肝硬化合并膽囊結石應用不同手術治療的臨床效果

趙鵬

福建醫科大學附屬三明第一醫院肝膽外科，福建三明 365000

肝硬化臨床病理表現為肝臟假小葉的形成，長期慢性炎癥的刺激下反復對肝細胞造成損傷，進而形成纖維組織增生，對血管與正常肝細胞結構造成破壞，最終發展為假小葉。肝硬化屬于一種不可逆轉的疾病，極易引起相關并發癥，如膽囊結石。根據相關臨床研究顯示，隨著肝硬化病情的發展，膽囊結石發生的風險性也呈現遞增趨勢[1]。肝硬化合并膽囊結石作為一種肝臟類型疾病，在臨床中較為常見，患者在肝臟組織損傷的影響下，對膽囊與膽管造成傷害，進而演變為膽囊及膽管結石，其臨床治療方式以手術為主，但在手術操作下，患者術后容易出現并發癥，對其臨床恢復效果造成影響[2]。因此，如何為肝硬化合并膽囊結石患者提供更為安全的手術治療方式，盡可能地規避手術意外，降低手術風險，是保障臨床治療有效完成的關鍵問題[3]。基于此，該研究方便抽取該院于2018年1月—2020年12月收治的58例肝硬化合并膽囊結石患者為研究對象，探討不同手術治療方式的臨床應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便抽取于該院進行診治的肝硬化合并膽囊結石患者58例，根據隨機抽簽方式進行分組，組別為參照組與觀察組，每組29例。參照組：男18例，女11例；年齡35～64歲，平均（49.38±2.76）歲；病程1～6年，平均（2.94±1.05）年；Child-pugh肝功能分級[4]：A級20例，B級9例。觀察組：男16例，女13例；年齡33～65歲，平均（49.41±2.82）歲；病 程1～6年，平 均（2.87±1.11）年；Child-pugh肝功能分級：A級19例，B級10例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。肝功能ChildA級者，一般不做特殊術前準備；B級者酌情給予護肝及控制腹水、降低門靜脈壓力等治療，待肝功能好轉后行手術治療。該研究符合醫院倫理委員會的要求且批準。

納入標準：經臨床檢查確診為肝硬化合并膽囊結石，符合《肝硬化診治指南》[5]中的相關診斷標準；患者與其家屬自愿簽署知情同意書。

排除標準：存在手術禁忌證者；精神疾病者；惡性腫瘤者；凝血功能障礙者；全身感染性疾病者；心肝腎肺功能存在嚴重障礙者。

1.2 方法

參照組治療方式選擇開腹膽囊切除術，具體操作為：對患者施以氣管插管全身麻醉，調整其體位至仰臥位，常規消毒和鋪巾，于患者右肋緣下做斜切口，長度約為15 cm，逐層切開，用超聲刀順沿膽囊底部、兩側將膽囊兩側漿膜切開，自膽囊底部朝膽囊頸方向對膽囊進行游離操作，之后將膽囊三角區上腹膜剪開，予以鈍性分離，在膽囊管與膽總管完全暴露后，完全摘除膽囊，膽囊管殘端予以結扎和貫穿縫扎操作，對膽囊床做止血和縫合操作，常規留置引流管，仔細對術野進行止血和清理，檢查手術器械無誤后逐層關腹。

觀察組治療方式選擇腹腔鏡膽囊切除術，具體操作為：予以患者氣管插管全麻，調整體位為頭高腳低左側傾斜30°體位，常規消毒鋪巾，根據患者情況于患者腹部做3～4個小孔，長度分別約為1 cm、0.5 cm，利用氣腹針經臍下小孔穿入腹腔，將二氧化碳氣體注入腹腔內，建立人工氣腹，術中CO2氣腹壓維持在8～12 mmHg；之后經臍下皮膚切口將戳卡置入，置入腹腔鏡，發現膽囊后在內鏡直視狀態下再次穿入2～3個戳卡，借助戳卡孔將帶超聲刀置入，在電視顯示屏的監視下進行膽囊分離和膽囊切除操作；膽囊管用Hemlock夾閉，最后經腹部劍突下小切口取出膽囊，常規留置引流管，去除氣腹后對傷口進行縫合。

1.3 觀察指標

對兩組患者臨床療效、手術指標（手術出血量、手術時間、手術后引流量、手術后引流時間、手術后排氣時間以及住院時間）以及并發癥發生率進行對比。臨床治療效果分為顯效、好轉以及無效3個方面，顯效表示患者臨床癥狀得到顯著改善，未出現嚴重并發癥；好轉表示患者臨床癥狀明顯好轉，出現輕微并發癥，但得到良好控制；無效表示患者臨床癥狀改善程度不明顯，出現嚴重并發癥；臨床治療總有效率=（顯效例數+好轉例數）/總例數×100.00%。并發癥主要包括切口感染、肝功能損傷、膽管出血以及上消化道出血。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布的以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者有效性比較

觀察組患者臨床治療總有效率為96.55%，參照組患者為72.41%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組患者手術指標比較

觀察組患者各項手術指標與參照組進行對比均存在明顯優勢，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術指標比較(±s)

表2 兩組患者手術指標比較(±s)

?

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組患者并發癥發生率為6.89%，參照組為31.03%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

肝硬化是臨床發病率較高的一種慢性進行性肝病類型，在長期且反復作用下出現彌漫性肝損傷，誘發原因多為病毒性肝炎、酒精中毒、代謝障礙、營養障礙以及膽汁淤積等，臨床癥狀以腹脹、乏力、面色晦暗、雙下肢水腫以及脾大為主[6-7]。我國是一個乙肝大國，乙肝后肝硬化是肝硬化最常見的原因。肝硬化合并膽囊結石在肝膽疾病中具有較高的發生率，且在膽囊炎反復發作的影響下，患者會出現發熱、黃疸、腹痛以及肝膿腫等臨床表現[8-9]。相關臨床數據顯示，肝臟組織在損傷狀態下，其紅細胞也遭受到侵害，隨之引起肝硬化患者高膽紅素血癥，出現代謝紊亂、膽固醇飽和的情況；同時，門靜脈高壓癥會降低患者體內胃腸道黏膜的屏障功能，致使細菌侵入，使其結晶沉淀為結石[10-11]。肝硬化合并膽囊結石患者引起門靜脈高壓，致使其凝血功能與肝臟儲備功能存在障礙，增加了臨床治療的風險性與病死率，傳統開腹手術在臨床應用中具有廣泛性，但其操作切口較大，肝硬化合并膽囊結石患者在靜脈高壓影響下，會增加手術出血量，引起患者相關并發癥，因此其臨床應用存在一定的局限性[12]。醫療技術與微創手術的發展為臨床治療提供了更多的選擇，應用腹腔鏡為患者實施手術，可以借助腹腔鏡改變手術入路方式，盡可能降低對患者機體的損傷[13]。腹腔鏡膽囊切除術能夠在腹腔鏡清晰的視野下對膽囊組織進行操作，避免對膽管造成不必要的損傷，降低對患者機體的侵害，進而有效控制患者術中出血量，具有創傷小、安全性高以及并發癥少等優勢；同時，可以有效維持人體內環境的恒定性與消化系統的完整性，避免患者術后出現膽道功能紊亂，提高患者對手術治療的認可程度[14]。葉竹平[15]研究中表明，肝硬化合并膽囊結石患者應用腹腔鏡膽囊切除術后，其臨床并發癥發生率為5.0%，手術時間為（52.10±11.63）min，術中出血量為(87.45±11.52）mL，住院時間為（5.85±2.03）d，其各項數據均明顯優于傳統開腹手術組。該次研究中，觀察組患者并發癥發生率為6.89%，低于參照組(P＜0.05)，且觀察組患者手術指標中手術出血量、手術時間以及住院時間分別為（71.47±10.18）mL、（69.42±9.76）min、（8.24±1.26）d，各項數據均優于參照組(P＜0.05)；該研究結果與葉竹平[15]研究中并發癥發生率與手術指標方面的結果具有一致性，說明腹腔鏡膽囊切除術可以改善患者手術指標，提升臨床治療安全性，有助于促進患者術后康復。雖然對于肝硬化合并膽囊結石患者應用腹腔鏡膽囊切除術安全有效，但是其較普通的膽囊結石手術相比仍有較大的手術難度，出血量及手術時間均明顯高于普通膽囊切除術。該研究是在同時具有相當開腹和腹腔鏡膽囊切除術經驗的醫師中開展的，術中全部腹腔鏡完成，無中轉開腹。建議已經度過腹腔鏡膽囊切除術學習曲線的外科醫師積極開展，初學者仍需要非常慎重。

綜上所述，肝硬化合并膽囊結石患者應用腹腔鏡膽囊切除術，可有效降低患者術后并發癥發生率，改善患者手術指標，進而提升臨床治療的效果，對患者康復具有積極的意義。