IL-6與經典炎癥指標預測川崎病患兒丙種球蛋白敏感性及冠狀動脈損害的對比研究

魏 薇，吳 月，程中樂，胡 鵬

川崎?。╧awasaki disease，KD），也稱為皮膚黏膜淋巴結綜合征，屬于兒童時期常見的免疫系統疾病，本質上是一種急性全身性血管炎。在中國的大部分地區，該病全年均可發生。典型KD確診并不十分困難，但部分患兒會出現不典型表現。預防冠狀動脈損害（coronary artery aneurysm，CAA）是KD的重要的預后指標，因為KD是獲得性心臟病的主要病因之一。KD目前缺乏特異性實驗室診斷指標。美國心臟病協會2017版川崎病診療指南中指出經典炎癥指標：C-反應蛋白（C-reactive，CRP）、白細胞計數（white blood cell，WBC）、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）等較正常兒童均有所增高。然而這些指標對于鑒別感染性疾病特異性不高，并且較易受靜脈丙種球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）治療等混雜因素干擾，很多學者開始致力于尋找更好的實驗室指標。細胞因子受免疫原、絲裂原等刺激后產生，具有多種生物學功能如調控細胞生長、功能維持、組織修復、調節免疫應答、參與炎癥反應等，而白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）是被發現的生物學功能最為廣泛的細胞因子之一。該研究旨在觀察IL-6對KD臨床分型、IVIG反應性及CAA的預測作用。

1 材料與方法

1.1 研究對象及分型 收集2015年7月—2018年8月收住于安徽醫科大學第一附屬醫院兒科的KD患兒的臨床資料，均具有完整的病史、實驗室檢查數據及超聲心動圖結果。納入對象符合2017美國心臟協會推薦的KD診斷標準：抗生素使用無效持續發熱5 d，同時滿足以下5項臨床表現至少4項者：① 多形性皮疹；② 雙眼球結膜非化膿性充血；③恢復期出現指、趾端甲床及皮膚移行處膜狀脫皮等四肢變化，急性期出現掌跖紅斑和手足硬性水腫；④口腔黏膜改變：口唇潮紅、皸裂，舌乳頭呈草莓舌；⑤頸部淋巴結出現單側直徑≥1.5 cm的非化膿性腫大。不完全KD診斷標準：可排除其他疾病，發熱5 d以上，僅符合以上特征中的2～3個，存在B超檢查顯示有特定冠狀動脈指征。IVIG無反應型KD診斷標準：首次IVIG治療后發熱，持續或間斷時間超過36 h。所有患兒均在10 d內接受大劑量IVIG（2 g／kg）和口服阿司匹林 ［30～50 mg／（kg·d）］的標準治療。

1.2 實驗方法 所有研究對象無菌采集靜脈血2 ml，IVIG治療前和治療后各采一次，1 500 r／min離心15 min（離心半徑80 mm），在-80℃冷凍冰箱儲存待檢。IL-6的測定，根據ELISA試劑盒說明書，按照步驟進行，設置對照，保證結果準確性。所有對象均接受心臟彩超檢查，測量冠狀動脈數據。同時收集入院治療前后的WBC、中性粒細胞絕對值（absolute neutrophil count，ANC）、CRP、ESR、血小板（platelet，PLT）的實驗結果。

2 結果

2.1 臨床特點及炎癥指標變化 IVIG治療前后血清IL-6與經典炎癥指標比較（表1）：IL-6、WBC、ANC、CRP、ESR、PCT血清濃度在急性期均升高 （P＜0.05），經 IVIG治療后，IL-6、WBC、ANC、CRP濃度減低，可下降至正常水平（P＜0.05），IVIG治療對ESR變化影響不大［（66.77±22.46）mm／h vs［（60.25±21.24）mm／h］，差異無統計學意義（P＝0.12）。PLT在丙種球蛋白治療后有顯著性的升高［（355.46±127.31）×10／L vs（500.83±162.43）×10／L，P＜0.05）］。

表1 IVIG治療前后血清IL-6與經典炎癥指標比較

IVIG治療前血清IL-6與經典炎癥指標的相關性分析（見圖 1）：血清 IL-6與 CRP（圖 1C；r＝0.35，P＜0.05）及 ESR（圖 1D；r＝0.21，P＜0.05）具有正相關關系，而與 WBC（圖1A；r＝0.14，P＞0.05）、ANC（圖1B；r＝0.01，P＞0.05）及PLT（圖1E；r＝-0.08，P＞0.05）未見相關性。

圖1 IVIG治療前血清IL-6與經典炎癥指標的相關性分析

2.2 臨床分型 納入的165例KD患兒根據臨床表現，符合5項診斷標準的有50例（30.30%）、符合4項診斷標準的有67例（40.60%），因此，共篩選出完全型 KD 117例（70.91%），平均月齡（35.99±30.27）月，包括68例男孩，49例女孩；符合3項診斷標準的有28例（16.97%），符合2項診斷標準的有20例 （12.12%）故不完全型KD篩選出48例（29.09%），平均月齡（33.17±29.98）月，包括 24例男性，24例女性。兩組患兒的冠狀動脈內徑數值、年齡及男女比例差異無統計學意義（P＞0.05）。

完全型和不完全型KD之間IL-6與5種經典炎癥指標的比較（表2）：與不完全型KD組比較，完全型KD患者的血清 IL-6濃度升高（t＝4.34，P＜0.05）。然而 WBC、ANC、CRP、ESR和 PLT在完全型和不完全型KD組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

根據ROC曲線，當取臨界值13.25 pg／ml時，IL-6對于診斷不完全型KD的敏感度為77.80%，特異度為54.40%，曲線下面積為0.596（圖2A）。

圖2 IL-6診斷KD的ROC曲線

2.3 IVIG治療敏感性 根據第一劑丙種球蛋白后的發熱時間，11例患兒被診斷IVIG無反應型KD（6.67%），平均月齡 （33.72±22.45）月，其中 4例男孩，7例女孩。154例被診斷為IVIG反應型KD（93.33%），平均月齡（35.27±33.07）月，其中 88例男孩，66例女孩。兩組患兒的平均月齡和性別組成方面差異無統計學意義。與IVIG反應型KD組發熱持續時間（8.25±7.16）h比較，IVIG無反應型KD組IVIG治療后發熱持續時間（71.00±12.27）h延長，兩組治療后發熱持續時間存在差異（t＝8.47，P＜0.05）。與IVIG反應型KD組比較［左冠（2.44±0.76）mm；右冠（2.42±0.61）mm］，IVIG無反應型KD組CAA更常見［左冠（2.13±0.45）mm；t＝2.47，P＜0.05；右冠（2.06±0.60）mm；t＝2.95，P＜0.05）］。

IVIG反應及無反應型KD患兒間血清IL-6與經典炎癥指標比較（表2）：兩組患兒 WBC、CRP、ESR及PLT差異無統計學意義（P＞0.05），IVIG無反應型KD患兒血清IL-6和ANC水平高于IVIG反應型KD患兒（IL-6：t＝3.29，P＜0.05；ANC：t＝2.49，P＜0.05）。

根據ROC曲線，當取臨界值26.40 pg／ml時，IL-6對于診斷IVIG無反應型KD的敏感度為60.00%，特異度為66.30%，曲線下面積為0.580（圖2B）。

2.4 CAA 根據超聲心動圖結果，11例患兒（6.67%）合并有冠狀動脈擴張［左冠（3.20±0.64）mm；右冠（3.29±0.37）mm］，平均月齡（27.64±32.35）月，包括7例男孩，4例女孩。篩選出冠脈正常的患兒154例（93.33%），冠脈內徑［左冠（2.07±0.37）mm；右冠（1.99±0.33）mm］，平均月齡（35.71±29.99）月，包括85例男孩，女69例女孩。與冠脈正常患兒比較，繼發冠狀動脈擴張的KD患兒的冠狀動脈的內徑均增大（左冠：t＝5.77，P＜0.05；右冠：t＝2.80，P＜0.05）。

血清IL-6與不同冠狀動脈分型亞組間的比較（見表 2）：CAA組和非 CAA組 IL-6、WBC、ANC、CRP、ESR及PLT無差異性（P＞0.05）。

表2 血清IL-6、WBC、ANC、CRP、ESR和PLT不同分型KD患兒間的比較

血清 IL-6、WBC、ANC、CRP、ESR和 PLT與左、右冠狀動脈內徑的相關性結果顯示，血清IL-6（r＝-0.02，P＞0.05）、WBC（r＝-0.04，P＞0.05）、ANC（r＝-0.04，p＞0.05）、CRP（r＝-0.03，P＞0.05）、ESR（r＝-0.08，P＞0.05）、PLT（r＝-0.05，P＞0.05）以上6種指標與冠狀動脈內徑大小無相關性。

3 討論

IL-6參與了多種全身性炎癥疾病的發病機制，如幼年類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎，白塞氏病和 KD等。Ye et al進行了一項針對中國KD患兒的前瞻性研究，收集了330例收住于浙江大學附屬兒童醫院的KD患兒數據，分析后發現，與正常兒童比較，KD患兒的血清IL-6水平升高（89.30 pg／ml vs 4.00 pg／ml）。作為一項臨床型研究，我們的目的并非重復上述已有的臨床研究結果，故本次研究并未設置正常對照組，更著重觀察血清IL-6水平與臨床分型、IVIG反應性和冠狀動脈損害之間的關系。該研究結果表明，IL-6在急性期升高，而在IVIG治療后可降至正常，但在不完全型或IVIG無反應型KD患者中相對較高。但是，無論是否合并有出現冠狀動脈損害，患兒的IL-6水平未見差異。

2017年AHA的診療指南中所述，經典炎癥指標，包括 WBC、ANC、CRP、ESR和 PLT，通常在 KD急性期達到峰值，但 PLT可能會在后期繼續上升。除了上述共識外，本研究還分析了血清IL-6水平與其他經典炎癥指標之間的關系，發現IL-6與CRP和ESR呈正相關關系。Lin et al回顧性分析了60例KD患兒的臨床資料，發現在病程的第1周，血清IL-6濃度與CRP和ESR呈正相關，這與本次研究結果基本吻合。但是Lin et al在病程1周后再次對數據進行統計分析，發現IL-6與CRP和ESR這種相關性就不再存在。彭茜 等回顧了2003—2004年收住于四川省人民醫院的32例KD患者的病例資料，除了證實急性期IL-6濃度與CRP正相關外，進一步發現在IVIG治療后，IL-6濃度比CRP更快恢復到正常值。針對這一現象，部分研究表明可能與IL-6可刺激肝細胞進一步產生CRP有關。Nature雜志曾發表一篇實驗室研究，研究人員發現：在阻斷IL-6相關基因表達的小鼠模型上，予以牛痘或李斯特菌等病原體接種后，模型無法在炎性損傷的急性期發揮控制感染的作用，并且小鼠模型的T細胞免疫應答也同樣被抑制。因此，我們推測KD中，IL-6可能在CRP變化之前升高，對炎性反應的變化也較CRP等更敏感。不完全型KD表現出比其對照組更高的IL-6水平，經過ROC曲線分析，血清IL-6水平診斷不完全型KD的AUC為0.596，靈敏度為77.80%，特異度為54.40%，查閱資料顯示，此結果類似于彭昌等的報道。但是，IL-6是否可以作為診斷不完全型KD的新型炎癥指標尚待進一步探討。

IVIG無反應型KD的比例大約在10%～20%，并且其合并CAA的可能性較高。在本研究中，我們發現IVIG無反應型KD的血清IL-6升高，IL-6在臨界值26.40 pg／ml時，預測IVIG無反應性的敏感度為60.00%，特異度為66.30%。因此，IL-6對于KD診斷作用的研究可以為IVIG無反應型患兒應用托珠單抗提供一個展望。本研究分析了血清IL-6及其他經典炎癥指標與CAA之間的關系，但未見血清IL-6及其他經典炎癥指標與冠狀動脈內徑數值之間存在相關性，提示炎癥因子IL-6可能通過相應的受體在血管內皮細胞上傳遞信號，導致相關炎性分子的釋放分泌參與機體的免疫反應，并沒有參與冠狀動脈損傷內徑狹窄的過程，本結果與一項日本的橫斷面研究類似。

本研究結果表明，IL-6有望成為預測不完全型和IVIG無反應型KD的生物學標志，而與CAA未見相關性。托珠單抗作為IL-6受體的拮抗劑，目前已成為兒童類風濕性關節炎全身型的一線用藥，并可能會成為KD新的治療策略；但其對KD的治療作用仍然需要更多隨機對照試驗來研究和證實。