兒童急性髓系白血病伴骨髓增生異常相關改變臨床特征及預后分析

韓婷婷 鞏曉文 張然然 阮敏 郭曄 張麗 鄒堯 陳玉梅 竺曉凡 楊文鈺

（中國醫學科學院血液病醫院（中國醫學科學院血液學研究所）/實驗血液學國家重點實驗室/國家血液系統疾病臨床醫學研究中心，天津 300020）

2008年世界衛生組織（World Health Organization, WHO）對急性髓系白血病（acute myeloid leukemia, AML）分型進行修訂，新增一類AML伴骨髓增生異常相關改變（AML with myelodysplas related changes, AML-MRC）[1]。AML-MRC具有獨特臨床表現及實驗室特征，總體預后差，完全緩解（complete remission, CR）率低，造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）可能克服AML-MRC的不良預后[2]。兒童AMLMRC發病率低，研究相對較少，目前尚無有關兒童AML-MRC的治療指南及專家共識出臺，為進一步提高對兒童AML-MRC的認識，我們對本中心14例兒童AML-MRC的臨床特征、骨髓形態學、細胞遺傳學、分子生物學特征、治療及預后進行回顧性分析，探討兒童AML-MRC的臨床特征、治療方案及預后影響因素，為進一步提高AML-MRC的預后及生存質量奠定臨床研究基礎。

1 資料與方法

1.1 病例

回顧性收集我中心2014年6月至2020年3月期間根據WHO診斷標準[1,3]確診的14例AMLMRC患兒的臨床特征、骨髓形態學、細胞遺傳學、分子生物學資料，并對治療反應及預后進行分析。

1.2 方法

（1）形態學分型：常規骨髓細胞形態學分類；（2）染色體核型分析：制備染色體標本，以R顯帶技術分析染色體核型，復雜核型（complex karyotype, CK）被定義為伴3個或者更多細胞遺傳學異常；（3）FLT3、NPM1、CEBPA基因分析及血液系統疾病篩查二代測序。

1.3 治療

本研究14例患兒中，2例患兒診斷后即放棄治療，12例患兒誘導治療采用標準的AML誘導化療方案MAE [米托蒽醌（MTZ）5 mg/m2，第6～10天+阿糖胞苷（Ara-c）200 mg/m2，第6～12天+依托泊苷（VP-16）150 mg/m2，第1～5天]、IAE [去甲氧柔紅霉素（IDA）8 mg/m2，第6～8天+Ara-c 200 mg/m2，第6～12天+VP-16 150 mg/m2，第1～5天]或HAG [高三尖杉酯堿（HHT）2 mg/m2，第1～14天+Ara-c 10 mg/m2，每12 h 1次，第1～14天+粒細胞集落刺激因子（G-CSF）200 μg/m2，第1～14天] +地西他濱（DAC）20 mg/m2，第1～5天；一療程未緩解患兒采用CLAC [克拉屈濱（Cla）5 mg/m2，第1～5天+Ara-c 10 mg/m2，每12 h 1次，第1～7天+G-CSF 200 μg/m2，第1～7天]。鞏固治療主要采用以中劑量Ara-c（2 g/m2，每12 h 1次，第1～14天）為主的化療，鞏固1～2個療程后橋接HSCT，如未進行HSCT則鞏固化療5～6個療程，其中至少4個療程包含以中、大劑量Ara-c（3 g/m2，每12 h 1次，第1～3天）為主的鞏固治療。除標記每12 h 1次使用的藥物外，其余藥物使用頻率均為每日1次。

1.4 隨訪

所有病例隨訪至2020年5月，隨訪資料來源于住院病歷。對隨訪期間死亡的病例，依病歷記錄或與患者家屬電話聯系確認。總體生存（overall survival, OS）期為確診至死亡的時間或隨訪終點，無病生存（disease free survival, DFS）期為疾病緩解至疾病復發或死亡（任何原因）的時間。

1.5 統計學分析

采用SAS 9.4統計軟件對數據進行統計學分析。計量資料用中位數（范圍）表示，計數資料以例數或百分率（%）表示。不同特征組的生存分析采用Kaplan-Meier法，生存率的比較采用logrank檢驗。預后影響因素分析用單因素Cox比例風險模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AML-MRC臨床特征

14例AML-MRC患兒多以發熱、貧血、出血為首發癥狀，其中4例初診時合并局部感染，6例伴臟器腫大，1例同時合并免疫缺陷病，1例并發嚴重的噬血細胞綜合征。中位發病年齡11歲（范圍1～17歲），其中9例（64%）患兒初診時年齡≥10歲；男性多發（9例），男女比例為1.8 : 1；初診中位白細胞計數8.3×109/L（范圍 2.1×109/L～191.0×109/L），中位血紅蛋白73 g/L（范圍44～86 g/L），中位血小板計數75×109/L（范圍4×109/L ～ 231×109/L）；按FAB分型，10例為AML-M5型，3例為AML-M4型，1例為AML-M7型。14例患兒中伴多系發育異常4例，具有骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome, MDS）病史2例，攜帶MDS細胞遺傳學改變5例，多系發育異常伴MDS細胞遺傳學改變2例，MDS病史伴多系發育異常1例。3例有明確MDS病史患兒中，2例為MDS-RAEB型，1例為MDS-RCC型，轉化為AML時間分別為8個月、13個月、15個月。14例患兒臨床資料、實驗室檢查結果詳見表1。

表1 14例AML-MRC患兒臨床特征及實驗室檢查結果

續表1

2.2 骨髓形態學、細胞遺傳學及分子學特征

14例患兒中，骨髓形態學發育異常以巨核系發育異常最常見（11/14，79%），主要表現為淋巴樣小巨核、單元核、多元核巨核細胞明顯增多；紅系異常主要表現為類巨幼變、核碎裂、不規則核、多核、核間橋等；粒系異常主要表現為胞體增大、核漿發育不平衡、胞漿顆粒減少、假P-H畸形、核過分葉現象。骨髓涂片CD41免疫組化染色結果提示：巨核細胞中位計數242個（范圍0～15 623個），正常巨核細胞中位計數166個（范圍0～1 169個），大單元核小巨核細胞中位計數26個（范圍0～273個），單元核小巨核細胞中位計數53個（范圍0～13 302個），淋巴樣巨核細胞中位計數6.5個（范圍0～441個），雙核巨核細胞中位計數33.5個（范圍0～171個），多核巨核細胞中位計數22.5個（范圍0～544個），雙元核小巨核細胞中位計數6個（范圍0～234個）。10例患兒出現染色體核型異常，其中3例為CK，均具有7號染色體缺失，此外還包括5、8、13號染色體異常；其他7例染色體核型異常包括7號染色體單體缺失3例，5號染色體長臂缺失1例，8號染色體三體2例，衍生染色體1例。14例患兒行AML突變基因檢測，其中NPM1突變陽性1例（伴MDS病史），FLT3突變陽性1例。5例患兒進行血液系統疾病篩查二代測序檢測，3例RUNX1突變，2例DIS3突變，1例TP53突變，1例SH2B3突變。見表1。

2.3 治療及生存預后分析

本研究14例患兒中，2例診斷后即放棄治療，12例可評估治療反應，一療程誘導化療后達CR 10例，部分緩解（partial response, PR）1例，總體反應率（ORR）（CR+PR）92%，一療程CR率達83%；1例一療程未獲得緩解者經采用以Cla為主的再誘導方案達CR（表2）。14例患兒2年OS率為50%±15%，2年DFS率為33%±13%（圖1）。

表2 14例AML-MRC患兒治療及轉歸

圖1 AML-MRC患兒生存曲線分析（n=14）

12例接受治療患兒的中位隨訪時間為10.6個 月（范 圍0.4～54.4個 月），2年OS率為50%±15%；2年DFS率 為33%±13%。7例患兒接受HSCT，且均為單倍體造血干細胞移植（haplo-HSCT），6例供者來自父母半相合，1例來自患兒胞弟；5例移植后均無病存活，1例死于移植并發癥，1例移植后5個月復發，家屬放棄治療后死亡；2年OS率為71%±7%，2年DFS率為43%±19%。5例患兒接受單純化療，3例死亡，2年OS率為40%±30%，2年DFS率為30%±24%。HSCT組與單純化療組患兒2年OS率及DFS率比較差異均無統計學意義（分別χ2=0.330，P=0.565；χ2=0.1049，P=0.746）。見圖2。

圖2 移植與單純化療患兒生存曲線分析

探討臨床特征及治療方式對患者OS率和DFS率的影響，鑒于樣本量較少，因此僅進行單因素Cox比例風險模型回歸分析。通過風險比的點估計發現，對OS率和DFS率存在一致影響的因素包括性別、初診血小板計數及是否采用HSCT。盡管這些因素差異均無統計學意義，但從臨床實際意義角度來講，仍然有潛在預后價值。研究結果提示，相對于女性，男性患兒的預后較差，而且初診基線血小板計數＞20×109/L患者或者接受HSCT的患兒預后較好，見表3。

表3 AML-MRC臨床特征、實驗室檢查與生存率關系單因素分析

3 討論

AML-MRC是一類異質性疾病，具有獨特臨床、形態學、細胞遺傳學特征，其診斷標準為外周血或骨髓原始細胞≥20% ，同時滿足以下3條中任何1條：（1）伴MDS或骨髓增殖性腫 瘤（myeloproliterative neoplasms, MPN）病 史；（2）AML伴MDS相關細胞遺傳學改變；（3）AML伴至少二系50%以上細胞形態發育異常，除外非相關疾病細胞毒性治療或放射治療史及伴重現性細胞遺傳學AML[1,4]。診斷標準中AML-MRC細胞遺傳學異常包括：（1）復雜核型，≥3個不相關異常，排除重現細胞遺傳學異常AML中異常染色體核型；（2）非平衡性異常：-7/del(7q)、-5/del(5q)、i(17q)/t(17p)、-13/del(13q)、del(11q)、del(12p)/t(12p)、idic(X)(q13)；（3）平衡性異常：t(11;16)(q23.3;p13.3)、t(3;21)(q26.2;q22.1)、t(1;3)(p36.3;q21.2)、t(2;11)(p21;q23.3)、t(5;12)(q32;p13.2)、t(5;7)(q32;q11.2)、t(5;17)(q32;p13.2)、t(5;10)(q32;q21.2)、t(3;5)(q25.3;q35.1)，其中t(11;16)(q23.3;p13.3)、t(3;21)(q26.2;q22.1)需除外治療相關所致。根據2016最新WHO分類標準，AML僅多系發育異常伴NPM1突變、CEBPA雙突變不再歸為AML-MRC，由于與NPM1突變、CEBPA雙突變相關，9號染色體長臂缺失已經從AML-MRC細胞遺傳學診斷標準里剔除[3]。AML-MRC治療方案目前尚不統一，研究表明AML-MRC伴多系發育異常及具有MDS病史患者給予高強度化療可以獲益，AML-MRC并不是HSCT 的絕對指征，但HSCT可以改善部分AML-MRC不良預后[5-6]。

有研究報道AML-MRC不良預后與-5/del(5q)、-7/del(7q)、CK有關，部分研究表明AMLMRC伴單體核型的OS率、DFS率更差，CR率更低[7-8]。血液系統二代測序研究發現AML-MRC常伴ASXL1、BCOR、EZH2、SF3B1、SRSF2、STAG2、U2AF1、ZRSR2基因突變，去甲基化藥物應用改善AML-MRC患者預后，為治療方案提供更多選擇[5]。

AML-MRC發病率低，具有獨特臨床特征，Kinoshita等[9]對 日 本93例AML-MRC及117例急性髓系白血病非特指型（AML not otherwise specified, AML-NOS）患兒臨床資料進行統計分析，發現AML-MRC患兒發病年齡更小，白細胞計數低，伴不良細胞遺傳學比例高。本資料結果提示患兒發病中位年齡11歲，白細胞計數中位值為8.3×109/L，50%（7/14）患兒伴預后不良細胞遺傳學特征，我們發現本組資料FAB分型中，M5分型占71%，高于文獻報道，但由于本研究樣本量較小，仍需積攢病例數進一步評估。本研究通過點估計發現性別及血小板計數可能與AML-MRC患兒預后具有密切關系，其中女性患兒及PLT＞20×109/L有預后良好趨勢，但需擴大樣本及增加隨訪時間后再進行分析。目前兒童AML-MRC尚缺乏多中心臨床研究數據。Weinberg等[10]對成人AML-MRC與AML-NOS進行分析，結果顯示AML-MRC患者發病年齡大、全血細胞減少明顯、血紅蛋白低、誘導后緩解率低等特征，符合MDS生物學特性，證實AML-MRC是具有MDS相關特征的AML。文獻報道AML伴有多系發育異常患者與預后相關，但尚不能確定多系發育異常是影響預后的獨立因素，它與不良細胞遺傳學特征具有顯著相關性[11-12]。Xu等[13]對比AML-MRC各亞型之間預后，發現MDS細胞遺傳學改變AML-MRC與MDS病史AML-MRC患兒OS率、DFS率無區別，但比多系發育異常AML-MRC患兒OS率、DFS率短。本研究發現多系發育異常不是影響兒童AML-MRC OS率、DFS率的危險因素，與MDS細胞遺傳學改變AML-MRC和MDS 病史AML-MRC患兒的OS率、DFS率差異無統計學意義，可能與研究數據樣本量較少有關，仍需要進一步擴大樣本量進行預后分析。有研究對于AML-MRC細胞遺傳學特征與預后關系進行相關性分析發現CK、-5/del(5q)是影響OS率的危險因素，而MDS或骨髓增殖性腫瘤病史、-7/del(7q)與OS率無明顯相關[14]，本組資料分析發現50%患兒合并7號染色體異常，但尚未發現AML-MRC細胞遺傳學與預后的關系，需進一步擴大樣本量再進行統計。

隨著二代測序在血液系統疾病的應用，AMLMRC基因組學分析對疾病預后有重要意義。Yun等[15]研究發現AML-MRC病例組TP53突變陽性率高達41%，此外DNMT3A、ASXL1、SRSF2、IDH1、RUNX1、NRAS、TEL2等基因突變頻率明顯增高。多因素統計分析表明MYC基因高表達是AML-MRC的獨立不良預后因素，高表達MYC組TP53突變、DNMT3A突變陽性率明顯增高。RUNX1突變是AML-MRC預后的不良因素，可影響AML-MRC患兒OS率，而且RUNX1突變易同時 伴DNMT3A、SRSF2、ASXL1、TET2和IDH2基因突變，其中ASXL1、TET2突變可影響AMLMRC患兒OS率[16]。本研究中檢測3例（21%）患兒伴RUNX1基因突變，均進行HSCT，其中2例存活，RUNX1對AML-MRC預后的影響需進一步觀察。

AML-MRC是一組異質性疾病，移植結果差異很大，兒童尚無大規模數據報道。費倩等[6]對中國17例HSCT AML-MRC患者進行研究，發現移植后2年OS率為80.2%，DFS率為79.4%，累積復發率為13%，非復發病死率為6.7%，對照組其他類型AML，移植后2年OS率為72.5%，DFS率為65.9%，累積復發率為13.3%，非復發病死率為20%，AML-MRC并不是HSCT的絕對指征。日本一項研究對比4 091例AML-MRC與3 964例AML-NOS患者的OS率，發現3年OS率分別為35.5%、50.6%，復發率分別為42.3%、32.1%，AML-MRC伴-5/del(5q)患者預后差于AML-NOS，伴-5/del(5q)患者HSCT生存受益有限[14]。本組資料7例患兒行HSCT，5例存活，移植患兒、單純化療患兒2年OS率分別為71%、40%，差異無統計學意義，考慮與樣本量相對較小，隨訪中位時間不足兩年有關，未來需要進一步收集病例、延長隨訪時間等再進行生存分析。但通過點估計揭示，移植干預可能是提高AML-MRC生存的有效手段。

兒童AML-MRC發病率低，臨床預后不良。本研究表明兒童AMR-MRC初診中位白細胞計數8.3×109/L，FAB分型以AML-M5多見，本研究資料HSCT可以改善AML-MRC患兒預后，根據WHO新診斷標準，關于兒童AML-MRC 相關報道較少，還需進一步擴大樣本量深入研究和總結。