慢性腎病患者對信息化延續(xù)護理需求的探討

毛聰波，馮微微，李維娜，馬珊珊，郁安娜，孫懿，歐陽凌霞

作者單位： 315100 寧波，寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院

延續(xù)護理是一種提供給治療復雜但病情穩(wěn)定的患者或有康復需求患者的有成本效益的健康照護，使患者在出院后得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，促進其康復。目前關于糖尿病、腦卒中及慢性心力衰竭方面延續(xù)護理報道較多，針對慢性腎病（CKD）的延續(xù)護理研究報道較少。筆者通過對CKD 住院患者對延續(xù)護理的認知和需求的調(diào)查分析，為延續(xù)護理的信息化模式提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年4 月至2019 年3 月在寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院腎內(nèi)科住院的CKD 患者240 例。納入標準：（1）符合CKD的診斷標準[1]；（2）年齡18 ～90 歲；（3）患者意識清楚，有一定的閱讀能力和語言表達能力；（4）患者或家屬自愿接受問卷。排除同時患有多種并發(fā)癥，病情危重，不能自述完成問卷者。

1.2 方法

1.2.1 組建延續(xù)護理小組 本院疾病管理中心成立于2017 年初，組建了由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師和IT 工程師四位一體的慢性腎病管理團隊。本課題在此基礎上組建延續(xù)護理小組，由護士長任小組組長，并選兩名理論知識扎實、臨床經(jīng)驗豐富的腎內(nèi)科醫(yī)師參與課題研究。

1.2.2 設計調(diào)查問卷 課題組成員在學習國內(nèi)外文獻和咨詢國內(nèi)領域專家的基礎上，討論調(diào)查問卷的內(nèi)容并精心設計調(diào)查問卷。內(nèi)容包括患者年齡、性別、學歷、醫(yī)保類型、家庭情況等基本信息，調(diào)查問題涵蓋對延續(xù)護理的認知情況、需求情況以及對信息化延續(xù)護理的方式、內(nèi)容的需求等11 個方面。

1.2.3 調(diào)查問卷表維護及信息系統(tǒng) IT工程師負責把調(diào)查表單維護到CKD 慢病管理系統(tǒng)的云隨訪管理隨訪平臺，并對課題成員進行應用培訓。

1.2.4 培訓調(diào)查員 選取10 名本科室醫(yī)護人員為調(diào)查人員，課題成員在調(diào)查前對調(diào)查人員進行培訓，包括自我介紹及項目的說明、說服方式等；規(guī)范在調(diào)查對象拒訪時的應對方法；手機APP 的使用。醫(yī)護人員通過APP 自動向患者發(fā)送調(diào)查問卷，規(guī)范調(diào)查。

1.2.5 數(shù)據(jù)整理 調(diào)查結束時IT工程師負責結果導出，兩位課題成員負責匯總分析。

1.3 統(tǒng)計方法 使用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料比較采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 共發(fā)放問卷246 份，回收有效問卷240份，回收有效率為97.6%。其中男137 例，女103 例；年齡18 ～90歲，平均（61.6±16.2）歲；文化程度：初中畢業(yè)及以下者186 例，高中畢業(yè)者31 例，大學及以上者23 例；CKD1 ～5 期患者分別為6 例，25 例，51 例，88 例和70 例。

2.2 CKD 患者對延續(xù)護理的認知情況186 例（77.5%）患者覺得出院意味著干預服務的結束；149 例（62.1%）患者不了解延續(xù)護理，不知道延續(xù)護理的意義；只有91 例（37.9%）患者了解延續(xù)護理的概念，且知曉率隨著文化程度的提高而上升（P ＜0.05），見表1。

2.3 CKD 患者對信息化延續(xù)護理的需求情況 209 例（87.1%）患者認為常規(guī)的出院指導不能滿足自己長期對干預的需求，216 例（90.0%）患者認為自己需要延續(xù)性干預服務。169 例（70.4%）患者選擇持續(xù)性隨訪和指導作為延續(xù)護理內(nèi)容，內(nèi)容包括個性化飲食指導、體質(zhì)量管理、運動鍛煉、用藥指導、并發(fā)癥的預防及觀察方面，需求比例分別為83.8%、47.1%、29.2%、45.0%和45.8%。對于隨訪頻次希望每周1 次、兩周1 次、每月1 次、兩個月1 次、三個月1 次的比例分別是5.9%、28.3%、47.1%、15.0%和3.7%。對于延續(xù)護理隨訪形式：電話隨訪、基于網(wǎng)絡平臺的信息化健康隨訪、家庭訪視及患者俱樂部的需求比率分別是58.3%、20.8%、11.7%和9.2%。對于希望提供延續(xù)性干預服務的人員（多選題），醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、藥師及心理咨詢師的比例分別為68.8%、79.2%、22.1%、9.2%和6.7%。

表1 不同文化程度的患者知曉情況的比較

3 討論

延續(xù)性護理的需求主要集中在老年、慢性病及恢復期較長的患者。流行病學調(diào)查顯示：我國CKD 患病率約為10.8%[2]，達1.2 億之多，美國成人CKD 的患病率約為11.0%[3]，CKD 已成為全球性公共衛(wèi)生問題。CKD 具有患病率高、反復發(fā)作、治療周期長、治療費用高及病死率高等特點，對于大部分患者出院后仍然存在一定的健康問題，仍需堅持長期藥物等治療。按時服藥、定期復查對CKD患者至關重要，但臨床發(fā)現(xiàn)患者出院后離開了醫(yī)護工作者的督促，多數(shù)遵醫(yī)行為較差，因此延續(xù)護理顯得尤為重要。

延續(xù)護理目前在我國普及率不高。本研究顯示62.1%的患者不了解延續(xù)護理，與相鋒[4]研究一致。主要原因是目前本院還未全面啟動延續(xù)護理，醫(yī)護人員自身對延續(xù)護理基本概念、實施路徑等了解不充分，對患者健康宣教不到位。本研究顯示對延續(xù)護理認知度隨著患者文化程度的提高而提高，初中畢業(yè)及以下者只有29.6%的患者知曉延續(xù)護理，而大學及以上者中86.9%的患者知曉，但本研究77.5%的患者是初中畢業(yè)及以下學歷，考慮與就醫(yī)人群來自農(nóng)村及老年患者較多有關。

CKD患者對延續(xù)護理的需求較高。本研究90.0%的患者認為自己需要延續(xù)性干預服務；47.1%的患者需要每月1 次干預指導；70.4%患者選擇持續(xù)性隨訪和指導，指導內(nèi)容有多方面需求；58.3%的患者選擇傳統(tǒng)的電話隨訪模式；79.2%的患者希望護士作為干預人員。這些需求工作量巨大，對患者和干預人員在時間上的要求較高，且實時交互性差，使出院患者的客觀干預需求不能得到滿足，難以實現(xiàn)有效的延續(xù)護理。隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的普及，醫(yī)院信息化建設有了新模式，通過移動互聯(lián)網(wǎng)與患者建立溝通渠道，提供在線醫(yī)患溝通、自動隨訪、提醒和健康宣教為核心的信息化隨訪平臺，通過互聯(lián)網(wǎng)居家檢測設備采集患者健康數(shù)據(jù)，信息化的隨訪模式將成為CKD科研隨訪和患者管理行之有效的方法[5]。本研究顯示20.8%的患者有基于網(wǎng)絡平臺進行信息化健康隨訪的需求，為本科正在探索CKD 患者從離院到家庭到再入院的全程閉環(huán)延續(xù)護理模式提供參考。