先天性小腸閉鎖術后早期粘連性腸梗阻的診療研究*

馮 偉，王金虎，趙旭峰，李 鑫，崔華雷

(1.天津醫科大學研究生院，天津 300070；2.天津市兒童醫院新生兒外科，天津 300134；3.天津市兒童醫院微創外科，天津 300134)

先天性小腸閉鎖(CIA)是新生兒常見的消化道畸形之一，其發病率為0.13‰～0.28‰，包括先天性十二指腸閉鎖、空腸閉鎖和回腸閉鎖[1]。粘連是組織正常愈合必然過程，所有腹部手術在腸吻合術和關閉腹腔時都依賴粘連形成。粘連性腸梗阻(AIO)作為兒童腹部手術后最常見的并發癥，其發病率占各種腸梗阻的20%～40%[2]。研究表明，腸閉鎖在新生兒腹部手術后AIO病因中居第3位(僅次于先天性巨結腸及腸旋轉)，其發病率可高達28%[3]。新生兒AIO主觀癥狀不能描述，查體不合作，而且早期缺乏特異性表現，臨床上更易出現誤診、漏診，從而造成腸缺血壞死及腸穿孔等癥狀。目前，關于CIA患兒術后早期(術后2～4周)發生AIO的相關研究較少見。本研究探討了CIA術后早期AIO的臨床特點及診治經驗，以提高對此疾病的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2018年12月天津市兒童醫院行手術治療后早期出現AIO的CIA患兒11例，其中男7例，女4例；早產(胎齡小于37周)8例，足月產(胎齡大于或等于37周)3例；低出生體重(小于2 500 g)9例，正常出生體重2例；空腸閉鎖7例，回腸閉鎖3例，十二指腸閉鎖1例；Grosfeld分型Ⅲ型6例，Ⅳ型3例，Ⅰ型及Ⅱ型各1例；5例患兒行腸粘連松解術+腸閉鎖成形術，3例行腸閉鎖成形術，2例患兒行腸切除及吻合術+腸閉鎖成形術，1例患兒行乙狀結腸造瘺+腸閉鎖成形術；7例為腹腔鏡術，4例為開腹術。見表1。

表1 患兒基本資料

1.2方法 入院后完善血常規、凝血功能及肝、腎功能等化驗，常規行腹部立位平片及腹部B超檢查。符合腸梗阻患兒均予以禁食、胃腸減壓、抗感染及靜脈營養支持等治療。若病情進行性加重或影像學檢查提示絞窄性腸梗阻可能，即行手術解除粘連，若術中發現有腸管壞死則行壞死腸管切除及吻合術。

1.3統計學處理 采用EXCEL2007錄入整理數據。

2 結 果

2.1臨床表現 術后禁食時間為4～8 d，出現腸梗阻時間為術后6～23 d，其中14 d以內發病9例。術后均有排氣、排便，進食后患兒出現腹脹4例，嘔吐3例，哭吵不安2例，排便、排氣減少及精神、食欲差各1例。見表2。

表2 患兒術后臨床表現

2.2影像學表現及治療情況 所有患兒行腹部立位X線片均提示腸梗阻，左上腹可見胃泡影像，腹部可見充氣擴張腸管影，存在多發性氣液平面(圖1)；行腹部B超，10例患兒出現腸管擴張及大量液體充盈，腸壁水腫，腸壁間隙不明顯，符合腸梗阻表現，其中2例(5號及11號)腹腔內出現片狀強弱不等回聲，提示血性腹水可能。11例患兒入院后即予以禁食、胃腸減壓、靜脈營養支持及抗感染等治療，其中5例治療有效，另外6例患兒行保守治療后癥狀未見緩解，炎癥指標明顯升高。保守治療無效患兒中，3例行腸粘連松解術，3例因腸管缺血壞死行腸粘連松解術+壞死腸段切除及腸管吻合術(圖2)；術中發現5例為絞窄性腸梗阻，1例為粘連性索帶所致梗阻(圖3)。

圖1 腸梗阻腹部立位平片

圖2 絞窄性腸梗阻所致腸缺血壞死

圖3 索帶粘連所致AIO

2.3預后及隨訪 11例患兒中，5例經保守治療后好轉出院；6例行手術治療，4例恢復良好，1例因腸缺血壞死行腸切除吻合術后出現短腸綜合征后死亡，1例因家庭因素自動出院。隨訪0.5～1年，1例索帶粘連梗阻患兒在腸粘連松解術后4個月再次因索帶粘連梗阻行腸粘連松解術，其余未再次出現腸梗阻。

3 討 論

CIA是新生兒外科需手術干預的最常見疾病。據統計，術后腸梗阻在腸閉鎖術后的發生率約22.5%，該并發癥和各種原因造成的剩余腸管長度不足是影響腸閉鎖患兒術后存活最主要的因素[4-5]。AIO就是以粘連處為梗阻點引起的機械性腸梗，其發生必須有2個條件：腹內粘連為主因；腸道蠕動紊亂為誘因。粘連的形成主要包括2個步驟，首先是各種炎癥引起滲出，滲液中纖維蛋白原激活為纖維蛋白沉積在腹腔臟器表面而形成早期粘連，然后纖維蛋白粘連逐漸轉化為真性纖維粘連[6]。術中處理漿膜過程會破壞間皮組織，導致局部炎性反應，并伴有成纖維細胞大量聚集，這有助于纖維蛋白基粘連的形成。減少內臟和腹膜創傷性損傷或維持腸蠕動穩態對預防粘連腸梗阻有益，主要包括以下方面：(1)溫和的組織操縱，細致的止血，選擇可吸收的小口徑縫線，經常沖洗解剖區域以防止纖維狀沉積物形成，避免使用單極電灼以防止彌漫性熱損傷，盡可能地切除失活的組織，清除腹膜纖維蛋白殘留物和血凝塊；(2)應用腹腔鏡技術，但該技術對術者操作技術要求較高，還需根據患兒具體解剖結構進行合適選擇；(3)應用術中防粘連產品，如透明質酸鈉、聚氟四乙烯貼片等；(4)術中保持腸管溫度、濕度，術后嚴格根據排氣、排便時間逐漸增加腸內喂養，避免患兒哭吵、腹部受寒等以減少腸蠕動紊亂風險。雖然術中各種防粘連措施可降低粘連的嚴重程度，但腹部手術后粘連幾乎是不可避免的，AIO仍有較高發病率[7]。

由于新生兒免疫功能發育尚未成熟、腸壁薄、通透性高，腹部手術創傷后纖維蛋白滲出較多，尤其是合并胎糞性腹膜炎患兒，其炎性滲出更為嚴重。腸閉鎖是胎糞性腹膜炎最常見病因，而胎糞性腹膜炎是先天性AIO常見病因，在宮內晚期即可有腸粘連發生，此過程可加重腸閉鎖程度[8]。本研究中，45.5%的AIO患兒在腸閉鎖原發病中合并胎糞性腹膜炎，其中均為絞窄性腸梗阻。提示胎糞性腹膜炎患兒在腸閉鎖術后更易出現絞窄性腸梗阻。研究顯示，在腸閉鎖患兒中，鄰近腸管的肌間叢和神經節細胞較少，腸蠕動障礙是其術后最常見并發癥[9]。此外，腸閉鎖術常常涉及腸管切除，小腸均有不同程度的減少，本研究中術后小腸保留長度為110～165 cm，明顯低于正常范圍。這導致腸道蠕動功能不穩定，在外界因素(寒冷、禁食后進食、哭吵等)刺激后更易出現腸道蠕動紊亂。上述因素共同導致了新生兒腸閉鎖術后AIO的發病。據統計，10%～25%的AIO患者可發展為絞窄性腸梗阻，如發生腸壞死，其死亡率可高達4.5%～30.0%[10]。本研究中，CIA術后早期AIO患兒中有近半數為絞窄性腸梗阻，其中60%出現腸缺血壞死。提示新生兒在CIA術后更易出現絞窄性腸梗阻及腸壞死。因此，探討新生兒CIA術后AIO發生的診療經驗，對于早期識別并及時干預這一嚴重術后并發癥具有參考價值。

本研究結果顯示，CIA術后AIO發生率為9.7%，其中以早產(8例)及低出生體重(9例)為主。其原因可能為早產兒更易出現腹腔嚴重粘連和腸道蠕動紊亂，而足月兒腸道屏障及蠕動功能更為成熟。VANSOVYCH等[11]在一項對成年人腹腔粘連的研究中發現，急性粘連的發生及粘連的嚴重程度均與年齡相關，并提出機體對粘連的自然抵抗力隨年齡和生理指標水平的不同而出現差異。但FREDRIKSSON等[3]對新生兒腹部手術后影響AIO發生因素的分析中發現，胎齡并非其獨立危險因素。因此，胎齡、兒童年齡與腹腔粘連相關性的機制研究需進一步探索。在原發疾病中，以空腸閉鎖及復雜性腸閉鎖(Grosfeld分型Ⅲ型或Ⅳ型)多見。吳典明等[5]研究發現，腸閉鎖術后腸梗阻以空腸閉鎖(52%)及復雜性腸閉鎖(72%)為主，其可能是由于空腸閉鎖及復雜性腸閉鎖在手術過程中的吻合口遠近端不對稱、保留腸管更短及腸蠕動功能易失調等原因所致。因此，筆者認為早產低體重、復雜性空腸閉鎖及伴發胎糞性腹膜炎患兒在CIA術后出現AIO的風險更高。

依據相關病史、癥狀體征、實驗室檢查及腹部影像學檢查，臨床上診斷AIO不難。本研究中，患兒均有CIA術病史，其臨床典型表現為腹脹、嘔吐及排氣、排便減少。但對于新生兒，對于不明原因的術后患兒哭吵不安或精神欠佳，應注意AIO發生可能。AIO有其明顯的特殊性，即術后早期就已排氣、排便，進食后或喂養不當后出現梗阻癥狀[12]。本研究結果顯示，術后禁食時間為4～8 d，出現AIO癥狀的時間為術后6～23 d，以術后2周內發病為主(81.8%)，多以腹脹、嘔吐為初始癥狀，與國內報道基本一致[5,12]。腹部平片和B超是臨床上診斷AIO的最常用輔助檢查方法。腹部立位X線片多可見明顯液氣平面，對于不全梗阻則常表現為腸管迂曲、擴張，而對于門脈積氣、遠端腸管氣體少、膈下游離氣體及腸壁明顯水腫患兒需警惕絞窄性腸梗阻或穿孔可能。B超具有簡便、無射線等特點，臨床上可替代CT，其對AIO患兒的診斷有重要參考價值，能夠準確判斷腸壁水腫及腹水情況而識別絞窄性腸梗阻或腸穿孔[13]。本研究中腹部立位平片均符合腸梗阻表現，而腹部B超提示1例不符合腸梗阻表現，2例為血性腹水。這說明腹部立位平片可準確、初步診斷腸梗阻，而腹部B超通過腹水情況判斷腸梗阻是否出現缺血壞死的價值更高。

關于新生兒AIO手術干預時機的選擇至今仍存在較大爭議。兒童腹部手術后AIO保守治療的成功率為0～75%，其保守治療方式及手術干預時機尚缺乏共識[14]。目前腹部術后AIO的保守治療方式眾多，禁食、胃腸減壓、抗感染及維持水電解質平衡是其主要原則。患兒需要較長時間(3～5 d)的禁食及胃腸減壓，全胃腸外營養支持在治療中必不可少，尤其對于CIA術后的患兒應加強靜脈營養支持[15]。此外，注意糾正由于嘔吐、禁食及胃腸減壓所造成的水電解質紊亂，以低鉀血癥及低鈉血癥多見。向東洲等[12]報道了靜脈使用奧曲肽、腎上腺皮質激素，石蠟油及高滲鹽水灌腸治療嬰幼兒腹部手術后AIO的有效性。LEE等[16]報道了水溶性造影劑可促進AIO患兒腸內容物通過狹窄腸管，減少腸壁水腫。但以上研究樣本量較少，需大樣本前瞻性研究進一步驗證。NASIR等[7]認為，兒童腹部手術后AIO可保守治療48 h，期間若出現病情進行性加重、腸缺血壞死或穿孔跡象，則應及時手術干預，避免增加腸管損失風險。此外，年齡是AIO影響保守治療和手術干預成功的重要因素，嬰幼兒病情發展迅速，需要手術干預的可能性明顯更高。目前，國內關于CIA術后AIO處理的相關報道較少見。本研究中，6例保守治療無效后行手術干預時，3例出現腸缺血壞死，錯過最佳手術時機。CIA患兒在腸閉鎖術后其腸管距離均有不同程度縮短，若因術后腸缺血壞死再次行腸管切除，勢必會造成營養不良、短腸綜合征、脫水休克，甚至死亡等不良后果。而且，新生兒對手術耐受性差，若在腸閉鎖術后短期內再次遭受手術打擊，那么勢必會對患兒的預后不利。因此，建議嚴格把握手術時機：(1)新生兒對于腸管缺血的耐受性差，且家屬對發病時間描述可能較晚，建議在發病24 h內可行保守治療，并每隔12 h復查腹部影像學表現(如B超、腹部立位X線片，必要時行CT檢查)。若此過程中，臨床癥狀、影像學表現進行性加重，則考慮腹腔探查，首選腹腔鏡[17]。(2)若發現任何絞窄性腸梗阻或腸缺血壞死、穿孔的證據(如腹部平片影像學提示氣腹，B超提示強度不等回聲腹水、腸壁血管無血流信號，腹腔穿刺出現血性或糞便樣腹水等)，尤其是高危因素(早產低體重、復雜性空腸閉鎖及伴發胎糞性腹膜炎)AIO患兒，應立即手術治療。

綜上所述，CIA術后2周內需警惕AIO的發生，尤其是早產低體重、復雜性空腸閉鎖及伴發胎糞性腹膜炎患兒。新生兒CIA術后早期AIO易出現絞窄性腸梗阻及腸缺血壞死，臨床上保守治療24 h時應密切關注患兒病情及腹部影像學情況，嚴格把握手術指征，必要時予以腹腔鏡探查。