黏膜可導致次氯酸鈉的產生，從而刺激胃竇分泌胃泌素，所以G-17水平升高對CAG的診斷意義較大。由于本研究中CAG患者胃萎縮部位絕大部分為胃竇部，導致大部分G細胞萎縮失去分泌功能，所以CAG患者G-17降低明顯。G-17作為一種胃腸激素，可以作為診斷胃竇部萎縮的指標，然而它的分泌受多種因素調節，除外胃竇部萎縮，在其他萎縮性胃炎患者中，其值可以正常或增高，所以，G-17單一指標預測CAG存在差異性。

PG作為診斷CAG常用的血清學指標，即能預測胃黏膜萎縮部位，也能預測胃黏膜萎縮程度。它由泌酸腺的主細胞合成，根據其生化性質和免疫原性分為PGⅠ、PGⅡ兩種類型。PG隨著萎縮的發展，導致分泌細胞的減少，從而PG水平降低，CAG患者PGⅠ降低更明顯。本研究結果提示PGⅠ診斷CAG的閾值為71.44，AUC為0.783（95%CI 0.711～0.855）;PGR診斷CAG的閾值為9.93，AUC為0.790（95%CI 0.719～0.862）。Dinis等[13]認為，胃蛋白酶原Ⅰ小于70 μg/L和（或）胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比率低于3可能表示中度至重度萎縮。本研究結果與Dinis Ribeiro M等研究結果存在差異，可能與樣本數量、地區差異、個體差異以及檢驗設備等因素有關，但仍具有一定的參考意義。PGⅡ在本研究中對CAG診斷無統計學意義（P>0.05）。

CA724作為胃腸道腫瘤的標記物，在胃癌及癌前病變的篩查中具有一定價值[14]。雖然本研究中CA724在CAG診斷中準確度、敏感度、特異度不高，但在CAG及癌前病變篩查中有相應的參考意義，可聯合G-17、PG等作為CAG及胃癌的初篩指標。

雖然血清學相關無創指標有助于CAG的診斷，但內鏡下ME-NBI檢查對正常胃黏膜、CAG及癌前病變等具有更大的診斷價值。高清晰度放大的白光內窺鏡檢查（WLE-Z）可以詳細評估黏膜凹坑和血管的形態，將圖像放大100倍以上，分辨率小于7.9 mm[15]。窄帶成像（NBI）的主要原理是由于血管內血紅蛋白對光的吸收，導致胃黏膜的血管模式發生變化，依靠特定波長的光在黏膜和血管結構之間產生更清晰的對比度，從而增強胃黏膜及血管的細節觀察，使得NBI可以較準確的預測組織學診斷[16]。本研究中ME-NBI診斷的準確度為0.91（95%CI 0.87～0.96），靈敏度、特異度分別為0.94、0.88，其診斷準確度均高于PGⅠ、PGR以及兩者聯合準確度，差異有統計學意義（P<0.05）;其靈敏度及準確度也明顯高于血清學相關指標。上述結果表明，血清學單一指標或聯合指標檢測雖然有助于CAG的診斷，但不能代替內窺鏡檢查，而ME-NBI檢查在CAG診斷中具有較高的靈敏度、特異度及準確度，總體價值更大，與White等[6]研究結果基本一致。所以，在臨床工作中，內鏡下ME-NBI在CAG的診斷中優于血清學檢測。血清學檢測具有無創、便宜、易行等優點，已逐漸成為CAG及胃癌等廣泛篩查的項目，如果患者G-17、PGⅠ、PGR低于以上臨界值或CA724高于臨界值，提示胃黏膜發生萎縮等病變，PGⅠ、PGR都低于正常臨界值，CAG發生可能性較大，這為臨床診斷提供一定的指導意義，但是內鏡下ME-NBI檢查可直接發現胃黏膜病變，且在診斷CAG中準確度明顯高于血清學檢測，已逐漸作為體檢的重要項目。

綜上所述，雖然血清學無創指標在CAG的診斷中有重要的臨床意義，但ME-NBI內窺鏡檢查在CAG及胃腸道黏膜病變的診斷中更準確、更直觀、更有效，具有較高的靈敏度、特異度。因此，對于出現消化道相關癥狀的患者，在行胃鏡檢查時，建議結合ME-NBI技術，減少誤診及漏診率。

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（收稿日期：2020-06-23）