反思石油石化生產(chǎn)安全事故調(diào)查

文/劉景凱

本文通過對石油石化生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作現(xiàn)狀的分析，指出存在的問題，提出改進方法，并對大安全格局下如何做好生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作進行了思考，并提出建議。

近年來，我國石油石化企業(yè)得到了迅速發(fā)展，為社會經(jīng)濟發(fā)展和滿足人們生活需要，作出了重要貢獻。在安全生產(chǎn)管理方面，通過深化事故調(diào)查，強化事故責任追究和責任人員處理，對強化安全生產(chǎn)主體責任落實，提高本質(zhì)安全性能和提高應急能力等，發(fā)揮了很好的作用，安全生產(chǎn)形勢趨于好轉，總體平穩(wěn)。但是，石油石化作為一個高風險行業(yè)，事故高發(fā)頻發(fā)，重大事故偶有發(fā)生，安全生產(chǎn)的重要性也更加凸顯。

隨著“以人民為中心”的安全發(fā)展理念深入人心，國家在安全法治思維、治理體系和治理能力建設等方面，對安全生產(chǎn)管理提出了更加全面系統(tǒng)的要求。安全生產(chǎn)管理也從最初的重點關注事故財產(chǎn)損失、人員傷亡，轉化成關乎改革發(fā)展和社會和諧穩(wěn)定的大局，從狹義的生產(chǎn)經(jīng)營單位生產(chǎn)安全變?yōu)閺V義的社會和公共安全問題，即“大安全”的概念。

石油石化生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作現(xiàn)狀

石油石化企業(yè)涉及油氣勘探開發(fā)、儲運、煉制及銷售多個生產(chǎn)領域，危險物料繁多，工藝環(huán)節(jié)多、產(chǎn)業(yè)鏈條長，廣泛存在易燃易爆、高溫高壓、有毒有害等風險因素。與簡單機械加工制造業(yè)的工業(yè)化發(fā)展初期相比，除了發(fā)生工礦商貿(mào)企業(yè)的機械傷害、高處墜落、物體打擊等人身意外傷害事故外，還會因為工藝改造，作業(yè)變更，以及物料泄漏等，發(fā)生壓力、溫度急劇變化，化學腐蝕、毒害等，導致多種事故后果。整套裝置設備，任何一處技術參數(shù)、工藝流程出現(xiàn)偏差，都可能會因處置不當、不及時或處置措施無效，進而引發(fā)火災、爆炸等事故，對周邊人員、環(huán)境及區(qū)域穩(wěn)定等造成威脅，甚至發(fā)生重大人員傷亡、環(huán)境污染和財產(chǎn)損失等惡性事故。

聚焦事故調(diào)查目的 內(nèi)部調(diào)查作用突出

石油石化行業(yè)特點決定了生產(chǎn)安全事故調(diào)查的組織模式與一般事故調(diào)查不同。石油石化企業(yè)生產(chǎn)安全事故調(diào)查，除了依法依規(guī)由各級政府組織進行外，企業(yè)還必須在配合政府組織的調(diào)查同時，開展內(nèi)部調(diào)查。石油石化企業(yè)生產(chǎn)安全事故由于原因復雜，技術難度高，調(diào)查難度大，往往會花費很多人力物力。查明事故原因，有針對性制定和完善預防措施，減少和避免事故再次發(fā)生，是事故調(diào)查成功與否的關鍵。

石油石化企業(yè)生產(chǎn)安全事故內(nèi)部調(diào)查的主要目的是查找工藝、技術、管理等深層次的原因，以便改進管理，強化能力，提升本質(zhì)安全水平。按照石油石化企業(yè)推行的HSE 管理體系，一般都有固定的事故事件調(diào)查程序，通常按照事故事件級別由不同管理層次的部門領導或單位負責人擔任事故調(diào)查組長，相關部門人員及專家組成事故調(diào)查組。因事故級別、技術復雜程度不同，調(diào)查組下設技術組、管理組、資料組、專家組及綜合組等工作組，在調(diào)查組組長領導下分頭工作，協(xié)同開展調(diào)查。

事故調(diào)查的差異性大 專業(yè)要求高

石油石化生產(chǎn)安全事故調(diào)查要特別強調(diào)堅持實事求是和尊重科學的原則，以科學的態(tài)度、科學的知識和方法進行事故調(diào)查，特別是在事故鏈的建立方面，應進行反復模擬、驗證和分析。如煉化裝置火災爆炸事故調(diào)查時，要按照工藝流程，對照裝置、儀表和保護裝置設施等逐一排查，對盲板、絕緣等隔離措施個個確認，對工藝參數(shù)、過程參數(shù)逐個校對，通過嚴格細致的分析，反復排查并進行試驗驗證，不能直接驗證的，還必須經(jīng)專家和專業(yè)人員認真討論，才可以找出事故的全方位原因，并從系統(tǒng)上提出改進建議。

事故調(diào)查存在的突出問題

從近年來的事故調(diào)查情況看，還存在諸多問題，主要體現(xiàn)在：一是伴隨石油化工上下游一體化和下游業(yè)務多角化發(fā)展，產(chǎn)品多樣、規(guī)模擴張，新技術、新工藝、新裝置不斷投入使用，改建、擴建又出現(xiàn)了新老裝置并行或交替運行等情況，制度規(guī)范建設滯后業(yè)務發(fā)展，不僅日常的安全管理能力與業(yè)務需求不匹配，事故發(fā)生后，事故調(diào)查難度也明顯加大。

二是通過不斷強化嚴格監(jiān)督管理和安全生產(chǎn)標準化建設，基礎管理、日常規(guī)范得到持續(xù)強化，單一因素或人的不安全行為導致的事故將會越來越少，多因素、系統(tǒng)原因導致的事故占比增加，事故調(diào)查的專業(yè)性要求越來越高。但由于受事故案例和調(diào)查精力等因素限制，事故發(fā)生的根本原因及深層次的原因往往得不到很好發(fā)掘。

三是通過應急管理和應急能力的提升，較大及以上人員傷亡、嚴重火災及爆炸事故日趨下降，事故資源也大幅降低。按照現(xiàn)行的事故分級與調(diào)查程序，基本是以追責問責為導向開展事故調(diào)查，而對未發(fā)生人員傷亡、沒有引起負面影響及后果的事件，尚不能按照事故進行調(diào)查。強化一般事件特別是突發(fā)事件的應急管理，對現(xiàn)行的事故管理及調(diào)查程序提出了挑戰(zhàn)。

改進石油石化生產(chǎn)事故調(diào)查工作

根據(jù)多年的安全生產(chǎn)工作經(jīng)驗，考慮應在以下方面對事故調(diào)查工作作出改進：一是要充分發(fā)揮專家和專業(yè)人員作用。平時建立和維護專家?guī)欤{(diào)查時把有專業(yè)工作經(jīng)驗、有實踐背景和具有事故調(diào)查素養(yǎng)的專家納入調(diào)查組。

二是要注意資料的收集和整理。事故單位班報表，作業(yè)單元工藝參數(shù)，監(jiān)控錄像等過程資料，事故裝置及相鄰單元的工藝流程、圖紙、設計等基礎資料，以及相關法律法規(guī)、標準、管理制度，監(jiān)督檢查、培訓等輔助資料，都是十分重要的證據(jù)。同時，事故調(diào)查時還應盡快、多角度拍攝現(xiàn)場照片，收集相關物證。

三是注意厘清各種組織關系，劃清責任界限。通過查閱招標、采辦合同，查看合同簽訂和執(zhí)行情況查清各方合作關系，通過組織設立、人事任免、檢查考核等分清管理權限和隸屬關系，并以組織機構圖和職責分配表的形式，把各種組織及職責關系直觀展示出來。

四是注意調(diào)動全員參與和配合調(diào)查的積極性。事故調(diào)查中應特別注意把握和利用好各方匯報環(huán)節(jié)，對匯報中存在利害關系的各方出現(xiàn)高度一致和明顯分歧的事項，應列為重點問題進行特別關注。同時，應采取集中座談和分頭交流的形式，讓事故單位人員集思廣益，就事故發(fā)生過程、教訓和如何避免進行客觀回顧，而不是讓大家主觀判斷誰或什么原因導致事故發(fā)生，達到更多地了解事故真相的目的。

五是建立健全調(diào)查紀律。任何人不得偽造、篡改原始資料，領導不得下達違背事實的敘述，不得私下串通口徑，不能發(fā)生干擾、阻撓事故調(diào)查的行為，違者必須嚴肅查處。對積極、及時反映事故相關情況，對事故調(diào)查提供額外幫助和有貢獻的人員進行表彰或獎勵。

以大安全格局反思生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作思路

從工業(yè)化發(fā)展進程看，由機器造成的人身傷害，事故導致的設備設施損壞及經(jīng)濟受損事故，到自動化、信息化和智能化發(fā)展，事故損失和影響范圍逐漸擴大，安全管理的理論發(fā)生了很大變化（見下頁表）。因此，對事故的認識和事故調(diào)查的關注重點也發(fā)生了改變。

由關注事故調(diào)查到關注事故事件調(diào)查

根據(jù)GB/T 45001—2020《職業(yè)健康安全管理體系 要求及使用指南》的術語和通行的國際安全管理慣例解釋，事件是由工作引起的或在工作過程中發(fā)生的可能或已經(jīng)導致傷害和健康損害的情況，事故是發(fā)生傷害和健康損害的事件。

從關注事故調(diào)查到關注事故事件調(diào)查，對沒有造成人員傷亡和沒有達到一定財產(chǎn)損失級別的事故進行調(diào)查進而管理，推進了安全管理由事故事后問責向源頭防范，對全面加強基礎工作，實現(xiàn)本質(zhì)安全，構建安全生產(chǎn)長效機制等，發(fā)揮了很好的作用。這一做法的轉變，對生產(chǎn)經(jīng)營規(guī)模小、風險因素單一且安全基礎管理持續(xù)向好的單位特別重要，既可以看作是海因里希法則在事故調(diào)查中的擴展應用，也可以當作夯實企業(yè)基礎工作，構建安全文化，實現(xiàn)本質(zhì)安全的一個重要抓手。

由聚焦人的不安全行為到關注產(chǎn)生不安全行為的原因

常用的事故致因理論，都把事故的直接原因歸結為人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)。因此，在事故調(diào)查時也都會把人的責任當作關注的重點，責任人通常會受到嚴厲追究。但是，在沒有查清不安全行為背后深層次原因的情況下，不加區(qū)分地進行責任追究處理，不僅不會起到警示作用，反而由于責任人擔心受到處罰或由此牽連出更多的人員受到追責，抵制或不配合事故調(diào)查，甚至掩蓋了一些事故真相（見圖1）。

安全管理理論的轉變表

在事故事件調(diào)查方面，近年來，有的生產(chǎn)經(jīng)營單位推行了一種被稱為“公平、公正”的方法，推行“不譴責”安全文化（見圖2）。目的就是為員工，包括那些做出不安全行為的責任人建立起相互信任的交流平臺，客觀、系統(tǒng)、全面分析不安全行為的原因，讓員工特別是管理者愿意對自己的行為負責和敢于負責，而不是互相推責。

事實上，不安全行為產(chǎn)生的因素很多，在嚴格監(jiān)管的形勢下，主觀故意的不安全行為必將越來越少，無意識或是缺乏知識、技能等因素導致的不安全行為占到了絕大多數(shù)。因此，對員工進行必要的培訓教育，提高員工操作及處置技能，通過不斷強化工藝紀律、操作規(guī)程，開展有針對性的應急處置演練等活動，賦予其崗位必要的責任、權利和技能，讓其知道應該干什么，該怎樣干，以及使用正確的工具糾正其工作中的失誤或錯誤。如果這些做不到，按照管理大師朱蘭的判斷，都是管理責任的缺失。

由關注事后調(diào)查處理到強化預警響應和處置救援

圖1 事故調(diào)查的兩種路徑

從國家安全生產(chǎn)監(jiān)管體制改革實踐來看，“預防、處置、救援”三道防線為一體的安全生產(chǎn)思路更加明確。通過對“預防、處置、救援”一體化管理，有效解決了把事故預防和應急救援人為割裂開來的狹義生產(chǎn)安全認知，更加妥善地處理了安全生產(chǎn)與社會安全及公共安全的關系，順應了大安全、大應急的安全生產(chǎn)管理工作格局。

把事故當資源 發(fā)揮事故調(diào)查的作用

任何生產(chǎn)安全事故都會造成不希望的后果，人員傷害、財產(chǎn)損失、環(huán)境污染、聲譽受損等，甚至給社會、公眾帶來不利后果。所以，做好事故調(diào)查，查明原因和制定完善的預防措施，是杜絕和防范類似事故發(fā)生最有效的途徑。

處理好目的與任務的關系

堅持實事求是、尊重科學的原則，其目的就是為了實現(xiàn)“及時、準確地查清事故原因”的要求。只有堅持這一原則要求，查明事故原因特別是深層次的原因，才能有針對性地提出并落實整改措施，實現(xiàn)預防和杜絕類似事故再次發(fā)生的真正目的，這也是事故調(diào)查的唯一目的。對事故責任者提出處理意見是事故調(diào)查（組）的一項任務，但絕不能把這項任務也當作事故調(diào)查的目的。切忌在事故調(diào)查時把任務當目的，把一項嚴肅認真的事故調(diào)查工作，演變成對人員的處理和追責，一追（責）了之。

圖2 公平、公正地調(diào)查違章

運用好調(diào)查的各種方法

事故調(diào)查的方法有很多。簡單的有暗箱分析法、類比分析法，這兩種方法簡單、直接，但主要是依靠專家、權威等經(jīng)驗和頭腦風暴，或是對比同類事故進行事故調(diào)查。盡管看上去有權威和說服力，但由于是靠經(jīng)驗和定性，不是科學和定量的技術，對于今天多因素和復雜原因的事故調(diào)查，很難再發(fā)揮好的作用，甚至有時會起到負作用。

比較有效和科學適用的方法有流程分析法、因果分析法、解析分析法（5W1H）和模擬分析法等，通過事故樹、工藝流程分析、建立人機料法環(huán)魚刺圖，以及事故情景模擬等，按照事故事件鏈條進行全要素、全過程分析，進而查清全部事故原因。

近年來，隨著情景構建技術的推廣應用，可以借鑒事故情景分析和演化規(guī)律，輔助事故調(diào)查。通過事故建模和事件推演，使事故場景以虛擬動畫的效果直觀展示出來，重現(xiàn)事故演變過程及情景，很好地彌補了調(diào)查人員專業(yè)力量不足，對裝置流程、內(nèi)部結構及工作原理不能直觀分析等事故調(diào)查缺陷。

寫好用好事故調(diào)查報告

大多事故調(diào)查報告都按照“事故直接原因、間接原因、管理原因，事故性質(zhì)，責任認定及處理建議”等主干套路進行撰寫。這種事故調(diào)查報告簡潔明了，切中要害，特別是通過提出對責任人員的追責意見，對落實各級管理責任和強化安全生產(chǎn)管理也確實起到了很好的作用。

但是，如果不能真正讀懂和全面理解調(diào)查報告的重要內(nèi)容，事故調(diào)查的目的也難以全面達成。在一定程度上，每一個事故調(diào)查報告的最后一個部分——建議及措施，有可能才是事故調(diào)查報告最為重要的內(nèi)容。一個高質(zhì)量的調(diào)查報告，其建議和措施部分往往是調(diào)查組對事故深層次原因的思考，體現(xiàn)了事故調(diào)查專家們的智慧，提出解決問題的根本性思路，特別值得安全生產(chǎn)管理工作者認真研讀和思考。