腦卒中后患者吞咽困難的研究進展

王亞莉，王興蕾，石燕，安慧

摘要：腦卒中是全球公認的致死和致殘的主要病因，并與多種醫療并發癥相關，導致住院時間延長和醫療費用增加。吞咽困難是腦卒中常見的并發癥之一，可引起誤吸、吸入性肺炎、脫水、營養不良等，增加腦卒中后吞咽困難患者的死亡率。本文通過系統地檢索國內外吞咽困難相關的研究文獻，從腦卒中吞咽困難的背景、流行病學、機制、并發癥、篩查工具、干預措施等方面進行總結闡述，以期為醫務人員對腦卒中吞咽困難患者的管理提供借鑒。

關鍵詞：腦卒中，吞咽困難，綜述

中圖分類號：R473.74

1.背景

腦卒中是全球公認的致死和致殘的主要病因，并與多種醫療并發癥相關，導致住院時間延長和醫療費用增加，2019年全球疾病負擔報告顯示，每四人就有一人可能會得腦卒中[1]。

腦卒中后吞咽障礙（吞咽困難）（Post-stroke dysphagia， PSD）是腦卒中最常見的并發癥之一，發生率高達80%[2]，同時吞咽障礙又會導致一系列并發癥，如誤吸、吸入性肺炎、脫水、營養不良等，增加PSD患者的死亡率。盡管許多PSD患者可自行恢復吞咽功能，但仍有11%–50%的患者在發病六個月時仍有不同程度的吞咽困難[3]。持續性吞咽困難可獨立預測不良的治療及預后[4]。吞咽困難導致的誤吞食物、液體或口腔分泌物，被認為是卒中后肺炎的主要危險因素[5]，吞咽困難患者肺炎發生率顯著增加3倍以上[6]。

盡管腦卒中急性期治療（例如溶栓，手術）和二級預防（抗血栓、降壓，、降脂）已有規范的治療方案及流程，但PSD的管理目前仍然是被忽視的研究領域。 因此，PSD的最佳管理，包括診斷，治療和康復等，尚待確定。

2.PSD的流行病學

全球每年有1500萬人患腦卒中[7]，高達65%的腦卒中患者存在吞咽問題，其中一半患者有吞咽困難癥狀[8]。目前，中國40～74歲居民新發腦卒中的發病率平均每年以8.3%的速率增長。2012年至2018年，年齡≥40歲居民腦卒中現患人數大約1 318萬，每年因腦卒中死亡人數約為190余萬[9] ，與此同時，也給社會和家庭造成了沉重的經濟負擔。據AHA預測，腦卒中總費用將從2012年的1，052億美元增加到2030年的2，407億美元[10]。國內外關于不同腦卒中階段吞咽困難的患病率不盡相同。據報道，在急性腦卒中患者中，吞咽障礙的患病率介于28%和65%之間[4，11]，這一變化反映出吞咽困難在評估的方法、時間等方面的差異性。吞咽困難一般在腦卒中的早期及兩周后有顯著的改善，90%的患者可安全的吞咽，僅有一小部分患者吞咽困難會持續更長時間[3]。此外，一些患者三個月后似乎可以安全吞咽，但六個月后再一次出現吞咽困難[4，11]。通常，如果吞咽困難在腦卒中發生后的十天內沒有任何改善，則吞咽功能的恢復可能需要持續到兩三個月以后[12]。

吞咽困難患者的誤吸通常與咳嗽反射或吞咽困難伴隨的癥狀無關，這種沒有任何癥狀的現象被稱為“靜默誤吸”。據報道，其發生率超過40%[13]。由于誤吸與咽部異常感覺存在關聯，靜默誤吸被認為與感覺喪失或逐漸脫敏有關[14]。在一項研究中，所有吞咽困難的腦卒中患者都表現出單側或雙側咽部感覺喪失，證實吞咽困難的腦卒中患者存在咽部感覺缺陷，咽部感覺缺陷的嚴重程度決定了誤吸的易感性[15]。

3.PSD的機制

3.1吞咽的生理過程分期

正常的吞咽過程包括五期：（1）口腔前期：感知食物，認識攝取食物的硬度、溫度等，并進行攝食程序編制。（2）口腔準備期：固體食物，需要咀嚼、攪拌，使食物成為食團。（3）口腔期：舌把食團送入咽部的過程。（4）咽期：食團由咽部向食管移送，產生吞咽反應。（5）食管期：由食管下行至胃內。食團進入食管后，引起食道蠕動，將食團向前推進，當食團到達食道下端時，賁門舒張食團進入胃中。

3.2吞咽困難機制

PSD 被認為是由于大腦皮層和皮層下結構的損壞所致，皮層的重組導致吞咽的恢復。一項使用經顱磁刺激（TMS）進行的研究表明，健康志愿者的大腦皮層兩側不對稱地代表了咽部肌肉組織[16]。因此，吞咽中樞存在單側化，即存在“優勢吞咽半球”，如果該優勢吞咽半球受損，就會出現吞咽障礙[13]。

為了進一步了解腦卒中后吞咽困難的恢復機制，有學者通過X線動態造影錄像（VFSS）和 TMS對28名半球性卒中患者進行了吞咽研究，與吞咽困難的受試者相比，半球卒中后無吞咽困難的受試者在對側半球的咽皮層表現更大。TMS 隨訪數據在一個月和三個月時顯示，與基線相比，恢復吞咽功能的受試者在未受影響的半球中的咽部代表性明顯增強。這些發現表明對側半球的重組是吞咽恢復的關鍵[17]。

最近一項功能性磁共振成像研究[18]，比較了吞咽困難的半球卒中患者和健康受試者之間吞咽期間的皮層激活情況，證實了完整半球的大腦皮層區域的補償性募集和激活，支持了變化的理論在未受影響的半球中，吞咽功能的恢復至關重要。此外，一項磁腦圖（MEG）研究顯示，患有吞咽困難和沒有吞咽困難的亞急性腦卒中患者的吞咽激活與健康對照相比，描述了類似的證據表明對側活動增加[19]。因此，神經可塑性可能在吞咽功能的恢復中起重要作用[20]。

中樞神經系統具有高度可塑性，其結構與功能既受到內在因素的調控，也受到外在因素如：學習、訓練及環境刺激等的影響[21]。實驗證明，經過各種不同訓練和外界環境的改變，神經元可以通過相鄰代償、失神經過敏、軸突側枝生長、潛伏通路和突觸的再次啟用等使中樞神經功能得到恢復[22]。腦的這種在功能和結構上的可塑性可維持終身，不僅與未成熟腦組織發育有關，而且與腦損傷后功能的恢復密切相關。

4.PSD 的并發癥

4.1 誤吸

誤吸是吞咽困難并發癥之一。這是由于氣管和食管的毗鄰關系，固體食物、流食、口咽分泌物均可通過聲門進入氣道。

4.2 肺炎

肺炎是腦卒中的常見并發癥，約10%的住院患者會發生[23]。對于老年重癥腦卒中合并吞咽困難的患者肺炎發生率可高達40%[24]。已有研究確認誤吸與肺炎發病率密切相關[8]。目前也有學者認為口腔的不良衛生、誤吸和免疫抑制均是肺炎發生的潛在因素[25]。肺炎多在腦卒中后的第一周發病，可能與吞咽困難的高發病率及急性期免疫抑制的因素有關。治療吸入性肺炎的費用非常高，同時會延長患者住院日，增加致殘率，進一步導致更嚴重的后果。然而，腦卒中并發肺炎的診斷仍然具有挑戰性，因為其臨床癥狀可能是非特異性的，而且諸如胸部X片和微生物標本等檢查的價值有限[26]。因此，將腦卒中并發肺炎患者作為臨床研究目標人群具有非常重要的意義。

4.3 營養不良

與肺炎相比，PSD 造成的營養不良、脫水及生活質量下降，臨床研究和關注較少。2009年發表的一項系統評價顯示，吞咽困難的患者營養不良的機會有所增加，尤其是在急性期后[27]。目前尚不清楚用于評估PSD患者營養狀況的可用方法，如 Demiquet 指數、體重、脫水狀況、SWAL-QUAL 和 SWAL-CARE等的有效性和實用性，需要進一步研究及評估。

4.4 心理問題

PSD可造成社會心理的不良后果。吞咽困難限制了患者社會化的程度，導致患者日常生活方式發生劇烈改變。對于誤吸嗆咳的恐懼與伴隨的不安感會導致患者沮喪與逐漸的社會孤立，因潛在的社會化限制，其家屬同樣會受到影響。

5.PSD的篩查方法

吞咽困難可以通過臨床床旁評估（CBA）、評估量表、問卷調查、飲水試驗、多倫多床旁篩查試驗、影像學檢查等方式進行評估、診斷。

5.1臨床床旁評估（CBA）

CBA包括詳細的口腔檢查及用食物和液體來確定口腔和咽部的吞咽能力。有研究對PSD的篩查方法進行了比較分析[28]，CBA對吞咽困難的預測較差，并因其在吞咽困難的識別方面的不準確而受到質疑[29]，導致多達40%的吞咽困難患者漏診[32]。

5.2 X線動態造影錄像（VFSS）

VFSS是一種儀器吞咽評估方法，需要患者前往放射科并服吞咽放射性造影劑-鋇劑，價格昂貴。許多患者因病情嚴重不宜搬動或不宜久坐而不能接受評估。因此，VFSS評估腦卒中后吞咽困難可行性并不高。

5.3 纖維內窺鏡下吞咽檢查（FEES）

FEES是將喉鏡經鼻進入下咽部以觀察喉部和咽部。FEES不但可以評估咽部喉部的解剖結構還可以觀察患者分泌物、殘留物，進一步評估進食時食團運送情況和聲門閉合、氣道保護、食團清除[30]。這些重要的信息是VFSS所不能提供的。且對于病情比較嚴重，不能坐立，不能轉運至放射科，不能配合完成VFSS的患者而言，FEES是必不可少的檢查方法。它還具有便于攜帶、能在床旁檢查、可反復進行、安全、可靠的優點。國外自1998年Susan E Langmore首次報道以來，臨床應用越來越多，而目前國內應用較少。

在臨床實踐中，VFSS和FEES是唯一兩種能夠可靠診斷吞咽困難的評估方法[31]。VFSS被認為是診斷吞咽困難的金標準，但FEES越來越被視為一種經濟、便攜、可靠的替代品。有研究顯示，FEES比VFSS具有高度的敏感性和特異性[32] 。另有研究顯示，FEES比VFSS更能更可靠地檢測出誤吸[33]。

總之，儀器評估被認為是診斷吞咽困難的金標準，但需要專業的人員和設備，因此不能在腦卒中發作的數小時內進行，如果早期干預需要吞咽困難評估，在這種情況下，CBA是唯一的選擇，但結果不是那么可靠。

6.PSD的干預措施

6.1行為治療

PSD患者應盡早進行行為治療。目前，應用于臨床上的行為治療包括：口腔感覺訓練、生物反饋訓練、口腔運動訓練、氣道保護手法訓練、吞咽姿勢調整、代償方法等。其中吞咽姿勢調整和代償方法可改善患者吞咽困難的癥狀;而口腔運動及感覺訓練、氣道保護手法訓練、生物反饋訓練則可改善患者吞咽的生理功能。這些康復技術既可以單獨應用也可聯合應用。加拿大最佳實踐指南《中風康復實踐指南 》2015 版建議：應給予PSD患者口咽吞咽康復訓練，包括舌部運動、門德爾松手法等其他康復技術。應用行為療法的目的在于減輕吞咽困難癥狀及減少誤吸風險，有證據表明，使用這些技術降低了誤吸發生率[34]。

6.2電磁刺激治療

6.2.1神經肌肉電刺激

神經肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）是通過刺激完整的外周運動神經來激活肌肉的電刺激，主要適用于神經性吞咽障礙。袁繪[35]等學者的一項隨機對照試驗顯示，神經肌肉電刺激聯合吞咽法治療PSD患者，可有效改善其吞咽功能，降低肺部感染發生率。另有Meta分析，納入 291 例患者，其中175例接受NMES治療，結果顯示，NMES組吞咽改善明顯高于傳統治療組[36]。

6.2.2咽腔電刺激

咽腔電刺激（pharyngeal electrical stimulation，PES）是通過電刺激雙側咽腭弓、咽粘膜以治療吞咽困難的一種新方法。借助Phagenyx儀器來完成，其主要作用機制是通過舌咽神經上行通路刺激吞咽中樞模式發生器，使相關皮層興奮，誘導神經可塑性。Scutt[37]等人的一項Meta分析顯示，PES治療后，患者吞咽功能改善、誤吸減少且還有縮短住院天數的趨勢。但關于PES的最佳介入時間、療程等方面的研究目前仍不完善，尚需進一步探討。

6.2.3經顱直流電刺激

經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS ）是一種非侵入性腦刺激技術，利用恒溫、低強度直流電調節大腦皮層神經元活動，進而促進神經可塑性的技術。近年來，在PSD患者康復領域得到廣泛的關注和應用。國外研究表明，通過靜息態功能磁共振技術和γ-氨基丁酸遞質水平的監測表明tDCS刺激感覺-運動皮層能提高老年人感覺-運動 相關腦網絡的激活和更多的連接[38];也有研究顯示，經顱直流電刺激雙側口咽部感覺皮層能更好地改善吞咽功能，對治療腦干卒中后吞咽障礙有一定的療效[39]。但在tDCS治療中電極片的位置，刺激的參數等需要進行大樣本的試驗研究來明確。

6.3針灸治療

中醫治療PSD患者的中醫理論基礎是腦髓學說及經絡學說。臨床針灸治療PSD的方法較多且效果顯著。常用的針刺方法有：體針、項針、頭針、舌針、電針等。王素愫[40]等將82例PSD患者隨機分為2組，在常規治療基礎上，治療組聯合針刺治療;對照組聯合吞咽訓練治療。治療3周后，以洼田氏飲水試驗及VFSS評價其效果，結果顯示：針刺奇經八脈為主治療PSD患者具有較好的臨床療效。另有專家總結了近10年針灸治療PSD患者的相關文獻，發現針灸治療PSD患者的穴位多選用局部腧穴進行治療[41]。

6.4 口腔護理

不良的口腔護理和口腔衛生會增加肺炎的發生率，同時增加患者不適感進而降低腦卒中后的生活質量[42]。近年，美國指南網及神經康復學會發布的兩部指南《卒中后患者康復指南》、《成人中風康復和康復指南》均指出應確保腦卒中后吞咽功能障礙患者良好的口腔護理效果，以降低PSD患者吸入性肺炎的發生率[43]。但目前，提供口腔護理的最佳方法尚不確定，而且做法也千差萬別。

6.5患者及照顧者心理干預

進食不但是人體營養供給的重要途徑，還是人際交往的重要方面。只有當人們不能吞咽時才能意識到進食與飲水作為社會活動的一部分所具有的重大意義。PSD患者由于不能順利進食、流涎不能控制，其人際交往及交流能力嚴重受限，將引發諸多心理問題，如羞恥、恐懼、窘迫、焦慮、抑郁、自尊心下降等。據統計[44]，33%吞咽障礙患者處于抑郁狀態，而在臨床上卻被忽視。因此，應針對患者吞咽困難的嚴重程度、宗教信仰、文化背景、家庭情況等給予個性化的心理疏導。

在我國腦卒中照顧者幾乎均為家屬，在整個腦卒中康復過程中具有非常重要的作用。有研究顯示[45]，腦卒中照顧者在患者住院期間參與腦卒中相關知識學習，接受相關信息，可顯著減少腦卒中患者不良心理問題，提高生活質量。然而，國內外學者發現，在腦卒中患者照顧者中，有60.4%會有情緒上的改變，62.4%存在照顧壓力，70.8%存在經濟壓力，63.5%感到疲憊不堪，這些因素將會威脅腦卒中患者康復的持續性[46]。因此，建議在對腦卒中患者進行心理疏導的同時關注照顧者心理狀態，并給于積極引導，緩解其心理壓力，為腦卒中患者的康復提供良好的家庭支持與保障。

7.展望

腦卒中后吞咽困難可引起吸入性肺炎和營養不良等嚴重并發癥，給患者及家庭造成沉重的經濟負擔但PSD的最佳管理，包括診斷、機制、治療等有待進一步研究確定。因此，未來研究建議不僅要對醫務人員進行培訓，而且還要對其照顧者員進行培訓，因為住院期間和出院后均可能引起吞咽困難;其次，建議在未來的研究設計方面盡可能統一結局指標，開展基于循證的臨床研究，以最佳證據指導PSD患者的康復實踐，使患者及家屬獲益。

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作者簡介：

第一作者：王亞莉，蘭州大學第二醫院小兒神經科，護士長

通訊作者：安慧，蘭州大學第二醫院VIP門診