文/本刊編輯部

2020 年3 月7 日19 時(shí)14 分,福建省泉州市鯉城區(qū)欣佳酒店所在建筑物發(fā)生坍塌事故,造成29 人死亡、42 人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失5 794 萬(wàn)元。
事故原因是,事故單位將欣佳酒店建筑物由原4 層違法增加夾層改建成7 層,達(dá)到極限承載能力并處于坍塌臨界狀態(tài),加之事發(fā)前,對(duì)底層支承鋼柱違規(guī)加固焊接作業(yè),引發(fā)鋼柱失穩(wěn)破壞,導(dǎo)致建筑物整體坍塌。
主要教訓(xùn):一是企業(yè)違法違規(guī)肆意妄為。欣佳酒店的不法業(yè)主在未取得建設(shè)相關(guān)許可手續(xù),且未組織勘察、設(shè)計(jì)的情況下,多次違法將工程發(fā)包給無(wú)資質(zhì)施工人員,在明知樓上有大量人員住宿的情況下違規(guī)冒險(xiǎn)蠻干,最終導(dǎo)致建筑物坍塌;相關(guān)中介服務(wù)機(jī)構(gòu)違規(guī)承接業(yè)務(wù)甚至出具虛假報(bào)告。二是安全發(fā)展理念不牢。鯉城區(qū)通過(guò)“特殊情況建房”政策為違法建設(shè)開(kāi)綠燈,埋下重大安全隱患。三是地方政府有關(guān)部門(mén)監(jiān)管執(zhí)法嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。
2020 年8 月29 日9 時(shí)40 分許,山西省臨汾市襄汾縣陶寺鄉(xiāng)陳莊村聚仙飯店發(fā)生坍塌事故,造成29 人死亡、28 人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失1 164.35 萬(wàn)元。
事故原因是,聚仙飯店建筑結(jié)構(gòu)整體性差,經(jīng)多次加建后,宴會(huì)廳東北角承重磚柱長(zhǎng)期處于高應(yīng)力狀態(tài);北樓二層部分屋面預(yù)制板長(zhǎng)期處于超荷載狀態(tài),在其上部高爐水渣保溫層的持續(xù)壓力下,發(fā)生脆性斷裂,形成對(duì)宴會(huì)廳頂板的猛烈沖擊,導(dǎo)致東北角承重磚柱崩塌,最終造成北樓二層南半部分和宴會(huì)廳整體坍塌。
主要教訓(xùn):一是聚仙飯店經(jīng)營(yíng)者長(zhǎng)期違法占地,多次通過(guò)不正當(dāng)手段取得未經(jīng)審批的集體土地建設(shè)用地使用證,拒不執(zhí)行原襄汾縣國(guó)土資源等部門(mén)的行政處罰和人民法院的裁定。二是聚仙飯店經(jīng)營(yíng)者先后8 次違規(guī)擴(kuò)建,從未經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)設(shè)計(jì)、無(wú)資質(zhì)且不按規(guī)范施工,也從未經(jīng)過(guò)竣工驗(yàn)收。三是聚仙飯店經(jīng)營(yíng)者擅自將自建農(nóng)房從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng),未對(duì)建筑安全隱患排查整治,安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。四是襄汾縣陶寺鄉(xiāng)政府和陳莊村“兩委”未認(rèn)真履行屬地管理職責(zé)。五是臨汾市襄汾縣政府及有關(guān)部門(mén)行政審批和監(jiān)管執(zhí)法不嚴(yán)。
2020 年6 月13 日16 時(shí)41 分許,浙江省臺(tái)州市溫嶺市境內(nèi)沈海高速公路溫嶺段溫嶺西出口下匝道,發(fā)生一起液化石油氣運(yùn)輸槽罐車(chē)重大爆炸事故,共造成20 人死亡,175人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失9 470 余萬(wàn)元。
事故原因是,事故車(chē)輛行駛至彎道路段時(shí),未及時(shí)減速導(dǎo)致車(chē)輛發(fā)生側(cè)翻,罐體前封頭與跨線橋混凝土護(hù)欄端頭猛烈撞擊,形成破口并快速撕裂、解體,導(dǎo)致液化石油氣迅速泄出、氣化、擴(kuò)散,遇過(guò)往機(jī)動(dòng)車(chē)火花產(chǎn)生爆燃,最后發(fā)生蒸氣云爆炸。
主要教訓(xùn):一是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任嚴(yán)重不落實(shí)。事故公司無(wú)視國(guó)家有關(guān)危化品運(yùn)輸?shù)姆煞ㄒ?guī),未嚴(yán)格開(kāi)展GPS 動(dòng)態(tài)監(jiān)控、安全教育管理、如實(shí)上傳電子路單等工作,存在車(chē)輛掛靠經(jīng)營(yíng)等違規(guī)行為,GPS 監(jiān)管平臺(tái)運(yùn)營(yíng)服務(wù)商違規(guī)協(xié)助企業(yè)逃避監(jiān)管。二是有關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)未如實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)等級(jí)評(píng)定工作。三是事故路段匝道業(yè)主、施工、監(jiān)理等單位在防撞護(hù)欄施工過(guò)程中,未嚴(yán)格履行各自職責(zé),防撞護(hù)欄搭接施工不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和設(shè)計(jì)文件要求。四是有關(guān)地方黨委政府安全發(fā)展理念樹(shù)立不牢固,安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任落實(shí)不到位。地方政府有關(guān)部門(mén)安全風(fēng)險(xiǎn)管控和監(jiān)管執(zhí)法存在漏洞。
2020 年9 月18 日4 時(shí)19 分許,渤海海峽老鐵山水道發(fā)生一起商船與漁船碰撞的重大水上交通事故,造成漁船沉沒(méi),漁船船員10 人全部失蹤,直接經(jīng)濟(jì)損失約300 萬(wàn)元。
事故原因是,漁船違反避碰規(guī)則,外籍商船未能采取安全航速航行,兩船會(huì)遇構(gòu)成緊迫局面后,均未采取有效的避碰行動(dòng),最終發(fā)生碰撞。
主要教訓(xùn):一是漁船船員安全意識(shí)不高,安全技能不足,在事故中未履行避讓義務(wù)。二是漁船自動(dòng)識(shí)別系統(tǒng)不能正常工作,致使無(wú)法在商船的電子海圖系統(tǒng)上顯示本船位置和動(dòng)態(tài)。三是商船過(guò)度依賴自動(dòng)駕駛設(shè)施設(shè)備,忽略對(duì)雷達(dá)、視覺(jué)等其他有效瞭望手段的使用。四是商船在事故發(fā)生后離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng),未能第一時(shí)間救助遇險(xiǎn)漁民,擴(kuò)大了事故損失。五是漁港源頭監(jiān)管不到位。
2020 年8 月3 日17 時(shí)39 分許,湖北省仙桃市西流河鎮(zhèn)仙桃市藍(lán)化有機(jī)硅有限公司,甲基三丁酮肟基硅烷車(chē)間發(fā)生爆炸事故,造成6 人死亡、4 人受傷。
事故原因是,操作工在清理分層器內(nèi)物料時(shí),沒(méi)有徹底將分層器底部物料排放至萃取工序,導(dǎo)致超量的丁酮肟鹽酸鹽進(jìn)入產(chǎn)品中和工序、放入1#靜置槽,致使“反應(yīng)下移”,反應(yīng)熱量在靜置槽中累積,靜置槽沒(méi)有溫度監(jiān)測(cè)及降溫措施,丁酮肟鹽酸鹽發(fā)生分解爆炸。
主要教訓(xùn):一是事故企業(yè)安全意識(shí)淡薄、法治意識(shí)缺失。事故車(chē)間未經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)和驗(yàn)收,違法組織生產(chǎn),未制定分層器工序操作規(guī)程;安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位,對(duì)丁酮肟鹽酸鹽危險(xiǎn)特性認(rèn)識(shí)不足;設(shè)備設(shè)施部件和自動(dòng)控制系統(tǒng)存在缺陷,從業(yè)人員學(xué)歷資格達(dá)不到要求,對(duì)異常工況處理不當(dāng)。二是地方政府安全發(fā)展紅線意識(shí)不強(qiáng)。
2020 年9 月6 日2 時(shí)22 分 許,甘肅省白銀市白銀區(qū)甘肅宏達(dá)鋁型材有限公司熔鑄車(chē)間發(fā)生一起冷卻水閃蒸事故,造成4 人死亡,6 人受傷。
事故原因是,熔鑄車(chē)間作業(yè)工人發(fā)現(xiàn)鑄造過(guò)程出現(xiàn)異常情況后,在采取加鋁餅、調(diào)速等降溫方法效果不明顯時(shí),未及時(shí)終止作業(yè),導(dǎo)致鋁合金棒拉漏,大量高溫鋁液進(jìn)入冷卻豎井,冷卻水瞬間汽化并發(fā)生劇烈的鋁粉氧化反應(yīng),產(chǎn)生的混合氣體體積在相對(duì)密閉空間急劇膨脹,聚集的能量突然釋放形成沖擊波,導(dǎo)致事故發(fā)生。
主要教訓(xùn):一是企業(yè)安全制度落實(shí)不到位、內(nèi)容不科學(xué)。違法采用12 小時(shí)兩班連續(xù)工作制度,熔鑄車(chē)間安全管理缺失;工作制度不合理導(dǎo)致夜班生產(chǎn)作業(yè)調(diào)度不暢、安全監(jiān)管失位,當(dāng)班班長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)違規(guī)問(wèn)題糾正不及時(shí),對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的異常狀況處置失當(dāng)。二是企業(yè)安全管理不到位。制定的熔鑄工安全操作規(guī)程缺少具體操作程序和步驟、崗位主要危險(xiǎn)有害因素等;安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置不健全,安全管理人員數(shù)量不足。三是監(jiān)管部門(mén)安全檢查專(zhuān)業(yè)力量不足,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)熔鑄車(chē)間鑄造過(guò)程中的安全隱患和存在的問(wèn)題。
2020 年9 月27 日0 時(shí)20 分,重慶能投渝新能源有限公司松藻煤礦發(fā)生重大火災(zāi)事故,造成16 人死亡、42 人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失2 501 萬(wàn)元。
事故原因是,松藻煤礦二號(hào)大傾角運(yùn)煤上山膠帶下方煤矸堆積,起火點(diǎn)63.3 米標(biāo)高處回程托輥被卡死、磨穿形成破口,內(nèi)部沉積粉煤;磨損嚴(yán)重的膠帶與起火點(diǎn)回程托輥滑動(dòng)摩擦,產(chǎn)生高溫和火星,點(diǎn)燃回程托輥破口內(nèi)積存粉煤;膠帶輸送機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)工發(fā)現(xiàn)膠帶異常情況,電話通知地面集控中心停止膠帶運(yùn)行,緊急停機(jī)后,靜止的膠帶被引燃,膠帶阻燃性能不合格、巷道傾角大、上行通風(fēng),火勢(shì)增強(qiáng),引起膠帶和煤混合燃燒;火災(zāi)燒毀設(shè)備,破壞通風(fēng)設(shè)施,產(chǎn)生的有毒有害高溫?zé)煔饪焖俾又?324-1 采煤工作面,造成重大人員傷亡。
主要教訓(xùn):一是松藻煤礦重效益輕安全。該礦職工已經(jīng)檢查出二號(hào)大傾角膠帶巷浮煤多,下托輥、上托架損壞變形嚴(yán)重等問(wèn)題和隱患,并向煤礦礦長(zhǎng)等管理人員進(jìn)行了報(bào)告,但該礦礦長(zhǎng)毫無(wú)“紅線”意識(shí),為不影響礦井正常生產(chǎn)未立即停產(chǎn),讓膠帶運(yùn)輸機(jī)“帶病運(yùn)行”。二是礦井安全管理混亂。二號(hào)大傾角運(yùn)煤上山膠帶防止煤矸灑落的擋矸棚維護(hù)不及時(shí),變形損壞,皮帶運(yùn)行中灑煤嚴(yán)重,皮帶下部煤矸堆積多、掩埋甚至卡死下托輥,少數(shù)下托輥被磨平、磨穿,已磨損嚴(yán)重的皮帶與卡死的下托輥滑動(dòng)摩擦起火;煤礦沒(méi)有按規(guī)定統(tǒng)一管理、發(fā)放自救器,有的自救器壓力不夠。三是重慶能源集團(tuán)督促煤礦安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位。
2020 年11 月29 日11 時(shí)30 分,湖南省衡陽(yáng)市耒陽(yáng)市導(dǎo)子煤業(yè)有限公司源江山煤礦發(fā)生重大透水事故,造成5 人死亡、8 人失聯(lián),直接經(jīng)濟(jì)損失3 484.03 萬(wàn)元。
事故原因是,源江山煤礦超深越界在-500 m 水平61 煤一上山巷道式開(kāi)采急傾斜煤層,在礦壓和上部水壓共同作用下,發(fā)生抽冒,導(dǎo)通上部導(dǎo)子二礦-350 m 至-410 m采空區(qū)積水,大量老空積水迅速潰入源江山煤礦-500 m 水平,并迅速上升穩(wěn)定至-465 m,導(dǎo)致井巷被淹,造成重大人員傷亡。
主要教訓(xùn):一是源江山煤礦長(zhǎng)期超深越界,盜采國(guó)家資源。該礦2011 年以前就已經(jīng)越界開(kāi)采,2019年底就超深越界至-500 m 水平;通過(guò)篡改巷道真實(shí)標(biāo)高、不在圖紙上標(biāo)注、井下設(shè)置活動(dòng)鐵門(mén)密閉、不安裝監(jiān)控系統(tǒng)和人員定位系統(tǒng)等方式逃避安全監(jiān)管,長(zhǎng)期盜采國(guó)家資源。二是源江山煤礦違法組織生產(chǎn)。該礦在安全生產(chǎn)許可證注銷(xiāo)、地方政府下達(dá)停產(chǎn)指令、等待技改期間,擅自拆除提升絞車(chē)和入井鋼軌封條、切斷主井井口視頻監(jiān)控電源,晝停夜開(kāi),僅2020 年就生產(chǎn)出煤5.56 萬(wàn)噸。三是源江山煤礦使用國(guó)家明令禁止的工藝,以包代管,生產(chǎn)組織混亂。四是源江山煤礦在老空水淹區(qū)域下,違規(guī)開(kāi)采急傾斜煤層。
2020 年12 月4 日17 時(shí)17 分,重慶市勝杰再生資源回收有限公司(以下簡(jiǎn)稱“勝杰回收公司”)在重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司(以下簡(jiǎn)稱“吊水洞煤礦”)回收設(shè)備時(shí),發(fā)生重大火災(zāi)事故,造成23 人死亡、1 人重傷,直接經(jīng)濟(jì)損失2 632 萬(wàn)元。
事故原因是,勝杰回收公司在吊水洞煤礦井下回撤作業(yè)時(shí),回撤人員在-85 m 水泵硐室內(nèi),違規(guī)使用氧氣/液化石油氣切割2#、3#水泵吸水管,掉落的高溫熔渣引燃了水倉(cāng)吸水井內(nèi)沉積的油垢,油垢和巖層滲出油,燃燒產(chǎn)生大量有毒有害煙氣,在火風(fēng)壓作用下,蔓延至進(jìn)風(fēng)巷,造成人員傷亡。
主要教訓(xùn):一是吊水洞煤礦未按上報(bào)的回撤方案,組織回撤作業(yè)。上報(bào)給地方政府和有關(guān)部門(mén)的撤出井下設(shè)備報(bào)告及回撤方案中,隱瞞了已將井下回撤工作交由勝杰回收公司組織實(shí)施的事實(shí),且上報(bào)的回撤方案中未將井下水泵列入回撤設(shè)備清單,但實(shí)際對(duì)水泵進(jìn)行了回撤。二是勝杰回收公司不具備煤礦井下作業(yè)資質(zhì),安排未取得焊接與熱切割作業(yè)證的人員在井下進(jìn)行切割作業(yè),在-85 m 水泵硐室氣割水管前,未采取措施清理或者隔離焊碴、防止飛濺掉落到存有巖層滲出油的吸水井的措施。三是吊水洞煤礦和勝杰回收公司安全管理混亂。
2020 年10 月1 日13 時(shí) 許,山西省太原市迎澤區(qū)小山溝村臺(tái)駘山景區(qū)冰雕館發(fā)生一起重大火災(zāi)事故,造成13 人死亡、15 人受傷。
事故原因是,當(dāng)日景區(qū)10 kV供電系統(tǒng)故障維修結(jié)束恢復(fù)供電后,景區(qū)電工在將自備發(fā)電機(jī)供電切換至市電供電時(shí),進(jìn)行了違章帶負(fù)荷快速拉、合隔離開(kāi)關(guān)操作,在照明線路上形成的沖擊過(guò)電壓擊穿裝飾燈具的電子元件造成短路;火車(chē)通道內(nèi)照明電氣線路設(shè)計(jì)、安裝不規(guī)范,采用的無(wú)漏電保護(hù)功能大容量空氣開(kāi)關(guān)無(wú)法在短路發(fā)生后及時(shí)跳閘切除故障,持續(xù)的短路電流造成電子元件裝置起火,引燃線路絕緣層及聚氨酯保溫材料,進(jìn)而引燃聚苯乙烯泡沫夾芯板隔墻及冰雕館內(nèi)的聚氨酯保溫材料。
主要教訓(xùn):一是企業(yè)無(wú)視國(guó)家法律法規(guī)和政策規(guī)定,在未取得有關(guān)部門(mén)行政審批手續(xù)的情況下,長(zhǎng)期進(jìn)行違法占地、違法建設(shè)等活動(dòng)。二是企業(yè)在游樂(lè)場(chǎng)館建設(shè)中沒(méi)有使用正規(guī)的設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、驗(yàn)收單位進(jìn)行建設(shè),致使電氣線路敷設(shè)、接地短路保護(hù)和逃生通道、安全出口的設(shè)置等不符合安全要求,甚至人為封堵冰雕館安全出口。三是企業(yè)違規(guī)在人員密集場(chǎng)所使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃保溫材料。四是企業(yè)負(fù)責(zé)人安全意識(shí)淡薄,未建立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、配備專(zhuān)兼職安全管理人員等。五是地方政府沒(méi)有正確處理安全與發(fā)展的關(guān)系,有關(guān)部門(mén)安全監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)。