構建職業(yè)傷害保險推進“應保盡保”

施紅，何文炯，馬高明

（浙江大學 公共管理學院，浙江 杭州 310000）

0 引言

黨的十九大報告提出了全面建成“覆蓋全民”的多層次社會保障體系的目標。工傷保險作為一種保護勞動者及其家屬依法獲得物質幫助的社會保險制度，具有維護勞動者權益、分散用人單位風險，促進經濟發(fā)展、維護社會穩(wěn)定的重要作用。隨著我國經濟發(fā)展模式的轉變，新就業(yè)形態(tài)已經成為我國勞動力市場就業(yè)崗位創(chuàng)造的重要來源。數字經濟下的用工呈現出“空間分離、時間分割、關系分化”的特點[1]。這對新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參加工傷保險提出了挑戰(zhàn)。與此同時，傳統(tǒng)靈活就業(yè)人員、新型職業(yè)農民、退而不休的老年勞動者等多種就業(yè)形態(tài)的勞動者仍游離在工傷保險制度之外，缺乏應有的保障。截至2019 年年末，全國就業(yè)人口7.7 億人，工傷保險參保人數2.54 億人。工傷保險覆蓋人員少，覆蓋率低。因此，通過制度創(chuàng)新實現對所有從業(yè)人員職業(yè)傷害風險的制度全覆蓋是當務之急[2]。

本研究通過比較分析靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保障的試點做法，提出職業(yè)傷害保險的制度框架，推進對所有從業(yè)人員的工傷風險“應保盡保”。

1 試點做法

新業(yè)態(tài)從業(yè)人員與傳統(tǒng)靈活就業(yè)人員盡管在就業(yè)形態(tài)上存在差異，但是，兩者都具有工作時間、地點、內容等方面靈活性強的特點。

2019 年6 月，浙江大學新經濟從業(yè)人員風險保障研究課題組對江蘇省的蘇州太倉、吳江、南通等地靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保障的試點情況開展了調研，并在2020年10 月進行追蹤訪談。上述試點地區(qū)將新業(yè)態(tài)從業(yè)人員納入靈活就業(yè)人員范疇一并考慮工作傷害風險的保障問題，但是在保障做法方面有所不同。

1.1 南通市靈活就業(yè)人員工作傷害保險

2007 年，南通市頒布了《關于靈活就業(yè)人員參加工傷保險的通知》，將靈活就業(yè)人員納入工傷保險。2015 年，南通市頒布了《靈活就業(yè)人員工作傷害保險暫行辦法》，并于同年9 月1 日開始實行，為靈活就業(yè)人員建立了類似于“工傷保險”的“工作傷害保險”制度。

《靈活就業(yè)人員工作傷害保險暫行辦法》規(guī)定，凡在市區(qū)各級勞動事務所、人才交流中心等勞動、人事事務代理機構代理勞動保障關系，為雇用人提供服務，由雇用人支付報酬，或以本人名義申請辦理了個體工商戶營業(yè)執(zhí)照，且未與用人單位（企業(yè)、事業(yè)單位或私人企業(yè)等）建立勞動關系的人員，均可申請辦理工作傷害保險參保手續(xù)。

南通市的工作傷害保險繳費基數與養(yǎng)老保險費、醫(yī)療保險費一致并同步征收，繳費率為0.5%。工作傷害保險基金歸入工傷保險基金合并使用。南通市靈活就業(yè)人員的工作傷害確認情形與工傷保險的基本一致，但沒有規(guī)定視同工傷的情形。在保險待遇方面，靈活就業(yè)人員的工作傷害保險待遇與工傷保險待遇也基本一致。

調查發(fā)現，靈活就業(yè)人員工作傷害發(fā)生后，在工作傷害確認方面存在較多爭議。究其原因，靈活就業(yè)人員的工作時間、工作地點不明確。為此，當地政府部門不得不應對較多的訴訟案件，耗費精力。同時，在法院敗訴、行政訴訟敗訴的情況下，當地政府有關部門面臨較大的考核風險。由此，2018 年南通市停辦了靈活就業(yè)人員工作傷害保險。

1.2 太倉市靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險

太倉市最早于2010 年頒布《關于推行靈活就業(yè)人員工傷保險的實施意見（試行）》，開始試點靈活就業(yè)人員工傷保險，其目的在于為本市從轉制企業(yè)分流出來的靈活就業(yè)人員提供職業(yè)風險保障。太倉市要求參保人員必須是本地戶籍且參加了城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員工作傷害保險基金從失業(yè)保險就業(yè)專項基金中籌集，個人不必繳費。保險待遇采用定額給付方式，根據受傷等級1 ～10 級，分別給予1 000 元到3 萬元的補貼。

2014 年，太倉市頒布了《太倉市靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險暫行辦法》，堅持“政府主導、社會參與、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、突出重點、分類保障、公平效率”的原則，開展靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險。保險基金來源于失業(yè)保險的就業(yè)專項資金，按照每人當年度社會保險最低繳費基數1%的繳費總額籌集。職業(yè)傷害保險基金開設財政專戶，試行專戶核算管理。當基金不足以支付時，由太倉市財政承擔。

靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險的職業(yè)傷害認定情形與《工傷保險條例》中工傷認定的（一）（二）兩種情形，以及視同工傷中的（一）（二）基本相同，但是對“工作時間、工作場所”的要求有所放寬。勞動能力鑒定傷殘等級分為1 ～10 級。

靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險待遇包括：醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照工傷保險相關規(guī)定報銷。同時，根據勞動能力鑒定傷殘等級享有：社會保險補貼，對傷殘的靈活就業(yè)人員應繳納社會保險費給與補貼；基本生活補助，根據勞動能力鑒定結果，對1 ～4 級傷殘人員每月按照城鄉(xiāng)居民低保標準發(fā)放補貼，直到按月領取退休金為止，同時為其他傷殘程度的靈活就業(yè)人員發(fā)放一次性生活補貼。為需要的人員安裝輔助器具。靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害死亡的，按照城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險規(guī)定享受相應的喪葬費、撫恤金待遇。

目前，太倉市參加靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險的人數大約為5 萬人。職業(yè)傷害保險的開展增強了當地政府對本市靈活就業(yè)人員的從業(yè)情況的掌握，有利于政府調整完善相關就業(yè)促進政策。但是，太倉市對靈活就業(yè)人員參保資格的戶籍要求，在很大程度上限制了新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保。

1.3 吳江區(qū)靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險

2017 年，江蘇省人社廳將蘇州市吳江區(qū)確定為靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險試點地區(qū)，開展先行先試，為全省完善工傷保險制度進行探索、積累經驗。為此，吳江區(qū)在充分掌握參加職工養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，摸底了解個體工商戶、電子商務的從業(yè)人員、快遞行業(yè)從業(yè)人員等的人員數量、分布、保障情況等的基礎上，深入調研，結合當地實際，于2018 年3 月出臺了《吳江區(qū)靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險辦法（試行）》和《吳江區(qū)靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險實施細則》，探索靈活就業(yè)人員權益保障的新路子。

在參保范圍方面，凡在吳江區(qū)內以靈活就業(yè)形式通過提供勞動獲取報酬或收益的人員，且不在《工傷保險條例》規(guī)定參保范圍內的，均可參加職業(yè)傷害保險。職業(yè)傷害保險費按照每人每年180 元，由參保人員個人繳納。對于參加靈活就業(yè)人員職工養(yǎng)老保險或醫(yī)療保險的人員，個人繳納60 元，財政補助120 元。

在職業(yè)傷害情形方面，參保人員在從事的職業(yè)崗位上，因工作原因受到突發(fā)的、非本意的、非疾病的事故傷害，造成身故、殘疾、受傷的，均可享受職業(yè)傷害保險待遇。參保人員受到職業(yè)傷害后，在醫(yī)療機構產生的醫(yī)療費用先由醫(yī)保報銷后，余額部分由職業(yè)傷害保險按標準賠付，每一參保年度以3 萬元為限。被鑒定為勞動能力傷殘的參保人員，還能夠根據傷殘等級，按規(guī)定享受相應一次性的職業(yè)傷害傷殘補助金、傷殘津貼、生活自理障礙補助金等待遇。參保人員受到職業(yè)傷害導致死亡的，其近親屬可一次性領取職業(yè)傷害身故補助金40 萬元。

在經辦模式上，吳江區(qū)人社局借鑒大病保險的經辦模式，采用政府主導、商業(yè)保險公司承辦的模式。作為主導部門，吳江區(qū)人社局社保中心宣傳發(fā)動職業(yè)傷害保險，設立職業(yè)傷害保險費專戶。承辦的商業(yè)保險公司經辦職業(yè)傷害保險的參保登記、報案受理、理賠受理等業(yè)務。社保中心于每一保險年度初、在征收保費實際到賬后，根據實際參保人數，將職業(yè)傷害保險保費按保險年度劃撥給保險承辦機構，用于支付保險待遇和承辦費用，每一保險年度進行財務結算。目前，吳江區(qū)的靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險由中國太平洋人壽保險公司和中國人壽保險公司共同經辦，經辦期限為3 年。

截至2020 年10 月，吳江區(qū)靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險參保人數達2.6 萬，累計認定職業(yè)傷害事故80 余起。職業(yè)傷害保險對非正規(guī)部門就業(yè)人員因工作遭受事故傷害的醫(yī)療救治和經濟補償提供了保障。

在試點初期，靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險在運行中面臨一些問題，有待解決。一是滴滴、美團等大型平臺企業(yè)已經開展了商業(yè)性保險或建立了互助保障機制。這導致平臺企業(yè)和從業(yè)人員參加靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險的積極性不高，保險擴面比較緩慢。二是對于靈活就業(yè)人員中超過65 歲的人員，保險公司不愿意承保。如何對“退而不休”的靈活就業(yè)人員給予保障是一個需要解決的問題。

2 經驗借鑒

從政府和市場的關系看，上述地區(qū)開展的靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保障試點可以分為兩類：一是政府主辦并經辦的職業(yè)傷害保險，如南通市、太倉市；二是政府主辦、市場經辦的職業(yè)傷害保險，如吳江區(qū)。

2.1 工傷保險不適合擴面到靈活就業(yè)人員

盡管將新業(yè)態(tài)從業(yè)人員納入工傷保險的做法，使得新業(yè)態(tài)從業(yè)人員和職工享受同等待遇，有利于職工和新業(yè)態(tài)從業(yè)人員間長期待遇的銜接，有利于在全國形成統(tǒng)一的制度，基金統(tǒng)籌使用，減少基金風險。但是，在將新業(yè)態(tài)從業(yè)人員納入工傷保險后，這部分從業(yè)人員仍然面臨勞動關系不明確，用人單位責任主體難以處理的問題。用人單位缺失導致原本工傷保險中應由單位承擔的待遇支付責任無法落實。同時，新業(yè)態(tài)用工的特點導致對新業(yè)態(tài)從業(yè)人員工作時間、工作場所、工作原因難以確定，容易引起工傷認定的糾紛。南通市的靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險在實踐中就暴露出工傷認定糾紛多的問題。此外，將新業(yè)態(tài)從業(yè)人員納入工傷保險可能導致新業(yè)態(tài)從業(yè)人員反推勞動關系的存在，并要求平臺企業(yè)給與勞動關系下的福利待遇，如最低工資、工時、年休假、節(jié)假日雙倍工資等。這對平臺企業(yè)不公平，也不利于平臺企業(yè)的發(fā)展。

2.2 在職業(yè)傷害的認定上，吳江區(qū)按照商業(yè)保險公司意外傷害保險中對“意外事故”的界定標準來認定職業(yè)傷害，是一種可行的思路

《吳江區(qū)靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險辦法（試行）》明確：“在從事的職業(yè)崗位上，因工作原因受到突發(fā)的、非本意的、非疾病的事故傷害”是靈活就業(yè)人員申請職業(yè)傷害保險理賠的條件。這個職業(yè)傷害認定要求“因工作原因”受到的傷害，剔除了對“工作時間、工作地點”的要求，可以較好地適應新業(yè)態(tài)用工的特點。但是，這種界定方法也縮小了職業(yè)傷害保險的保障范圍。相較于工傷保險，這種界定將職業(yè)病排除在外；相較于意外傷害保險，這種界定將非工作場所的意外傷害排除在外。因此，在構建靈活就業(yè)人員職業(yè)傷害保險時，是否需要保持與工傷保險一樣的保障范圍值得思考。

2.3 在運行模式上，政保合作是一種很好的探索

政府主辦、保險公司經辦的模式可以增強社會保險經辦力量。保險公司在理賠定損方面的經驗提高了職業(yè)傷害保險的運行效率。

3 職業(yè)傷害保險制度設計

針對新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、職業(yè)農民、傳統(tǒng)靈活就業(yè)人員等非正規(guī)部門的從業(yè)人員，單獨構建職業(yè)傷害保險是十分必要的，也是可行的。根據這部分從業(yè)人員的現實需求制定職業(yè)傷害保險制度的參保條件、待遇標準，不受《工傷保險條例》的限制，更加靈活，有利于一攬子解決靈活就業(yè)人員的職業(yè)傷害保障問題。

3.1 保障對象覆蓋所有非正規(guī)就業(yè)群體

凡是未與任何單位或雇主建立勞動關系（包括事實勞動關系），且不在《工傷保險條例》規(guī)定參保范圍內，通過提供勞動報酬或收益的人員都可以參加職業(yè)傷害保險，不限戶籍、不限年齡參保。

3.2 職業(yè)傷害認定重點關注是否由“工作原因”引起，放寬對“工作時間、工作地點”的要求

考慮到新業(yè)態(tài)從業(yè)人員工作與生活的邊界比較模式，在職業(yè)傷害認定上適宜從寬處理，只要不是明顯由非工作原因導致的意外傷害都可以。需要新業(yè)態(tài)從業(yè)人員在參保時申報從事的工作，并在工作發(fā)生改變后及時通過網絡、手機終端或電話、人工服務等多種形式及時變更。

3.3 待遇水平在初期宜低不宜高

在職業(yè)傷害認定存在一定困難的情況下，為了保證基金安全，控制道德風險，職業(yè)傷害保險待遇水平不宜與工傷保險一致。盡管職業(yè)傷害保險和工傷保險兩個制度的待遇差異，會對參保人員在制度間的銜接和轉換帶來一些困難，但是從初期看，這個做法有利于保障職業(yè)傷害保險基金的安全和穩(wěn)健運行。同時，待遇水平與繳費水平相掛鉤。待遇水平高，籌資標準就高。因此，確定待遇水平需要進行科學的計算，并充分考慮非正規(guī)從業(yè)人員的負擔能力和參保意愿。

3.4 基金籌集考慮由政府和個人共同負擔

政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金給予財政補貼的實踐證明：政府支持是推動社會保險擴面的有效手段。如果政府財政可以負擔，建議在初期可以考慮以政府負擔為主，并根據基金收支情況來決定個體繳費額度，以吸引新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保。

3.5 政保合作是職業(yè)傷害風險保險一個可行的運作方式

政府、市場、社會、個人共同參與是社會保障治理現代化的要求。在經辦管理上，政府與保險公司之間的風險分擔機制是激勵和約束保險公司行為的關鍵。保險公司通過提供經辦服務，取得經辦費用收入，同時承擔一定的基金風險。對于基金虧損，保險公司在一定限度內承擔虧損金額；若基金有結余，結余的一定比例歸保險公司所有。這種模式有助于商業(yè)保險機構加強管理，控制風險，降低管理成本，提升服務效率。

4 總結

工傷保險和職業(yè)傷害保險兩種制度并存也容易出現制度“碎片化”問題，不利于勞動者在兩個制度之間的轉換和銜接。基金分設也可能使得職業(yè)傷害保險的基金面臨較大風險。而且，如果職業(yè)傷害保險和工傷保險間待遇懸殊或用工單位的工傷責任差別大，很容易引發(fā)企業(yè)的“制度套利”行為，尤其是從工傷保險制度向職業(yè)傷害保障制度選擇，容易破壞現行工傷保險制度秩序。因此，建立職業(yè)傷害保險制度需要在充分掌握新經濟和新業(yè)態(tài)用工的發(fā)展趨勢基礎上深入論證，逐步推進，既要有歷史的責任、主動作為，又要有“歷史耐心”、積極穩(wěn)妥。