吸取經驗教訓 強化薄弱環節

文/牛成杰

事故的發生并非偶然，企業應關注事故發生的前期跡象，深入開展各類事件、未遂事件調查，吸取經驗教訓，強化薄弱環節。做好事件調查，安全意識是基礎。事件調查離不開企業員工的支持，員工對于安全工作的認可和理解，是行之有效開展事件調查的重要助力。要做好事件調查，需要針對事件類型，對相關生產、工藝、設備等要素有深入了解。各部門專業技術人員的安全意識，決定了參與事件調查的積極性及對制定措施的重視程度，也決定了事后調查工作能否順利開展，對企業實現“防微杜漸”意義重大。

做好事件調查，信息收集是渠道。解決問題的前提是發現問題，事件調查建立在信息的及時性與準確性基礎上，因此建立完善的信息交流渠道尤其重要。調查組成員走訪期間需要相關員工積極提供線索，匯總整理各項信息，才能有效還原事件整個流程，為客觀分析研判危害因素提供依據。

在實際工作中，個別員工“怕擔責任、怕捅婁子”，現場問題“瞞報、謊報”現象時有發生。管理上也可能存在麻痹大意、放任自流等現象，對員工反映的問題置之不理或聽之任之，久而久之必然影響員工信息反饋的積極性。

做好事件調查，促進了解是手段。要做好安全管理，爭取員工支持是第一要務。安全管理人員日常工作中應當促進了解，多做交流，讓員工信賴、認可安全管理人員，事件調查時安全管理人員才能夠聽得到真話、實話，其主要途徑包括但不限于：一是抓好培訓教育，通過培訓教育可以提高員工安全意識、增進安全能力，為促進交流創造條件。二是完善獎懲機制，安全工作重在實效，安全工作的推進應當體現在實際行動中，獎懲措施的落實可以有效提升員工參與安全工作的積極性。三是做好溝通交流，安全管理人員應當多去現場、多到基層，充分了解生產、設備、工藝實際，創造共同話題，引導員工大膽說出所思所想，“多談心、多交流”是安全管理人員掌握“一手消息”的不二法門。

做好事件調查，明確職責是前提。要做好事件調查，首先要明確職責，資金調配到位、人員配給齊全、措施具體有效是將事件調查落到實處的關鍵環節。例如由HSE 委員會或者主要負責人牽頭，安全主管部門制定調查方案，抽調相關設備、工藝、生產精干人員參與事件調查，指定財務專人負責相關費用的調撥，成立事件專項調查組，以確保調查工作的順利開展。

做好事件調查，規范流程是關鍵。事故事件處理不能一改了之，從中吸取經驗教訓是提升安全管理水平的重要途徑。一是嚴格遵守事件調查流程，以充分了解事件經過為目標，明確事后調查要求，制定完善的事件調查制度，從調查流程上約束事后調查的規范性。二是做好現場勘查，事件的發生往往存在多種原因，時間、地點、環境、人員的變化都能夠改變事件性質，安全、設備、生產、工藝、操作等相關人員應當共同參與事后調查，確保事后調查的全面性、客觀性、深入性。三是做好記錄追溯，及時對相關資料記錄進行封存、檢查，尋求事件發生的支持性證據，判斷是否存在安全措施不落實、違章冒險作業、監督檢查不到位等不遵守安全管理要求的情況出現。四是做好總結分析，深入了解事件發生的原因、經過、后果，正確判斷直接、間接、管理原因，做好事后分析，查找安全工作薄弱環節，同時通過上級單位通報、網絡新聞、行業資訊等途徑，借鑒事故預防、調查、處理經驗，舉一反三，制定更有針對性的措施以彌補不足。