腹股溝斜疝腔鏡治療的研究進(jìn)展

李國(guó)玉

廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西柳州 545000

腹股溝斜疝是指疝囊經(jīng)腹壁動(dòng)脈外側(cè)內(nèi)環(huán)突出，往內(nèi)、往下、往前斜行經(jīng)腹股溝管以及淺環(huán)，可進(jìn)入陰囊，又被稱(chēng)為疝氣，屬于外科一類(lèi)常見(jiàn)病及多發(fā)病，該病發(fā)生主要和腹壁強(qiáng)度降低以及腹內(nèi)壓增高有關(guān)[1]。 患者臨床特征是腫塊、疼痛以及部分功能減退等。 腹股溝斜疝會(huì)對(duì)患者日后的生育能力產(chǎn)生影響，或引發(fā)睪丸癌變。 因此，疾病確診后需盡早予以手術(shù)。 以往手術(shù)操作時(shí)難度高、 創(chuàng)傷大，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。 伴隨近年來(lái)微創(chuàng)理念不斷深入，腔鏡技術(shù)不斷提高， 腔鏡治療被普及到腹股溝斜疝的治療中，其有著操作方便、損傷小、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，較傳統(tǒng)術(shù)式在臨床上更具備推廣價(jià)值[2]。 該文就腹股溝斜疝有關(guān)腔鏡治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病因和臨床表現(xiàn)

腹股溝斜疝多見(jiàn)于腹外疝，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腹股溝斜疝出現(xiàn)多和腹內(nèi)壓上升、腹壁強(qiáng)度下降有關(guān)，當(dāng)腹內(nèi)壓上升時(shí)，例如長(zhǎng)時(shí)間便秘、前列腺增生、妊娠、慢性咳嗽、腹水、經(jīng)常性彎腰等均能使腹腔中的壓力上升[3]。 腹壁強(qiáng)度下降時(shí)，例如精索或者子宮圓韌帶穿過(guò)腹股溝管、肥胖、感染、腹股溝位置外傷等均會(huì)使腹壁強(qiáng)度降低， 腹腔中的臟器經(jīng)腹壁薄弱環(huán)節(jié)產(chǎn)生腹壁疝。 結(jié)合疾病的發(fā)展過(guò)程，能將腹股溝斜疝分成以下幾類(lèi)：①可復(fù)性疝：于腹股溝區(qū)產(chǎn)生可復(fù)性腫塊，較早階段無(wú)特殊不適感，局部偶爾產(chǎn)生脹痛或者牽涉痛；伴隨病情進(jìn)展，腫塊相應(yīng)增大，影響患者行走和日常生活。 ②嵌頓性疝：疝塊體積突然增加，腹部痛感顯著，能伴隨陣發(fā)腹部絞痛、便秘和惡心嘔吐等癥狀。③難復(fù)性疝：疝塊體積大，偶爾存在痛感，伴隨腹脹、便秘等癥狀。 ④絞窄性疝：經(jīng)常嘔吐，存在持續(xù)劇烈性的腹部疼痛、血便和不對(duì)稱(chēng)腹脹，體溫升高，甚至產(chǎn)生休克。

2 腹股溝斜疝的分型

當(dāng)前，臨床將腹股溝斜疝主要?jiǎng)澐殖上铝? 種類(lèi)型[4]：Ⅳ型，即復(fù)發(fā)型腹股溝斜疝；Ⅲ型，即疝環(huán)附近腹橫筋膜已經(jīng)萎縮或者較薄且無(wú)力， 疝環(huán)的缺損直徑超過(guò)3 cm；Ⅱ型，疝環(huán)附近腹橫筋膜薄，同時(shí)張力低，疝環(huán)缺損直徑＞1.5 cm，但≤3 cm；I 型，即疝環(huán)附近腹橫筋膜的張力較強(qiáng)，疝環(huán)的缺損直徑≤1.5 cm。

3 診斷方式

3.1 超聲診斷

超聲屬于臨床一類(lèi)常見(jiàn)檢查方法，能對(duì)疝囊、疝內(nèi)容物和疝環(huán)等做出區(qū)分，從而準(zhǔn)確提供出患者的病情。 韋祝花等[5]對(duì)腹股溝斜疝有關(guān)超聲征象開(kāi)展分析發(fā)現(xiàn)，主要包含：①疝囊：于斜疝壞死時(shí)，對(duì)疝囊滲出液開(kāi)展超聲檢查發(fā)現(xiàn)不存在回聲區(qū)域。 ②腸道：于超聲圖像下腸道氣液流動(dòng)同時(shí)顯示出回聲。 ③大網(wǎng)膜：于超聲圖像下大網(wǎng)膜較為模糊，膜內(nèi)散在短線(xiàn)條狀上方回聲大。

3.2 CT 診斷

CT 屬于腹股溝斜疝一類(lèi)重要的檢查技術(shù)，能準(zhǔn)確、清晰提供疝囊的解剖位置和疝內(nèi)容物， 于術(shù)后觀(guān)察中也有著重要作用。 王海亮等[6]認(rèn)為，CT 診斷腹股溝斜疝的要點(diǎn)如下：①腸壁和腹腔：腹股溝斜疝者通常腸壁比較厚，存在強(qiáng)化現(xiàn)象，腹腔容易出現(xiàn)腸梗阻。 ②對(duì)腹股溝斜疝、腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大做出鑒別： 腹股溝區(qū)域軟組織于髂血管旁融合成為腫塊，同時(shí)不能回納；將淋巴結(jié)腫大特征和CT 檢查影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合斜疝開(kāi)展分析，后給出正確診斷。此外，結(jié)合患者病史能協(xié)助醫(yī)師掌握疾病情況，開(kāi)展充分鑒別。

4 腔鏡治療方法

4.1 腔鏡單孔治療

腹腔鏡單孔法多采取高位結(jié)扎技術(shù)， 和開(kāi)腹高位結(jié)扎疝囊手術(shù)相比，腔鏡單孔操作于臍部做1 個(gè)小型切口，放入腹腔鏡設(shè)備找到疝囊，無(wú)需剝離疝囊。 同時(shí)腹腔鏡放大作用能清晰、準(zhǔn)確顯示出內(nèi)環(huán)口以及精索血管等，有助于開(kāi)展手術(shù)操作；切口較小，能避免對(duì)腹部臟器和正常組織造成損傷，避免術(shù)后產(chǎn)生出血或者切口感染，術(shù)后容易愈合，疼痛感較輕，安全性較高。 黃泳杰等[7]分析腹腔鏡單孔高位結(jié)扎疝囊手術(shù)對(duì)腹股溝斜疝的療效后發(fā)現(xiàn)， 該項(xiàng)手術(shù)損傷輕，且并發(fā)癥較少，并能觀(guān)察到雙側(cè)隱匿性疝，后予以合理處理。 王瑛[8]經(jīng)腹腔鏡單孔術(shù)式對(duì)腹股溝斜疝患兒開(kāi)展治療，結(jié)果顯示，能減少患兒的住院天數(shù)，降低并發(fā)癥出現(xiàn)概率和復(fù)發(fā)率。 腔鏡單孔手術(shù)操作有一定難度，手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，無(wú)法適用于滑動(dòng)性疝、巨大疝患者，該項(xiàng)術(shù)式在疝氣時(shí)間短、無(wú)經(jīng)常性嵌頓和粘連、易復(fù)性疝等內(nèi)環(huán)口缺損較小的小兒疝治療中有著較高適用性。

4.2 腔鏡雙孔治療

腹腔鏡雙孔法于臨床應(yīng)用較為廣泛， 先于臍緣左側(cè)和右側(cè)做3 mm 和5 mm 弧狀切口， 放入相應(yīng)大小腹腔鏡及操作鉗，后于腹腔鏡指引下做1.5 mm 的小戳口，內(nèi)環(huán)口采取荷包縫合方式，于體外打結(jié)，同時(shí)于皮下埋藏線(xiàn)[9]。 這項(xiàng)術(shù)式能沿臍部雙側(cè)做切口，可利用肚臍的皺褶，充分發(fā)揮手術(shù)的天然隱蔽作用和安全性， 防止對(duì)重要血管神經(jīng)及肌肉產(chǎn)生損傷， 然而該項(xiàng)手術(shù)能導(dǎo)致操作鉗與腹腔鏡間碰撞，進(jìn)而使手術(shù)難度升高。 崔廣賓[10]經(jīng)腔鏡雙孔手術(shù)對(duì)腹股溝斜疝患兒開(kāi)展治療， 最終顯示， 術(shù)后恢復(fù)速度快， 且切口未遺留下瘢痕， 術(shù)中可確定對(duì)側(cè)是否存在疝囊，能防止術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥。 腔鏡雙孔手術(shù)損傷輕，且操作方便，術(shù)后不易出現(xiàn)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)，適用于易復(fù)性疝、難復(fù)性疝、嵌頓性疝等多類(lèi)腹股溝斜疝治療，且小兒疝或者青少年疝均可開(kāi)展該項(xiàng)手術(shù)。

4.3 腔鏡三孔治療

腹腔鏡三孔治療技術(shù)已經(jīng)逐漸成熟， 全麻后于患者臍部附近，依次在左下腹部、右下腹部和臍部下方各做1個(gè)小孔，放入操作鉗，將腹膜前間隙和髂血管暴露，對(duì)體積大疝囊同時(shí)伴粘連者，能結(jié)扎疝囊頸部或者切除疝囊；對(duì)于疝囊較小者能全部剝離。 陳奮等[11]發(fā)現(xiàn)，和單孔腔鏡手術(shù)相比，三孔腔鏡手術(shù)結(jié)束后存在更顯著的疼痛感，且恢復(fù)速度較慢。 李玉田[12]就單孔、三孔腔鏡術(shù)式進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，單孔術(shù)式手術(shù)耗時(shí)略微長(zhǎng)于三孔術(shù)式，但單孔手術(shù)疼痛更輕，住院時(shí)間更短，兩組在術(shù)后并發(fā)癥方面無(wú)顯著差異。 腹腔鏡三孔術(shù)式雖創(chuàng)傷高于單孔手術(shù)，但在臨床上依舊安全可行，在復(fù)發(fā)性疝、嵌頓性疝中均有著良好適用性，但因小兒的腹腔空間較小，開(kāi)展手術(shù)操作期間器械易發(fā)生碰撞，操作復(fù)雜容易損傷輸精管和精索血管，因此該項(xiàng)手術(shù)很難在小兒中開(kāi)展，適用于≥18 歲的成年人群。

4.4 腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)

包括腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）和經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP）兩種術(shù)式，和以往開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)相比， 于腹腔鏡下開(kāi)展疝修補(bǔ)手術(shù)無(wú)任何張力， 且損傷低，能植入大補(bǔ)片，術(shù)中結(jié)合腹腔鏡可掌握疝位置、大小，提升操作的精準(zhǔn)度，減輕損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后傷口獲得良好預(yù)后，疼痛感較輕，安全性較高。 張周文等[13]經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)對(duì)腹股溝斜疝患者開(kāi)展治療， 發(fā)現(xiàn)其有著手術(shù)切口小、 術(shù)后疼痛輕、 術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。 該手術(shù)方法無(wú)需暴露出腹股溝神經(jīng)，無(wú)需對(duì)腹股溝區(qū)進(jìn)行切開(kāi)和分離操作，于腹膜前間隙將補(bǔ)片植入，不會(huì)給精索和附近神經(jīng)帶來(lái)刺激，該項(xiàng)手術(shù)適用于復(fù)發(fā)性疝、雙側(cè)性疝、多發(fā)性疝（同時(shí)伴隨斜疝、直疝以及股疝等）以及等切口疝（尤其是巨大切口疝）等成年患者的治療。

5 腔鏡治療優(yōu)勢(shì)

和傳統(tǒng)術(shù)式做比較， 腹腔鏡術(shù)式對(duì)腹股溝斜疝有著更為理想的療效。 腹腔鏡手術(shù)是于腹腔鏡協(xié)助下開(kāi)展，能減輕手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷，因此，其術(shù)后的恢復(fù)速度更快， 同時(shí)腹腔鏡術(shù)式還有著并發(fā)癥較少和復(fù)發(fā)率較低等優(yōu)點(diǎn)[14]。Niu XG 等[15]發(fā)現(xiàn)，和傳統(tǒng)手術(shù)組相比，腹腔鏡手術(shù)組在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、自主活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后疼痛評(píng)分上遠(yuǎn)遠(yuǎn)比傳統(tǒng)術(shù)式組更優(yōu)， 且經(jīng)隨訪(fǎng)顯示并發(fā)癥出現(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于傳統(tǒng)術(shù)式組，提示開(kāi)展腹腔鏡修補(bǔ)者，術(shù)后的恢復(fù)情況由于傳統(tǒng)術(shù)式，但疾病復(fù)發(fā)率比較卻有顯著差異，石文華[16]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡術(shù)式和傳統(tǒng)術(shù)式經(jīng)隨訪(fǎng)均未觀(guān)察到復(fù)發(fā)，而詹尚欣等[17]發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡術(shù)式的復(fù)發(fā)率是0.6%遠(yuǎn)遠(yuǎn)比傳統(tǒng)術(shù)式的2.4%低。 分析原因和外科醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)不同有關(guān)，因此，需要不斷提升手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù)，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)，提升手術(shù)療效。 腹腔鏡術(shù)式優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下方面[18]：①有助于觀(guān)察到其他的病變，如隱匿性疝等，便于術(shù)中及時(shí)處理。 ②腹腔鏡有放大作用，能精準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)扎、分離、止血和縫合等操作，確保視野清晰，容易將補(bǔ)片放置到位和展開(kāi)補(bǔ)片，可達(dá)到放置單張補(bǔ)片，同時(shí)預(yù)防修補(bǔ)斜疝、直疝、股疝的作用。 ③可防止切口遺留下瘢痕影響患者身心健康，術(shù)后不會(huì)留下明顯的瘢痕，給腹壁帶來(lái)的損傷輕，操作簡(jiǎn)單，且出血量少，切口較小，疼痛較輕，能減少術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)，促進(jìn)患者康復(fù)，降低術(shù)后的復(fù)發(fā)概率。

6 腔鏡治療術(shù)后并發(fā)癥原因和防治方法

6.1 復(fù)發(fā)

單王永等[19]發(fā)現(xiàn)，腹股溝斜疝者經(jīng)腔鏡手術(shù)后的復(fù)發(fā)率是4.00%，原因主要如下：①術(shù)者缺乏操作經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)不夠熟練。 ②部分患者疝環(huán)口大，氣腹空間較小，開(kāi)展操作時(shí)難度較高，對(duì)腹膜進(jìn)行縫合時(shí)存在遺漏，再加上部分小兒術(shù)后哭鬧不安等，均能導(dǎo)致復(fù)發(fā)。 ③縫線(xiàn)脆且不堅(jiān)韌，容易產(chǎn)生斷裂現(xiàn)象，進(jìn)而導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。 結(jié)合以上原因提出以下防治措施[20]：①術(shù)者不斷提升自身操作水平，對(duì)內(nèi)環(huán)口腹膜開(kāi)展縫合時(shí)，針線(xiàn)需完全于滑膜下潛行游離，完整環(huán)形縫合內(nèi)環(huán)口，避免采取跳躍縫合。 ②對(duì)內(nèi)環(huán)口采取雙線(xiàn)縫合方法，于寬大和松弛內(nèi)環(huán)口中先進(jìn)行一圈縫合，將縫線(xiàn)收緊， 后在距離線(xiàn)周1 cm 位置再進(jìn)行1 圈內(nèi)環(huán)口縫合，體外打結(jié)。 對(duì)于年齡較小的巨大斜疝患兒，操作困難和氣腹空間較小者能開(kāi)展插管全麻， 確保腹腔空間足夠進(jìn)行手術(shù)操作。 ③術(shù)中采取韌性良好縫線(xiàn)進(jìn)行縫合處理，避免采取易滑脫不吸收線(xiàn)，觀(guān)察到縫線(xiàn)受損需及時(shí)更換后重新開(kāi)展操作，以減少疾病復(fù)發(fā)。

6.2 線(xiàn)頭異物瘺

主要表現(xiàn)是術(shù)后的患側(cè)內(nèi)環(huán)口的體表投影位置皮膚于1 個(gè)月、6 個(gè)月甚至1～2 年之后產(chǎn)生紅腫現(xiàn)象， 同時(shí)存在膿性和淡血性的分泌物排出，換藥后無(wú)任何好轉(zhuǎn)，時(shí)間較久仍無(wú)法愈合，存在瘺管生成[21]。 原因主要是[22]：①采取較多的粗絲線(xiàn)。②患者對(duì)于線(xiàn)頭產(chǎn)生排斥反應(yīng)。可通過(guò)以下方法進(jìn)行防治：手術(shù)后的3 個(gè)月，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口無(wú)復(fù)發(fā)的可能，于門(mén)診開(kāi)展清創(chuàng)處理剪除線(xiàn)頭之后能治愈。 因此，縫合內(nèi)環(huán)口線(xiàn)頭需要盡可能采取韌性良好單股絲線(xiàn)，單次打結(jié)應(yīng)避免太多或者選擇吸收周期長(zhǎng)的可吸收線(xiàn)。

6.3 臍戳孔網(wǎng)膜疝

手術(shù)后一旦臍部傷口敷料存在血性滲液， 代表大網(wǎng)膜從戳孔疝出。原因主要是[23]：①切口較大，＞0.5 cm。②排氣速度過(guò)快，負(fù)壓快速降低使得網(wǎng)膜隨之疝出。 ③手術(shù)后部分患兒哭鬧導(dǎo)致腹部壓力升高疝出。 ④因小兒的腹肌不發(fā)達(dá)，將腔鏡設(shè)備取出后，肌肉無(wú)法過(guò)快收緊。 主要防治方法有[24]：手術(shù)過(guò)程中注意緩慢排氣，將套管針針芯置入后，再慢慢將trocar 拔出。對(duì)于切口過(guò)大，能采取可吸收線(xiàn)進(jìn)行1 針皮內(nèi)縫合， 對(duì)臍部傷口開(kāi)展敷料加壓密封處理。 對(duì)于少許的大網(wǎng)膜突出者，采取血管鉗沿著穿刺孔還納至腹腔內(nèi)部；對(duì)于大量大網(wǎng)膜突出同時(shí)存在水腫，需要將水腫的大網(wǎng)膜鄰近臍處切除， 于近端結(jié)扎之后再還納至腹腔內(nèi)。

6.4 疝囊殘留余下氣

術(shù)后產(chǎn)生患側(cè)陰囊脹氣， 原因主要是對(duì)內(nèi)環(huán)口進(jìn)行縫合打結(jié)的過(guò)程中，未擠出陰囊中氣體。 因此，手術(shù)過(guò)程中需要先腹腔放氣和擠出陰囊中氣體，后打結(jié)。 于治療后觀(guān)察 3～4 d，等其自然吸收[25]。

7 小結(jié)

腹股溝斜疝是臨床一類(lèi)多發(fā)病和常見(jiàn)病， 患者病情較為復(fù)雜，同時(shí)進(jìn)展快，容易復(fù)發(fā)。 當(dāng)前，治療方法首選手術(shù)治療。 伴隨國(guó)內(nèi)腔鏡微創(chuàng)技術(shù)普及，腔鏡手術(shù)開(kāi)始被廣泛用于臨床，其療效和安全性受到醫(yī)患雙方高度認(rèn)可。 和以往開(kāi)放術(shù)式相比，腹腔鏡術(shù)式更規(guī)范和科學(xué)，能減少并發(fā)癥出現(xiàn)和疾病復(fù)發(fā)， 在不同年齡段腹股溝斜疝患者中均有著良好適用性。 未來(lái)伴隨醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)方案不斷完善，微創(chuàng)術(shù)式也會(huì)朝著多樣化趨勢(shì)發(fā)展，更多有效先進(jìn)的治療技術(shù)將被發(fā)掘。 但需注意的是，醫(yī)師需要結(jié)合患者癥狀以及病情等合理選取手術(shù)方案，確保其達(dá)到理想療效。