低體重早產兒支氣管肺發育不良的危險因素研究

范旭升，楊方方

1.深圳市寶安區石巖人民醫院新生兒科，廣東深圳 518108；2.深圳市兒童醫院新生兒科，廣東深圳 518108

近年來隨著我國經濟的快速發展和現代醫療技術的不斷提高， 尤其是圍產和新生兒醫療救治和護理技術的不斷提高，我國低體重早產兒的成活率不斷增加[1-2]。 據廣州醫科大學馮周善等人2008—2017 年的研究結果: 極低出生體重早產兒成活率已達到81.6%[3]。 然而早產兒特別是低體重和極低體重早產兒的支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD) 的發生率也隨之不斷增加[4]。近年來雖然已經有一些臨床研究報道了BPD 的一些危險因素和保護因素，但研究結果還不完全一致，且有的研究報道之間還出現相反結論[5]。 外周血微核試驗廣泛用于遺傳損傷水平的檢測， 對于母親妊娠期環境毒物暴露水平的評價也具有重要價值， 然而很少有研究報道其與低體重早產兒支氣管肺發育不良的關聯性[6]。該研究選擇2014年1 月—2017 年6 月通過調查深圳市150 名低體重早產兒， 了解低體重新生兒圍產期相關指標以及母親妊娠期染色體損傷水平， 了解圍產期相關因素對支氣管肺發育不良（BPD）發生的相對影響，為BPD 的危險因素探究提供新的證據。 現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取該院150 名低體重新生兒作為研究對象。

納入標準： 選取該院錄入醫院登記信息系統的低出生體重早產兒。 排除標準：正式開展調查前已死亡的胎兒或新生兒或因家屬不能配合完成全部調查的新生兒。 所有研究對象的家屬均已簽署知情同意書。 該次調查經過醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

根據醫院登記信息系統收集信息，內容包括：胎齡、出生體質量、母親異常生育史、母親產道感染、胎膜早破、新生兒窒息、出生時動脈血pH 值、RDS、感染性肺炎、呼吸暫停、PDA、敗血癥、低蛋白血癥、機械通風、CPAP 等。

1.3 診斷標準

按照美國國家兒童保健和人類發展研究院通過的BPD 診斷標準診斷[6]。

1.4 微核試驗

胞質阻滯微核試驗 （cytokinesis-block micronucleus，CBMN assay）的主要試劑和儀器：RPMI1640 培養基（Gibco公司，美國），胎牛血清（Gibco 公司，美國），植物血凝素（Sigma-Aldrich 公司，美國），細胞松弛素 B（Sigma-Aldrich公司，美國），Giemsa 溶液（Sigma-Aldrich 公司，美國），二氧化碳培養箱（Thermo scientific forma 公司，美國），光學顯微鏡（Olympus-CX21，Olympus-CX31）。

微核判定標準：游離于胞質中，與主核完全分離或相切，呈圓形或橢圓形，邊緣光滑，嗜色性與主核一致或略淺，直徑小于主核[7]。 所有陽性結果涂片均由兩人判定。

微核率計算： 微核率 (‰) =微核數/1 000 個雙核細胞×1 000‰。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據， 計量資料用（）表示，正態分布采用 t 檢驗，非正態分布采用 Z 檢驗；計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，多因素采用Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

共有150 名新生兒納入研究，其中113 名未發生支氣管肺發育不良， 歸為非BPD 組，37 例發生支氣管肺發育不良， 歸為 BPD 組。 BPD 組的胎齡顯著低于非 BPD 組[（28.1±1.6）周 vs（29.0±2.1）周]，差異有統計學意義（t=2.388，P=0.018），BPD 組的極低出生體重的比例顯著高于非 BPD 組（56.8%vs.21.2%），差異有統計學意義（P＜0.001），兩組性別構成差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組研究對象基本情況比較Table 1 Comparison of basic information between the two groups

2.2 非BPD 組與BPD 組危險因素相關指標比較

BPD 組母親妊娠期微核率和異常生育史、 新生兒窒息、RDS、感染性肺炎、呼吸暫停、PDA、低蛋白血癥、機械通風、CPAP 的發生率顯著高于非BPD 組， 差異有統計學意義（P＜0.05），兩組之間母親產道感染、胎膜早破、出生時動脈血pH 值＜7.2 和敗血癥的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 低出生體重兒非BPD 組與BPD 組危險因素相關指標比較Table 2 Comparison of risk factors related indicators between the non-BPD group and the BPD group of low birth weight infants

2.3 BPD 危險因素多因素Logistic 回歸分析

以是否發生BPD 為因變量， 以表1 和2 中有統計學差異的指標：母親妊娠期微核率，胎齡、出生體質量、異常生育史、新生兒窒息、RDS、感染性肺炎、呼吸暫停、PDA、低蛋白血癥、機械通氣、CPAP 為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示：母親妊娠期微核率升高是BPD 的危險因素，出生月齡增加是BPD 的保護作用。 見表3。

表3 BPD 危險因素多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of BPD risk factors

3 討論

該次研究選取的新生兒均是低體重兒相關。 一般將出生體質量小于2 500 g 的新生兒定義為低出生體重兒。低出生體重兒不只是出生體重低， 而且多數在母親妊娠階段經歷了母體營養不良或有毒有害物質的暴露， 這些不良狀態不僅能影響母體自身健康，甚至也能對胎兒早期的器官發育造成長遠影響[8-9]。 該次研究最重要的研究結果是不僅驗證了出生月齡增加是BPD 的保護因素， 還首次發現母親妊娠期微核率升高可能是BPD 的危險因素[10]。

遺傳物質損傷引發的疾病種類繁多。 腫瘤、心腦血管疾病、 糖尿病等很多疾病的病因都包含了染色體異常和（或）基因突變等遺傳因素。 流產、死產、低體重兒以及新生兒BPD 的形成原因也是多樣的, 但從正常妊娠角度出發， 排除孕期有毒有害物質暴露以及生產過程中的機械損害， 引起新生兒BPD 的原因主要還是集中在遺傳物質損傷方面。 當然危害率這個指標不僅可以直接評估染色體損傷水平， 也可以間接評估母親妊娠期接觸環境毒物（如多環芳烴和二手煙）的暴露水平。 因而該次研究發現母親妊娠期微核率升高可能是BPD 的危險因素具有較為可信的生物機制學解釋， 這個結果也提示通過檢測母親妊娠期的微核率水平來綜合評估母親環境有害物質的暴露水平并預測新生兒發生BPD 的發生[11-12]。當然這需要在正常體重新生兒的隊列研究中進行驗證才能將該次低體重早產兒研究人群的研究結論。

該次研究的單因素分析結果還發現胎齡＜30 周的新生兒發生BPD 的概率遠大于胎齡≥30 周新生兒，這與新疆的一篇研究報道結果相似[13]。 在多因素logistics 回歸結果中也發現胎齡的獨立作用。 說明即使校正了其他因素的作用， 胎齡也是早產兒尤其是低體重早產兒的BPD 發生的重要影響因素。

另一個與新生兒BPD 發生有重要關系的因素是感染。 一些感染性因素可能會誘發母體和胎兒炎性物質如TNF-α、IL-6、IL-8 等的升高，而炎性物質的升高可能會對支氣管肺發育產生不良影響[14-15]。 感染多發生在胎兒和胎兒娩出階段， 因而母親產道感染和胎膜早破也經常被調查是否和新生兒BPD 發生相關， 但是該研究中并未觀察到產道感染、胎膜早破對新生兒BPD 發生率的影響，這可能跟該次研究是橫斷面研究且樣本量較小， 研究過程中可能存在一定的偏倚有關，尚需要進一步研究證實[16-17]。

雖然既往一些研究已經報道了新生低體重兒BPD 的發病率，但不同報道之間的BPD 發生率仍然有較大差異。如鐘美珍[18]在2009—2010 年開展的一項包含425 個早產兒的前瞻性隊列研究結果顯示低體重早產兒BPD 的發病率約為10.6%，而該次調查發生率約為25%，鐘美珍等人的結果顯著高于該課題組的研究結果， 這可能跟鐘美珍等人選取的研究胎兒胎齡（中位胎齡33.9 周）較該課題組高（中位胎齡28.8 周）有關；也可能跟該次研究樣本量較小（選取了150 名低體重早產兒，其中37 例發展成BPD）且較為集中在同一家醫院有關， 樣本量較小且較為集中時代表性較差。

綜上所述，除胎齡外，母親妊娠期染色體損傷水平對低體重早產兒的支氣管肺發育不良有重要關聯性， 并且該關聯性可能是病因學關聯。