在重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者中伴隨睡眠磨牙的阻塞性睡眠呼吸暫停事件相關的心率變化

萬宏飛

江西省精神病院精神科，江西南昌 330029

阻塞性睡眠呼吸暫停 （obstructive sleep apnea，OSA）是一種常見的睡眠障礙， 其特征是睡眠期間反復出現部分和完全的上呼吸道塌陷， 從而導致睡眠破碎和交感神經激活[1]。 OSA 的定義為事件至少持續10 s，且至少90%事件持續時間滿足呼吸幅度較基線至少下降90%， 事件持續期間具有持續或增強的吸氣努力[2]。據報道，一般成年人中OSA 的患病率約為9%～31%， 并且男性具有更高的患病率[2]。 OSA 被認為是心血管疾病的風險因素之一[3-4]。并且， 在一項涉及10 701 名成年人的多導睡眠監測研究中， 表明OSA 與心源性猝死事件有關， 并使用表征OSA嚴重程度的多個參數來預測心源性猝死的風險[5]。

先前的研究表明OSA 發作與血壓、 尿兒茶酚胺水平和交感神經活動的顯著增加有關[6-7]。 此外，有研究顯示在OSA 事件發生時心率減慢[8]。 但是，OSA 結束時，會引起短暫的睡眠覺醒，從而突然增加交感神經活動，并抑制迷走神經張力，導致血壓和心率增加[8]。 在OSA 后的呼吸恢復期，明顯比睡眠呼吸暫停期間具有更快的心率[8-9]。 另外，在 OSA 患者中，大多數睡眠磨牙（sleep bruxism，SB）事件發生在 OSA 事件發生后的 0～10 s 之間[10]。并且 SB 事件在OSA 患者中普遍存在[10-11],OSA 患者的睡眠磨牙指數明顯高于正常對照者[11]。而且，有研究顯示SB 事件開始前心率增加，在SB 事件結束后心率增加結束[12-13]。SB 是一種特征為睡眠過程中的節律性或非節律性的咀嚼肌節律性運動的口腔運動障礙[14-15]。SB 事件的判定標準為當咬肌肌電活動至少比穩定肌電背景高兩倍， 并且存在至少連續3 次爆發時間為0.25～2.00 s 的肌電爆發或單次時間＞2 s 的肌電爆發，且每次SB 事件前至少有3 s 的穩定肌電[14-15]。

以上研究顯示，SB 事件在OSA 患者中普遍存在，并且OSA 和SB 均會引起心率的增加，然而對于伴隨SB 的OSA 事件相關的心率變化尚不清楚。因此，該研究對2020年5 月—2021 年2 月于江西省精神病院進行多導睡眠監測的9 例重度OSA 患者伴隨或不伴隨SB 的OSA 事件的事件期間和呼吸恢復期的心率進行平均值、 最大值和最小值進行分析。 并且，把在OSA 期間和OSA 后的呼吸恢復期 （呼吸幅度大于呼吸事件前5 次平穩呼吸幅度的平均值+兩倍標準差） 發生SB 的OSA 事件定義為伴隨SB的OSA 事件。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性地對該院行多導睡眠監測的9 例重度OSA 患者睡眠監測數據進行分析。 研究方案和程序經江西省精神病醫院研究倫理委員會審核批準。 所有患者及家屬均知情同意。

排除標準：患有心臟，肺或中樞神經系統疾病；使用已知會影響心率變化的藥物 （例如I 類和Ⅲ類抗心律不齊藥物，抗組胺藥，精神藥物或抗生素藥物）；呼吸暫停低通氣指數（AHI）＜30；患有其他與睡眠有關疾病的受試者，例如睡眠周期性肢體運動障礙和快速眼動睡眠行為障礙。

1.2 方法

通過使用多導睡眠監測對腦電圖 （C3-A2，C4-A1，F3-A2，F4-A1，O1-A2，O2-A1）， 眼電圖和心電圖活動以及口鼻氣流、胸腔和腹部呼吸、體位和外周毛細血管氧和拇指或食指的血氧飽和度進行監測。 此外，還記錄了肌骨舌、咬肌和四肢肌肉（雙側腕伸肌和屈肌，雙側腓腸肌和脛骨前肌）的肌電圖活動。 通過使用紅外攝像機和視頻，排除了唇吸吮和吞咽等非特定的口腔活動。

1.3 統計方法

采用GraphPad Prism 和Origin 軟件進行統計分析。使用雙因素重復測量方差分析對伴隨和不伴隨SB 的OSA相關心率變化進行分析。 計量資料用（）表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 重度阻塞性睡眠呼吸暫停患者基本信息和睡眠參數

對9 例重度OSA 患者的睡眠參數進行了分析， 年齡（47.56±3.33）歲，總睡眠時間為（408.22±19.72）min，其中（11.40±1.75）%的時間用于睡眠 1 期（N1），（55.92±2.75）%的時間用于睡眠 2 期（N2），（16.28±2.80）%的時間用于睡眠第 3 階段（N3）和（16.39±1.62）%的時間用于快速動眼睡眠期（REM），睡眠效率為（89.21±1.86）%。 微覺醒指數為（42.38±2.38）次/h，呼吸暫停低通氣指數（AHI）（46.13±3.46）次/h，周期性肢體運動指數為（7.10±1.36）次/h。 見表1。

表1 9 例患者基本信息和睡眠參數（）Table 1 Basic information and sleep parameters of the 9 patients（）

表1 9 例患者基本信息和睡眠參數（）Table 1 Basic information and sleep parameters of the 9 patients（）

注:AHI：呼吸暫停低通氣指數；PLMI：周期性肢體運動指數；REM：快速眼球運動

指標數據年齡（歲）睡眠變量總睡眠時間（min）睡眠效率（%）微覺醒指數（次/h）AHI（次/h）睡眠磨牙指數（次/h）PLMI（次/h）睡眠分期(%)N1 N2 N3 REM 47.56±3.33 408.22±19.72 89.21±1.86 42.38±2.38 46.13±3.46 17.85±3.38 7.10±1.36 11.40±1.75 55.92±2.75 16.28±2.80 16.39±1.62

2.2 阻塞性睡眠呼吸暫停與睡眠磨牙發生的時間關系

對 OSA 患者的 657 次伴隨 SB 的 OSA 事件相關的SB 事件、OSA 和OSA 后的呼吸恢復期的開始時間以及結束時間進行分析。 84.3%的SB 事件在OSA 結束前后2 s內 （46.0%在 OSA 結束前，38.3%在 OSA 結束后） 開始。72.0%的SB 事件在OSA 事件后的呼吸恢復期開始前2 s內開始。 80.7%的SB 事件在OSA 事件后的呼吸恢復期結束前結束， 并且僅有3.7%的SB 事件在OSA 事件后的呼吸恢復期結束4 s 后結束。

2.3 伴隨和不伴隨睡眠磨牙的阻塞性睡眠呼吸暫停相關心率變化

分析重度OSA 患者的657 次伴隨和185 次不伴隨SB 的OSA 事件期間和OSA 事件后的呼吸恢復期間心率的最小值、最大值和平均值的變化。

雙因素重復測量方差分析結果顯示心率的最小值、最大值和平均值在不同的事件發生時期 （事件期間和呼吸恢復期間）都差異有統計學意義（P＜0.001）[F(1, 840)=266.61、1132.42、1466.58]； 在伴隨和不伴隨 SB 的 OSA 之間除了心率的最小值之外，心率的最大值和平均值對比，差異有統計學意義（P＜0.001）[F(1,840)=0.14、19.07、6.54]。另外， 不同的事件組和事件的不同時期有顯著的交互作用，心率的最小值、最大值和平均值比較差異有統計學意義（P＜0.001）[F(1, 840)=19.98、105.22、109.87]。

Holm-Sidak 事后檢驗結果顯示， 在伴隨SB 的 OSA事件期間的心率最小值、 最大值和平均值都分別比伴隨SB 的OSA 事件后的呼吸恢復期間的心率的最小值、最大值和平均值更低，差異有統計學意義（P＜0.001）。 同樣的，在不伴隨SB 的OSA 事件期間的心率最小值、最大值和平均值都分別比不伴隨SB 的OSA 事件后的呼吸恢復期間的心率的最小值、最大值和平均值更低，差異有統計學意義（P＜0.001），見圖 1。

在OSA 事件期間， 伴隨SB 的OSA 事件相關的心率的最小值、最大值和平均值分別與不伴隨SB 的OSA 事件相關心率的最小值、 最大值和平均值相比差異無統計學意義（P＞0.05），見圖 1。

在OSA 事件后的呼吸恢復期間， 伴隨SB 的OSA 事件相關心率的最大值和平均值都分別比不伴隨SB 的OSA 事件相關心率的最大值和平均值更高， 差異有統計學意義（P＜0.001），見圖 1B、圖 1C）。 在 OSA 事件后的呼吸恢復期間，伴隨SB 的OSA 事件相關心率的最小值與不伴隨SB 的OSA 事件相關心率的最小值相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見圖 1A。

圖1 重度阻塞性睡眠呼吸暫停患者在伴隨和不伴隨睡眠磨牙的阻塞性睡眠呼吸暫停事件期間和阻塞性睡眠呼吸事件后的呼吸恢復期間心率的最小值（A）、最大值（B）和平均值（C）的變化。

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停的一種常見特征為睡眠期間反復出現部分和完全的上呼吸道塌陷的睡眠障礙。 睡眠磨牙是一種睡眠過程中節律性或非節律性的咀嚼肌節律性運動的口腔運動障礙。在目前的研究中，發現OSA 恢復期心率的最小值、 最大值和平均值都分別比OSA 期間心率的最小值、最大值和平均值更高。而且，伴隨SB 的OSA 相關心率的最大值和平均值都分別比不伴隨SB 的OSA 相關心率的最大值和平均值更高。 這些研究可能有助于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與心血管疾病之間關系的研究。

該研究發現，84.3%的SB 事件在OSA 結束前后2 s內開始，而且72.0%的SB 事件在OSA 事件后的呼吸恢復期開始前2 s 內開始，80.7%的SB 事件在OSA 事件后的呼吸恢復期結束前結束， 這與以前的研究結果顯示在OSA 患者中， 大部分的SB 事件在OSA 事件發生后的0～10 s 之間發生是一致的[10]。 此外，有研究顯示，SB 引起大腦皮層興奮性增加，并且大部分的SB 事件伴隨著微覺醒的發生[15]。大部分SB 事件發生在OSA 之后，可能是與OSA引起的大腦皮層興奮性增高有關[16]。 Chowdhury T 等[17]人的研究表明存在一組調節三叉神經運動系統的中間神經元(如存在于基底神經節，邊緣系統和交感神經系統的中間神經元)。并且在大腦皮層興奮性增高時，這組中間神經元的興奮性改變可能增加三叉神經運動神經元的活性，從而導致下頜肌肉收縮。 以上研究顯示，伴隨SB 的OSA事件可能比不伴隨SB 的OSA 事件具有更高的大腦皮層的興奮性。

在該研究中， 發現OSA 后的呼吸恢復期的心率的最小值、 最大值和平均值都分別比OSA 期間的心率的最小值、最大值和平均值更高（P＜0.001）。 這可能與在 OSA 結束時，引起短暫的睡眠覺醒，從而增加交感神經活動，并抑制迷走神經張力有關[8]。而且與以前的研究顯示在OSA 后的呼吸恢復期， 明顯比OSA 期間具有更快的心率是一致的[9]。 然而，以前的研究尚未考慮，SB 事件在 OSA 后的呼吸恢復期對心率的影響。 在SB 開始前，交感-迷走神經平衡朝著交感神經活性增加變化[18]，并且在大部分的SB 事件相關的心率變化在SB 事件開始前后2 s 內開始增加，并且大部分在SB 事件結束后8 s 內結束增加[12]。 在OSA恢復期，伴隨SB 的OSA 相關心率的最大值和平均值都分別比不伴隨SB 的OSA 相關心率的最大值和平均值更高（P＜0.001）。SB 和 OSA 在呼吸恢復期對交感神經活動的影響可能具有疊加效應。 另外，在OSA 期間，伴隨與不伴隨SB 的 OSA 相關心率的最小值相近（P＞0.05）。 這可能與大部分的SB 事件在呼吸暫停恢復期間發生有關。

綜上所述， 大部分的SB 事件發生在OSA 恢復期間，伴隨SB 的OSA 事件可能比不伴隨SB 的OSA 事件具有更高的大腦皮層的興奮性。伴隨SB 的OSA 事件比不伴隨SB 的OSA 事件在呼吸暫停恢復期間具有更高的心率最大值和平均值。 伴隨SB 的OSA 患者可能比不伴隨SB 的OSA 患者具有更高的患心血管疾病的風險。