數(shù)字化技術(shù)在下頜骨囊性腫物開窗減壓術(shù)治療中的應(yīng)用

陳愛國

廈門市中醫(yī)院口腔科，福建廈門 361009

頜骨囊腫可分為牙源性頜骨囊腫及非牙源性頜骨囊腫，牙源性在臨床較為多見，該疾病由牙組織、牙上皮或上皮剩余演變而來，在炎癥或損傷刺激后逐漸形成生長于頜骨中的非膿性病理性囊腔，腔內(nèi)含有囊液或半流體物質(zhì)[1]。頜骨囊腫主要發(fā)生于下頜骨，早期無自覺癥狀，隨著囊腔的生長，骨質(zhì)向周圍膨脹，可能造成面部畸形，當(dāng)下頜囊腫發(fā)展過大，表面骨質(zhì)損壞過多時極易引起下頜骨骨折[2]。頜骨囊腫多采用以外科手術(shù)為主的方法進(jìn)行治療，以達(dá)到徹底清除病變的目的，但囊腫范圍過大時，兩者均需切除囊腫外圍部分骨質(zhì)，破壞下頜骨形態(tài)[3]。開窗減壓術(shù)是近年來臨床廣泛用于治療頜骨囊腫的術(shù)式，其通過局部打開囊壁及骨質(zhì)，引流囊液，術(shù)后佩戴囊腫塞減壓達(dá)到縮小囊腔的治療效果，能最大限度地保護(hù)患者頜骨形態(tài)與功能[4]。現(xiàn)代社會計(jì)算機(jī)與圖像處理技術(shù)的發(fā)展快速，數(shù)字化技術(shù)開始應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，部分口腔科醫(yī)生認(rèn)為，數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用于開窗減壓術(shù)治療過程中，有助于術(shù)前精確定位，準(zhǔn)確設(shè)計(jì)囊腫塞，進(jìn)一步提高手術(shù)治療效果及安全性[5]。基于此，該研究方便選取2019年1月—2020年2月于該院就診的64例下頜骨囊腫患者進(jìn)行分組對比，旨在進(jìn)一步探討數(shù)字化技術(shù)在開窗減壓術(shù)治療中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇于該院就診的64例下頜骨囊性腫物患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法將其分為參考組（n=32）、觀察組（n=32）。參考組男17例，女15例；年齡17~43歲，平均（29.12±3.62）歲；囊性腫物部位：前庭溝區(qū)8例，磨牙后墊區(qū)15例，下頜骨升支部9例。觀察組男16例，女16例；年齡18~45歲，平均（30.06±3.50）歲；囊性腫物部位：前庭溝區(qū)9例，磨牙后墊區(qū)13例，下頜骨升支部10例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究已通過倫理委員協(xié)會審批。患者及其家屬知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識清醒，自愿簽署該研究知情同意書；②病變范圍蔓延至下頜骨體、下頜角等；③囊性腫物直徑3.00~12.00 cm；④口腔曲面體層片可見囊性腫物為單囊性；⑤術(shù)后病理診斷為牙源性囊腫；⑥臨床資料完整，可遵醫(yī)囑按時復(fù)診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有下頜骨斷裂、骨折史者；②存在嚴(yán)重的精神障礙，或癲癇病，無法自行摘戴囊腫塞者；③口腔衛(wèi)生狀況差者；④合并黏膜慢性炎癥性疾病者。

1.2 方法

參考組術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查，包括頭顱CT、頭顱正面及側(cè)面X線片、下頜全景片，再行穿刺，對有無囊液進(jìn)行明確診斷，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前30 min肌注硫酸阿托品注射液（國藥準(zhǔn)字H41021273；規(guī)格：1 mL:5 mg）及口服苯巴比妥片（國藥準(zhǔn)字H20066597；規(guī)格：30 mg），采用全身麻醉進(jìn)行開窗減壓術(shù)。術(shù)后7 d取出囊腔內(nèi)碘仿紗條，沖洗囊腔，同時制作并試戴囊腫塞，檢查引流口有無阻塞，囊腫塞固位力等，適當(dāng)調(diào)磨囊腫塞外形。

觀察組術(shù)前進(jìn)行頭部64排螺旋CT檢查，將醫(yī)學(xué)數(shù)字成像及通信數(shù)據(jù)導(dǎo)出，使用mimics17.0醫(yī)學(xué)影像控制系統(tǒng)進(jìn)行患者的頭顱三維模型制作，設(shè)計(jì)囊腫塞。觀察下牙槽神經(jīng)的走行，對下頜骨囊性腫物及其侵及周圍軟組織做標(biāo)記，測定囊壁骨質(zhì)厚度，在口腔黏膜囊壁骨質(zhì)最薄處標(biāo)記開窗口。進(jìn)行口腔檢查，從囊腫鄰近天然牙確定囊腫塞固位基牙，確定病灶范圍內(nèi)無保留價值的牙齒，將上述數(shù)據(jù)進(jìn)行整合、備份，以便術(shù)中參考。在全身麻醉下進(jìn)行開窗減壓術(shù)，結(jié)合術(shù)前采集的數(shù)字化模擬數(shù)據(jù)，切開黏骨膜，顯露病變區(qū)域，去除囊腫表面骨皮質(zhì)與附著囊壁，進(jìn)行囊液引流，選取部分囊壁組織作為術(shù)后病理檢查樣本，拔除無保留價值的牙齒，用生理鹽水沖洗囊腔。將囊腫塞置入囊腔內(nèi)，注意暴露一端于囊腔外。與黏膜縫合固定，檢查囊腫塞固位力與引流暢通性。

教會所有患者沖洗、摘戴囊腫塞的技巧，兩組均于術(shù)后使用生理鹽水多次沖洗囊腔，保持囊腔清潔，術(shù)后以月為單位定期來院檢查囊壁縮小愈合情況，同時進(jìn)行曲面體層片等檢查，測量病灶長徑變化，部分患者擇期行二期囊腫刮除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組開窗減壓術(shù)手術(shù)時間。叮囑患者于術(shù)后6個月、12個月來院復(fù)診，將其CT檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，截取囊性腫物的最長直徑橫斷面，測定囊腫周圍的骨質(zhì)厚度。②記錄兩組神經(jīng)損傷癥狀，包括下唇麻木、舌神經(jīng)損傷、囊腫區(qū)牙齒不適。③患者兩次來院復(fù)診時均為其發(fā)放該院自制囊腫塞滿意度問卷，該問卷含有囊腫塞清潔度、舒適度、固位及總評價，滿意度標(biāo)準(zhǔn)如下：囊腫塞表面光滑、無軟垢附著，佩戴后無異物感、刺痛感或壓痛，咀嚼時囊腫塞固定在位，無摩擦感，視為非常滿意；囊腫塞表面有輕度軟垢附著，佩戴后稍有異物感、刺痛感及局部壓痛，咀嚼時囊腫塞易松動甚至脫落，輕微摩擦感，但不影響口腔功能，視為基本滿意；上述情況均未出現(xiàn)，且囊腫塞有重度軟垢附著，佩戴后痛感明顯，無法正常咀嚼，視為不滿意。滿意度=（總例數(shù)-不滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)后骨再生厚度對比

觀察組手術(shù)時間短于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后6個月、12個月的骨再生厚度均大于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后骨再生厚度對比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后骨再生厚度對比(±s)

注：與同組術(shù)后6個月對比，△P＜0.05

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2.2 兩組神經(jīng)損傷發(fā)生率對比

觀察組神經(jīng)損傷發(fā)生率低于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)損傷發(fā)生率對比[n(%)]

2.3 兩組囊腫塞滿意度對比

觀察組囊腫塞滿意度高于參考組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者囊腫塞滿意度對比[n(%)]

3 討論

雖然下頜骨囊性腫物是良性疾病，該疾病進(jìn)展較為緩慢，當(dāng)囊腫波及周圍組織，患者察覺有牙齒病變、腫塊或顏面部畸形來院就診時，骨組織已產(chǎn)生大范圍破壞[6]。以往的主流術(shù)式包括腫瘤刮除術(shù)、頜骨部分切除術(shù)等，絕大多數(shù)頜骨囊腫3個月左右便可達(dá)到臨床治愈，但角化囊腫復(fù)發(fā)率極高，且有惡變可能，且術(shù)中對頜骨天然形態(tài)造成的破壞會影響患者下頜功能及面部美觀[7]。隨著功能性外科概念的普及，開窗減壓術(shù)因其可保留頜骨形態(tài)、風(fēng)險低、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)被應(yīng)用于治療頜骨囊腫的治療中[8]。開窗減壓術(shù)不同于其他術(shù)式直接根除囊腫的治療手段，而是通過引流囊液、長期佩戴囊腫塞，使囊腔內(nèi)外壓力保持平衡，囊腫外周骨質(zhì)增厚，從而達(dá)到縮小病灶的治療效果[9]。開窗減壓術(shù)中開窗口的選擇，術(shù)中對神經(jīng)血管束的保護(hù)，與術(shù)后佩戴囊腫塞及其清潔等，不僅是決定減壓術(shù)成功與否的關(guān)鍵，也是避免囊腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[10]。但僅憑肉眼觀察，難以提高手術(shù)精確性與安全性[11]。

高小波等[12]將40例下頜骨囊性病變患者分為對照組與研究組，研究組的手術(shù)時間（31.89±0.58）min明顯短于對照組的手術(shù)時間（61.79±1.34）min（P＜0.05）。該研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間（51.31±3.17）min短于參考組的（59.30±3.09）min（P＜0.05），這表示數(shù)字化技術(shù)在縮短開窗減壓術(shù)時間方面具有優(yōu)勢，能促進(jìn)下頜骨囊性腫物患者術(shù)后骨再生，與高小波等學(xué)者的研究結(jié)果一致。在頜骨囊腫開窗減壓術(shù)前應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)制作患者的頭顱三維模型，獲得多方位圖像，清晰顯示軟組織結(jié)構(gòu)，明確囊腫界限與范圍[13]；使用輔助軟件對患者的囊腫范圍進(jìn)行探查，精確選設(shè)計(jì)開窗減壓術(shù)的最佳開窗口位置、范圍，為手術(shù)操作者提供重要依據(jù)，從而縮短手術(shù)時間[14]。在數(shù)字化技術(shù)的輔助下，以囊壁骨質(zhì)最薄處為開窗口，大小適中，能最大程度將囊腔內(nèi)囊液引流，減小或消除囊腫內(nèi)容物對外周骨的壓力[15]。開窗減壓術(shù)后，患者均有張口受限現(xiàn)象，此時囊腔內(nèi)徑大與直徑較小的開窗口之間形成倒凹形狀，因此，將印模取出的過程中極易出現(xiàn)材料斷裂，且囊腔呈不規(guī)則形狀，制作難度較大[16]。與傳統(tǒng)囊腫塞制作相比，數(shù)字化技術(shù)能辨別出囊腔內(nèi)不規(guī)則的形態(tài)變化，設(shè)計(jì)出最貼合囊腔形態(tài)、大小的囊腫塞，便于術(shù)后進(jìn)行摘戴、沖洗，同時還能減少患者開窗期佩戴囊腫塞時對骨質(zhì)的磨損，進(jìn)一步加快骨質(zhì)再生過程[17]。

高小波等學(xué)者研究中對照組的神經(jīng)損傷發(fā)生率為35.00%，而研究組未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.234，P＜0.05）。該研究結(jié)果顯示，觀察組神經(jīng)損傷發(fā)生率低于參考組（P＜0.05），這表明在下頜骨囊性腫物開窗減壓術(shù)治療中采用數(shù)字化技術(shù)，能明顯減少患者術(shù)后神經(jīng)損傷發(fā)生，與高小波等學(xué)者研究結(jié)果一致。外科手術(shù)前輔以數(shù)字化技術(shù)，可直觀囊腫所侵入的范圍，觀察產(chǎn)生病理性變化的牙齒，預(yù)先制訂治療方案，提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)度，避開天然牙牙根，確認(rèn)患者下牙槽神經(jīng)位置及其走形，很大程度上減少術(shù)中對下牙槽神經(jīng)的意外損傷。下頜骨囊腫好發(fā)部位于磨牙后區(qū)，操作空間受限，視野模糊，而術(shù)前采用數(shù)字化技術(shù)制作三維模型，可明確疾病治療的復(fù)雜性，預(yù)估術(shù)中風(fēng)險因素，有針對性地進(jìn)行手術(shù)操作，進(jìn)一步降低神經(jīng)損傷發(fā)生率。

該研究結(jié)果顯示，觀察組囊腫塞滿意度高于參考組（P＜0.05），這證實(shí)下頜骨囊性腫物患者對采用數(shù)字化技術(shù)制作的囊腫塞較為滿意。傳統(tǒng)的囊腫塞制作難度較高，其在印模制作取出的過程中需要將造口周圍的軟組織及部分囊內(nèi)形態(tài)一同取出，臨床操作時會出現(xiàn)難以控制的誤差，加之囊腔的倒凹狀，當(dāng)固位卡環(huán)方向與囊腫塞深入囊腔的下半部分就位方向產(chǎn)生偏差時，患者術(shù)后常出現(xiàn)戴不進(jìn)或取不出的現(xiàn)象[18]。傳統(tǒng)囊腫塞需要依賴卡環(huán)獲得良好固位力，加重基牙負(fù)擔(dān)，而支持力不足時容易在患者使用時產(chǎn)生松動，增加對囊腔的磨損，局部疼痛感明顯。而數(shù)字化技術(shù)能獲得較為精確的原始數(shù)據(jù)，能減少臨床操作誤差，對囊腔結(jié)構(gòu)的精準(zhǔn)把控，能提高設(shè)計(jì)的合理性，改善囊腫塞的使用體驗(yàn)。同時，采用數(shù)字化技術(shù)所設(shè)計(jì)制作的囊腫塞，是通過患者唇頰肌力量與囊腫塞深入囊腔的下半部分獲得固位，不影響口腔活動功能，體積較小的囊腫塞能減輕或消除異物感，優(yōu)化使用體驗(yàn)[19]。傳統(tǒng)囊腫塞的取模需要在開窗減壓術(shù)7 d后進(jìn)行，此時因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的張口受限仍然存在，疼痛感尚未完全消退，取模期間對囊腔造成的反復(fù)刺激會加劇患者的疼痛，但數(shù)字化技術(shù)在術(shù)前進(jìn)行印模的設(shè)計(jì)制作不會對患者帶來損傷，制作程度簡單、有效率，節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本與時間[20]。手術(shù)后可直接將囊腫塞置入囊腔內(nèi)，維持引流通暢，開窗口在愈合過程中與囊腫塞邊緣貼合狀況良好，保證充足的固位力，進(jìn)一步提高患者對囊腫塞的滿意度[21]。

綜上所述，對下頜骨囊性腫物患者而言，數(shù)字化技術(shù)在開窗減壓術(shù)中的應(yīng)用，不僅能明顯縮短手術(shù)時間，還能減少術(shù)后神經(jīng)損傷發(fā)生，優(yōu)化囊腫塞的使用體驗(yàn)。