腹腔鏡全子宮切除時不同方法切除雙側輸卵管的臨床應用

葛芬芬，鐵煒煒，張君莉，朱瑩瑩，范盈盈

隨著腔鏡技術的發展，腹腔鏡全子宮切除術已成為子宮良性疾病的常用治療手段。以往子宮良性疾病患者在行子宮全切時常規保留輸卵管，但是近年來研究發現輸卵管是卵巢漿液性腺癌的重要起源[1]。為降低卵巢癌風險，絕經前女性因子宮良性疾病行全子宮切除的同時切除雙側輸卵管，稱為預防性輸卵管切除（PBS），或者選擇性/機會性輸卵管切除[2]。但是因子宮良性疾病切除子宮的同時切除雙側輸卵管是否會影響卵巢功能，導致接受PBS 的女性提早絕經，還是一個有待探討的問題。本文旨在比較腹腔鏡全子宮切除的同時采用不同的輸卵管切除方式后卵巢功能的變化，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014 年5 月至2019 年4 月在寧波市醫療中心李惠利醫院婦科因子宮良性疾病行腹腔鏡全子宮切除的患者126 例。納入標準：（1）年齡40 ～48 歲，絕經前女性，無圍絕經期癥狀，術前月經規則，半年內無激素治療史，家族無卵巢早衰病史；（2）術中證實卵巢輸卵管無病變；（3）術后病理檢查證實為良性子宮疾病；（4）主刀醫師的手術水平相似。根據術中輸卵管處理方式不同分為保留組（腹腔鏡全子宮切除術）40 例，平均年齡（44.0±2.4）歲；傳統組（腹腔鏡全子宮切除+傳統法雙側輸卵管切除術）43 例，平均年齡（44.4±2.5）歲；抽芯組（腹腔鏡全子宮切除+抽芯法雙側輸卵管切除術）43 例，平均年齡（44.7±2.6）歲。3 組年齡差異無統計學意義（P ＞0.05）。此研究經本院醫學倫理委員會審核通過，術前患者自愿簽署知情同意書。

1.2 手術方法 麻醉方式為全身麻醉。保留組：切斷輸卵管間質部，保留雙側輸卵管。傳統組：從遠端沿輸卵管下緣逐步電凝輸卵管系膜至間質部。抽芯組：先在輸卵管漿膜層下注入0.9%氯化鈉注射液，自輸卵管峽部向遠端依次打開包繞輸卵管漿膜層至壺腹部，暴露輸卵管組織；用撕脫法鈍性游離輸卵管組織；雙極點狀電凝或縫合輸卵管系膜出血點[3]；然后切斷圓韌帶、切斷卵巢固有韌帶，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，雙極電凝子宮血管、切斷骶主韌帶；環形切開陰道壁并縫合陰道殘端，切除子宮。

1.3 觀察指標（1）3 組手術時間、出血量、術后下床時間及住院天數。（2）血清性激素測定：所有患者術前月經第2、3天抽取靜脈血檢測血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）及黃體生成素（LH），術后12 個月復查FSH、LH、E2，采用放射免疫法檢測。（3）觀察圍絕經癥狀：圍絕經癥狀評定采用改良Kupperman 評分法[4]，≤6 分為正常，＞6 分為有癥狀。（4）術后包裹性積液發生率：診斷標準[5-6]：①囊壁厚度不均勻，邊界不清晰，有分隔；②囊液見細小而稀疏的光點，內可及正常卵巢回聲；③很難探及囊壁血管；④血腫瘤標志物正常。

1.4 統計方法 采用SPSS 23.0 統計軟件進行分析，計數資料采用2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組術中及術后情況比較 3組手術時間、術中出血量、術后下床時間及住院天數差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 3 組術前及術后血清性激素水平比較 3 組術前各激素水平差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。3 組術后12 個月血清E2 和FSH 差異均有統計學意義（均P ＜0.05），其中傳統組的E2 最低，與保留組和抽芯組差異均有統計學意義（均P＜0.05），抽芯組和保留組E2 差異無統計學意義（P ＞0.05）。術后傳統組的FSH 最高，與保留組和抽芯組差異均有統計學意義（均P ＜0.05），抽芯組和保留組FSH 差異無統計學意義（P ＞0.05）。3 組術后LH 差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 3 組術后圍絕經期癥狀比較 術后隨訪12 個月，共22 例出現圍絕經期癥狀，其中保留組5 例（12.5%），傳統組10例（23.3%），抽芯組7 例（16.3%）。傳統組圍絕經期癥狀發生率最高，但3 組差異無統計學意義（2=1.727，P ＞0.05）。

2.4 3組術后盆腔包裹性積液發生率比較術后隨訪12個月，保留組發生盆腔包裹性積液7例（17.5%），傳統組和抽芯組均為1 例（2.3%）。保留組明顯高于傳統組和抽芯組，3組差異有統計學意義（2=3.88，P ＜0.05）。

3 討論

傳統觀點認為卵巢表面生發上皮為上皮性卵巢癌的發源地，但近年來越來越多的臨床病理學和分子證據顯示，輸卵管黏膜是卵巢癌尤其是高級別漿液性癌的細胞起源，即卵巢癌的輸卵管起源理論[1，7]。為降低卵巢癌風險，有專家提出可行PBS[8-9]。但是全子宮切除時切除雙側輸卵管是否會進一步加劇卵巢功能的衰退則存在爭議。

輸卵管系膜內有卵巢輸卵管的血管吻合弓，切除輸卵管時損傷輸卵管系膜內血管，從而影響卵巢血供。部分學者認為，輸卵管切除或輸卵管結扎會引起卵巢功能減退[10]。而鄧麗等[6]認為行腹腔鏡全子宮切除術時切除輸卵管，對卵巢功能及血流無影響。Findley 等[11]認為輸卵管切除術并不影響卵巢血供，對卵巢功能無短期影響。本研究結果顯示傳統法切除輸卵管對卵巢功能有影響，尤其是腹腔鏡手術時多使用能量器械，更容易對卵巢的功能造成不利影響。而抽芯法切除輸卵管對卵巢功能則無明顯影響。這是因為抽芯法切除輸卵管最大限度地保留了輸卵管系膜內的血管網，使得對卵巢血運的影響達到最小。另外，筆者提出抽芯法手術時應注意：手術時應盡量保留輸卵管系膜，盡量采用縫合止血或雙極電凝點狀止血，避免采用單極電凝止血。術后3 組LH 水平差異無統計學意義（P ＞0.05），這可能是因為絕經過渡期血清LH的變化晚于FSH，而本研究隨訪時間尚短，還不能看到LH 的變化。

表1 3 組術中及術后情況比較

表2 3 組術前及術后血清性激素水平比較

圍絕經癥狀指女性絕經前后出現性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀，嚴重影響婦女的身體健康和生活質量。保護卵巢功能對于圍絕經期女性預防骨質疏松、預防心血管疾病等有著重要意義。Stadberg 等[12]研究發現單純子宮切除術會加重圍絕經期癥狀。而同時切除輸卵管是否會加速術后圍絕經癥狀的出現尚不得而知。本研究發現術后12 個月，傳統組出現圍絕經癥狀的例數多于傳統組和抽芯組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。這可能與隨訪時間尚短，病例數較少有關，仍需大樣本、長期隨訪資料來證實。

近年來有研究表明，PBS不會增加手術中及圍手術期的并發癥[8]。Morelli 等[13]研究認為圍手術并發癥與腹腔鏡全子宮切除術的同時行PBS 無相關性。本研究顯示，3 組平均手術時間、手術出血量、術后下床時間及住院天數差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。這說明不管是傳統法還是抽芯法切除雙側輸卵管，均未增加手術難度和圍手術并發癥。

盆腔包裹性積液是子宮全切術常見的遠期并發癥，具有病程遷延、難治愈及易復發的特點，其形成與術后創面出血、電灼傷、炎性滲出及粘連等有關。輸卵管分泌液排出也是其形成的重要原因之一[6]。有研究證實切除輸卵管可減少術后盆腔包塊的發生[14-15]。本研究術后盆腔包裹性積液的總發生率7.1%，保留組發生率17.5%，傳統組和抽芯組發生率均為2.3%，明顯低于保留組（P ＜0.05）。因此，筆者認為切除輸卵管對預防盆腔包裹性積液有意義。