超聲檢測瘢痕子宮血流變化與前壁下段厚度的臨床意義

趙明珠，楊成規，陸鳳華，劉麗梅，聶清英，張雅紅

剖宮產是臨床解決難產、宮內窘迫等分娩風險事件的常用手段。近年來全世界剖宮產率不斷升高，隨之也導致諸多不良結局發生風險的提升，臨床調查顯示剖宮產分娩較經陰道分娩孕產婦，產后感染、出血、血栓栓塞等并發癥發生風險明顯升高，并且剖宮產導致的瘢痕子宮也給孕產婦二次妊娠分娩帶來一定的影響，若不能及時發現并采取恰當的分娩方式將有可能導致子宮撕裂，直接威脅母嬰生命健康安全[1-2]。彩色多普勒超聲是臨床診斷、治療指導婦產科疾病的重要影像學手段，其能直觀觀察瘢痕子宮及宮內妊娠情況，并在預防瘢痕子宮妊娠不良結局中具有積極的作用[3]。本研究探討經陰道超聲檢測剖宮產史妊娠中、晚期產婦子宮血流變化與子宮前壁厚度在預防子宮撕裂中的臨床意義，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2019 年1 月于浙江省平湖市中醫院接受全程產檢的40 例有剖宮產史產婦作為觀察組，另選取同期50 例無剖宮產史孕產婦作為對照組。觀察組產婦年齡24～32 歲，平均（28.7±4.1）歲；兩次妊娠分娩間隔時間超過2 年者32 例；剖宮產次數1 次38 例，2 次者2 例；胎兒出生體質量（2835.62±452.61）g。對照組產婦年齡22 ～33 歲，平均（27.9±5.6）歲；孕次1 ～3 次；產次均為0 次。

納入標準：具備完整的孕檢及隨訪記錄；上次剖宮產子宮切口為下段橫切口；無家族遺傳性疾病病史；明確既往妊娠、分娩史；已簽署知情同意書。排除標準：自身免疫系統疾病；精神疾病；合并惡性腫瘤；合并嚴重糖尿病、高血壓疾病；垂直傳播傳染病患病或攜帶者。

1.2 檢查方法 采用GE Voluson 730彩色多普勒超聲診斷儀于孕產婦孕28、36 周時進行檢查，陰式探頭頻率5.0 ～9.0 MHz，子宮瘢痕前壁下段測量厚度時至少選擇三個點進行測量，并將最薄點作為子宮瘢痕前壁下段厚度測量點。血流動力學參數檢測：采用彩色多普勒超聲成像技術測量子宮動脈直徑時子宮動脈與髂外動脈明顯較差作為依據，注意測量子宮動脈容積血流（Quta）、子宮動脈血流阻力（Ruta）、子宮動脈波動指數（Uta PI）、母母體心輸出量（CO）占子宮胎盤循環百分比。

1.3 觀察指標 比較兩組孕28、36 周時子宮瘢痕前壁下段厚度，并比較不同分娩方式、是否發生子宮撕裂孕產婦的子宮瘢痕前壁下段厚度差異性。檢測妊娠28、36 周時平均動脈壓（MAP）、心臟指數（CI）、全身血管阻力（CVR）、Quta、Ruta、UtaPI、CO占子宮胎盤循環百分比，其中Quta=CSA（子宮動脈橫截面積）×TAV×60，CI=CO/BSA，Ruta=MAP/Quta，Uta PI=（收縮期峰值流速-舒張末期峰值流速）/時間平均最大血流速度。

1.4 統計方法 采用SPSS 19 統計軟件進行分析。計量資料用均數±標準差表示，采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同分娩方式的子宮瘢痕前壁下段厚度比較 觀察組孕36 周時子宮瘢痕前壁下段厚度（3.05±0.73）mm，孕28周時為（4.51±0.77）mm，孕28 周是子宮瘢痕前壁下段厚度高于孕36 周時（t=2.583，P ＜0.05）；并且再次剖宮產孕婦28、36 周時子宮前壁下段厚度均低于經陰道分娩孕婦（均P ＜0.05），見表1。

2.2 有無子宮破裂患者的子宮瘢痕前壁下段厚度比較 觀察組中5 例孕產婦出現子宮撕裂，再次剖宮產后行修補術預后良好，無嚴重母嬰并發癥發生。子宮撕裂產婦28、36 周時子宮瘢痕厚度均低于未發生子宮撕裂孕產婦（均P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組孕產婦血流動力學指標及瘢痕子宮血流動力學參數比較 兩組孕28、36 周時Quta、Ruta、Co 水平差異均有統計學意義（均P ＜0.05），且觀察組孕28 周時瘢痕子宮產婦Quta、Ruta、Co水平與孕36 周時差異均有統計學意義（均P＜0.05）；但兩組MAP、CI、CVR指標差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表3。

2.4 不同分娩方式及是否發生子宮撕裂產婦子宮血流動力學參數比較 不同分娩方式、是否發生子宮撕裂患者的Quta、Ruta、Co 水平差異均有統計學意義（均P ＜0.05），而Uta PI 水平差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表4。

3 討論

本研究顯示觀察組孕36 周時產婦子宮前壁下段厚度低于孕28 周時，并且發生子宮撕裂孕婦前壁下段厚度低于未發生子宮撕裂孕婦，同時選擇再次剖宮產孕婦子宮前壁下段厚度在28、36 周時均低于經陰道分娩孕婦（均P ＜0.05）。這提示瘢痕子宮孕產婦孕中、晚期子宮前壁下段厚度明顯變薄，通過對子宮前壁下段厚度的監測與評估，有利于評估再次妊娠分娩方式的選擇以及子宮破裂的風險。有研究發現具備子宮下段橫切口的剖宮產孕產婦，超聲測量妊娠35 ～40 周的子宮下段厚度明顯低于正常健康人[4]。子宮下段測量結果受多重因素影響，如膀胱充盈程度、測量位置、探頭位置及測量次數等均可影響子宮下段測量結果[5]；因此可結合其他超聲檢測數據資料進行共同風險評估。本研究觀察組孕28、36 周的Quta、Ruta、Co 水平與對照組差異均有統計學意義（均P ＜0.05），并且不同分娩方式、是否發生子宮撕裂患者的Quta、Ruta、Co 水平差異亦均有統計學意義（均P ＜0.05）。剖宮產形成的瘢痕子宮Quta 值、母體Co 分布在子宮與胎盤循環的百分比明顯降低，同時Ruta 水平明顯升高。Uta PI 作為阻力指數替代值，其與Ruta 無明顯的相關性[6]，因此Uta PI水平不能夠直接反應Ruta 水平。而測量的血流體積與血管阻力可以提供瘢痕妊娠出現的細微血流動力學變化的相關信息[7]。

表1 不同分娩方式的子宮瘢痕前壁下段厚度比較 mm

表2 有無子宮破裂患者的子宮瘢痕前壁下段厚度比較

表3 兩組孕產婦血流動力學指標及瘢痕子宮血流動力學參數比較

表4 不同分娩方式、是否發生子宮撕裂產婦子宮血流動力學參數比較

綜上所述，經陰道超聲檢測子宮前壁下段厚度及血流動力學參數分析可實現子宮撕裂的早期預警，同時在指導瘢痕子宮孕產婦分娩方式的選擇中也具有重要的臨床意義。