TCD 評估丁苯酞改善大腦中動脈閉塞導致的腦梗死后側支代償能力研究

郭嘉英，賈龍斌

晉城市人民醫院神經內科，山西晉城 048000

臨床上大多數腦卒中屬于缺血性腦卒中， 而缺血性腦卒中中約55%～60%屬于頸內動脈系統卒中， 若出現卒中， 特別是頸內動脈嚴重狹窄或閉塞而致的大面積腦梗死[1-2]。 大腦中動脈主干嚴重狹窄或完全閉塞時，因解剖學因素難以得到充分的側支循環代償， 為此大部分患者存在大面積腦梗死，導致嚴重的神經功能障礙，但也有部分患者神經功能障礙癥狀較輕， 其可能與建立良好的側支循環有關。 臨床較多的研究顯示，經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）是非創傷性評估頸內動脈閉塞后顱內側支循環代償狀況的最佳方式[3-4]，但針對大腦中動脈閉塞導致的腦梗死后側支代償能力相關報道相對較少。為此， 該文就2017 年7 月—2019 年12 月該院收治的60例腦梗死患者為研究對象，TCD 評估丁苯酞改善大腦中動脈閉塞導致的腦梗死后側支代償能力的臨床應用價值進行分析。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的腦梗死患者60 例作為研究對象，所有患者均通過醫院倫理委員會的批準，隨機分為兩組，各30 例，其中對照組男 18 例，女 12 例；年齡 48～72 歲，平均（61.41±2.17）歲。研究組男 19 例，女 11 例；年齡 48～72 歲，平均（61.32±2.14）歲。 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準： 年齡＜80 歲者； 雙側顳窗透聲良好，MCA及 ACA 顯示清晰者；MRI、MRA、TCD 及臨床相關資料完整者；患者及家屬均知情同意。 排除標準：合并顱內動脈多發狹窄及顱外頸動脈、 椎動脈、 鎖骨下動脈狹窄率≥50%或閉塞及對側MCA 重度狹窄或閉塞者；病變側ACA的A1 段先天未發育或發育不良者；既往有腦梗死病史或DWI 顯示為多發性腦梗死者。

1.2 方法

對照組患者均給予常規治療，即給予降脂、降壓、降糖、腦保護、抗血小板聚集等藥物。 研究組基于此加用丁苯酞（國藥準字 H20100041，規格：100 mL∶25 mg）100 mL靜脈滴注，2 次/d。

TCD 檢查：TCD 檢查采用美國 Viasys NeuroCare 公司生產的經顱多普勒監測儀， 由有5 年以上TCD 操作經驗的醫師進行，按照標準TCD 檢測方法，調整好探頭角度及探測深度，經顳窗常規探測兩側MCA 主干（M1 段）、ACA的 A1 段、PCA 的 P1 段，均經壓頸試驗證實。

1.3 觀察指標

①詳細記錄患者入院、 治療兩周后健側與患側大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）的峰值流速。 ②計算兩側ACA 和PCA 的峰值流速比值，RVACA=（患側 A1 段 Vs）/（健側 A1 段 Vs），RVPCA=（患側 P1 段 Vs）/（健側 P1 段 Vs）。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，采用 t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者 MCA、ACA 及 PCA 峰值流速比較

兩組患者治療2 周后MCA、ACA、PCA 峰值均在一定程度上增高，但與對照組相比，研究組患者MCA、ACA、PCA峰值流速增加幅度更顯著，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者 MCA、ACA 及 PCA 峰值流速比較[（）,cm/s]Table 1 Comparison of peak velocity of MCA, ACA and PCA between the two groups [（）,cm/s]

表1 兩組患者 MCA、ACA 及 PCA 峰值流速比較[（）,cm/s]Table 1 Comparison of peak velocity of MCA, ACA and PCA between the two groups [（）,cm/s]

組別 時間 MCA ACA PCA對照組（n=30） 治療前治療后t 值P 值研究組（n=30） 治療前治療后t 值P 值t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值47.53±3.45 50.41±3.71 3.114 0.003 47.48±3.41 53.65±3.62 6.795 0.001 0.056 0.955 3.424 0.001 135.46±5.78 138.85±4.65 2.503 0.015 134.85±5.64 143.54±4.52 6.585 0.001 0.414 0.681 3.961 0.001 87.44±3.45 89.73±3.28 2.635 0.011 86.97±3.54 92.64±3.17 6.535 0.001 0.521 0.604 3.494 0.001

2.2 兩組患者RVACA 與RVPCA 指標比較

兩組患者治療2 周后RVACA、RVPCA 均在一定程度上增高，但與對照組相比，研究組患者RVACA、RVPCA 增加幅度更顯著，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者 RVACA 與 RVPCA 指標比較（）Table 2 Comparison of RVACA and RVPCA indexes between the two groups （）

表2 兩組患者 RVACA 與 RVPCA 指標比較（）Table 2 Comparison of RVACA and RVPCA indexes between the two groups （）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05

組別PVACA治療前 治療2 周后PVPCA治療前 治療2 周后對照組（n=30）研究組（n=30）t 值P 值1.23±0.06 1.22±0.04 0.760 0.451（1.45±0.05）*（1.60±0.08）*8.709 0.001 1.43±0.05 1.42±0.04 0.855 0.396（1.48±0.05）*（1.61±0.04）*11.120 0.001

3 討論

我國作為最大的發展中國家，人口眾多，因近年來人口老齡化問題加劇，急性缺血性腦卒中發病率日益升高，病死率及致殘率也隨之提升[5]。 隨著現代人們物質生活的富足，自然環境改變，科技發達，人們的飲食結構、生活習慣逐漸改變，該病呈年輕化趨勢，給患者家庭乃至社會帶來沉重的負擔[6-8]。 為此給予有效的治療，改善患者臨床癥狀極為重要。

側支循環，尤其是軟腦膜側支循環，是影響腦梗死患者預后的獨立因素。MCA 重度狹窄或堵塞后，首先開放先天存在的側支循環，并通過動脈重構豐富側支循環，當其無法代償缺血區腦組織的血流供應時， 機體啟動血管再生[9-11]。該文發現，與對照組相比，研究組患者MCA 峰值流速、RVACA 及 RVPCA 均顯著提升（P＜0.05）。 考慮可能是因丁苯酞可改善側支循環，尤其是皮層軟腦膜側支，伴隨著側支循環開放，同時伴有遠端小血管隨著時間推移，調節功能恢復，血管擴張，血流阻力下降，局部血流量增加。丁苯酞是我國自主研發的新型藥物， 其結構與左旋芹菜甲素相似， 屬于臨床上應用于缺血性卒中急性期的小分子藥物，可通過多環節起到抗腦缺血作用[12-13]。 顱內動脈的側支循環主要包含前交通動脈（ACoA）側支通路、后交通動脈 （PCoA） 側支通路以及顱內外血管吻合的眼動脈（OA）側支通路，頸內動脈嚴重狹窄或閉塞時會造成上述一項通路或多項通路開放，向病變側提供代償血流[14]。 但在大腦中動脈主干閉塞或血流動力學明顯狹窄時，因解剖學因素難以得到來自ACoA、PCoA 及OA 側支通路的代償。 腦梗死發病機制復雜，目前臨床認為除炎癥反應外，能量代謝、自由基增加等均會導致病情加重[15-17]。

除此之外， 該次研究使用TCD 技術對腦梗死患者進行分析，該方式具有良好的時間分辨率，且操作簡便、費用低廉、無創，可重復操作，逐漸成為腦血流動力學的重要檢查方式，且TCD 檢測能反映MCA 閉塞病變導致的相鄰動脈側支循環代償性血流改變，能對ACA、PCA 腦膜支代償出現的典型血流動力學改變進行綜合分析。 由以上結果可知，兩組患者治療兩周后MCA 峰值流速均在一定程度上增高，研究組 MCA（53.65±3.62）cm/s、ACA（143.54±4.52）cm/s、PCA（92.64±3.17）cm/s 均高于對照組（P＜0.05）；研究組 PVACA（1.60±0.08）、RVPCA（1.61±0.04）增加幅度高于對照組（P＜0.05）。 這與陳卓等[18]學者在相關研究中得出，患者給予丁苯酞治療后，患者PVACA、RVPCA 水平分別為（1.58±0.06）、（1.65±0.05）均高于其他治療，與該文所得結果相近。 既往臨床應用MRA 對該病進行分析，其對評估一級側支的準確性比較高，但是僅限于主干血管，提供血管形態等信息。而且由于受成像原理的影響，MRA 可能會出現無法準確反應側支循環的真實情況產生。 隨著臨床研究的深入， 血流動力學因素在腦梗死中的作用逐漸突出，腦血管具有一定自我調節能力，在腦梗死早期腦血管能借助自我調節機制代償性擴張小血管， 降低血管阻力，利用上述特點，開展TCD 檢查具有一定優勢。

綜上所述，丁苯酞治療用于大腦中動脈閉塞導致的腦梗死患者中，能有效改善患者的腦血流狀況，從而促使患者腦組織修復；TCD 能有效評估患者側支循環代償能力，有效評估患者的病情狀況，為臨床提供可靠的參考依據。