談?wù)劅o植入治療冠心病利器

李蒙

【中圖分類號(hào)】R97;G644.5 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? 【文章編號(hào)】2026-5328（2021）12--02

心臟病因發(fā)病急、兇險(xiǎn)極大地威脅人們的健康，冠心病是其中最常見的一種。在我國心血管病人已經(jīng)超過1億，其中冠心病病人達(dá)4300萬，以中老年人多見，也是老年人致死的主要原因之一。近年來，冠心病的發(fā)病率逐漸攀升，并且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)。因其發(fā)病率高、死亡率高，因此被稱作是“人類的第一殺手”。冠心病已成為危害我國人民生命健康的大敵，給人們的生活及生命健康帶來巨大的影響。

什么是冠心病？

冠心病的全稱是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，也就是說冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血，缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病！簡(jiǎn)而言之，就是心臟的供血血管發(fā)生了狹窄，心臟供血不足，機(jī)體從而表現(xiàn)出胸悶、胸痛等一系列癥狀。如果把心臟比成發(fā)動(dòng)機(jī)，那么心臟血管就是油路，當(dāng)油路狹窄或者堵塞了，油就供不上或者供不足，產(chǎn)生供需矛盾，發(fā)動(dòng)機(jī)就不能正常工作。“痛則不通，通則不痛”，血管狹窄或者堵塞了，反應(yīng)到心臟上就會(huì)出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀;冠心病典型癥狀出現(xiàn)胸口悶痛和心絞痛，尤其是情緒過于激動(dòng)和做體力活動(dòng)時(shí)更為明顯，休息數(shù)分鐘后緩解;也有一部分患者出現(xiàn)全身無力和心悸等不典型的冠心病癥狀。

冠心病有哪些治療方法？

隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，治療冠心病的方法也是越來越多。藥物治療是冠心病治療的基石。正規(guī)的藥物治療，可以控制冠心病的危險(xiǎn)因素，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等;可以緩解冠心病患者胸悶、胸痛癥狀的發(fā)作，改善活動(dòng)耐力和生活治療;能夠延緩冠脈血管病變的發(fā)展進(jìn)程;另外也是保證術(shù)后冠脈血管通暢的關(guān)鍵。可謂是重中之重，然而，單純的藥物治療對(duì)于嚴(yán)重的冠心病患者，還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠用的。除了藥物治療，冠脈血管植入支架、冠脈血管搭橋手術(shù)等方法越來越為大家所熟知。然而，搭橋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大;冠脈血管植入支架血管里有了異物，支架植入后又會(huì)出現(xiàn)支架里再狹窄也成為許多問題，讓許多的患者猶豫不決。現(xiàn)在，我們有了新的解決冠心病的利器——藥物球囊，無須植入異物便能解決血管狹窄;介入無植入，無需異物中讓你的血管恢復(fù)活力。

什么是藥物球囊？

談到藥物球囊，我們首先需要了解什么冠狀動(dòng)脈支架，它是怎樣安裝的？目前應(yīng)用最廣泛的支架是藥物洗脫支架，其包括三個(gè)部分：金屬支架平臺(tái)、聚合物載體和抗增殖藥物。抗增殖藥物主要包括雷帕霉素和紫杉醇兩大類。安裝支架時(shí)，醫(yī)生通過微創(chuàng)方式將球囊+支架放到狹窄的冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)，球囊充氣鼓起，讓支架貼附在冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁上，再撤出球囊;放置完成后，支架如同一把小小的傘，撐起狹窄的血管，使冠狀動(dòng)脈的血供恢復(fù)正常。同時(shí)，包被于金屬支架表面的聚合物載體所攜帶的抗增殖藥物，有控制地釋放于冠狀動(dòng)脈的局部病變組織。雖然與傳統(tǒng)的金屬裸支架相比，藥物洗脫支架的支架內(nèi)再狹窄率明顯下降，但隨著支架使用數(shù)量的增加，支架內(nèi)再狹窄問題日益突出，而再次植入支架則可能引發(fā)再次支架內(nèi)狹窄和其他風(fēng)險(xiǎn);并且支架植入體內(nèi)后，也作為異物留在體內(nèi)。

藥物球囊最早于2009年歐洲首先應(yīng)用，球囊本體全身均覆蓋有藥物，球囊+涂層+抗增殖藥物（多為紫杉醇）是藥物球囊的基本設(shè)計(jì)原理，而藥物球囊跟支架最大的不同就在于沒有植入物。藥物球囊是怎么到達(dá)心臟血管，如何工作的呢？藥物球囊通常采用半順應(yīng)性球囊作為藥物輸送裝置，球囊表面涂覆抗細(xì)胞增殖藥物和親水性涂層。它進(jìn)入到達(dá)病變部位所走的路徑與支架植入時(shí)是一樣的：自手腕或大腿根部動(dòng)脈血管上1-2mm的開口，沿著血管走行直達(dá)心臟的冠狀動(dòng)脈血管，到達(dá)“目的地”后球囊充盈，使藥物與血管內(nèi)膜緊密貼合。在折疊狀態(tài)下，一部分藥物被折疊在內(nèi)不與血管壁接觸;在充盈狀態(tài)下，被折疊在內(nèi)的藥物展露出來與血管壁接觸，親水涂層協(xié)助藥物快速有效地釋放到血管壁內(nèi)，持續(xù)抑制內(nèi)膜增生，抵御血管再狹窄。就像是拉貨物的貨車，球囊是藥物的運(yùn)輸工具，到達(dá)指定位置后，把藥物卸下，此過程大約需要30-60秒，藥物便可在局部釋放完畢，球囊撤出體外，冠脈血管內(nèi)不留異物。

藥物球囊有哪些優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)？

與支架相比，藥物球囊的優(yōu)勢(shì)很多。藥物球囊沒有永久植入物，因此可以避免植入物可能引發(fā)的遠(yuǎn)期安全性問題，比如支架內(nèi)血栓形成等。沒有支架，可以避免“金屬牢籠”禁錮，不影響血管正常生理功能。如果患者的冠狀動(dòng)脈再出現(xiàn)問題，不影響再次血運(yùn)重建，為患者后續(xù)治療留有更多的操作空間，比如病情需要冠脈搭橋;如果要搭橋的部位都是支架，那血管就沒有辦法縫合。由于沒有金屬植入物，做了藥物球囊的患者可以隨時(shí)進(jìn)行核磁、CT等影像學(xué)檢查。在操作技術(shù)及術(shù)后方面，藥物球囊也有很大的優(yōu)勢(shì)：

1.大大降低因?yàn)橹Ъ苤踩攵鴰淼目寡“逯委煶杀竞蜁r(shí)間，術(shù)后只需要服用1-3個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板藥物，大大減少出血事件風(fēng)險(xiǎn)（包括腦出血和消化道出血事件）。

2.無異物殘留體內(nèi)，降低患者的心理負(fù)擔(dān)。

3.為患者后續(xù)治療留有更大的操作空間：一旦再狹窄可以再植入支架，或者為搭橋預(yù)留落腳點(diǎn)。

4.使得分叉病變的治療更簡(jiǎn)單。分叉病變的雙支架技術(shù)操作復(fù)雜，花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，藥物球囊大大簡(jiǎn)化分叉病變處理而且預(yù)后不差于甚至優(yōu)于雙支架治療。

5.在藥物涂層球囊擴(kuò)張后，微小的藥物載體覆蓋在血管壁上。它可以保證藥物持續(xù)的釋放，并且符合最佳藥物代謝。當(dāng)血管壁受損時(shí)，內(nèi)膜新生的過程活躍，血管壁上的藥物濃度最高，因此減少了再狹窄的發(fā)生。

6.與藥物涂層支架相比，由于藥物涂層球囊沒有高分子聚合材料，它可以有效減少可能引起遲發(fā)型支架內(nèi)狹窄的慢性炎癥。

7.由于沒有支架的支架結(jié)構(gòu)，藥物涂層球囊可以很好的保留原有的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是一些小血管和血管分叉。

8.藥物涂層球囊技術(shù)也可被應(yīng)用于一些不能或不便于置入支架的病變處，比如小血管、支架內(nèi)再狹窄以及分叉病變中側(cè)支血管的治療。

9.在一條扭曲的動(dòng)脈血管中運(yùn)送球囊比運(yùn)送一個(gè)支架來的容易且成功性高。

藥物球囊的缺點(diǎn)：不是所有的病變都適合。操作過程中有可能造成血管撕裂、夾層等風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)必須植入支架。目前價(jià)格比支架昂貴。

哪些情況適合放藥物球囊？

1.藥物球囊優(yōu)勢(shì)多，但也有自己的適應(yīng)癥，不適所有的病變都適合做藥物球囊。首先要看冠脈造影情況，有醫(yī)生把握哪些病變適合，哪些不適合。

適合做藥物球囊的病變有：1.支架內(nèi)再狹窄。如果以往冠狀動(dòng)脈里邊放過支架，支架里邊因?yàn)榘邏K增生出現(xiàn)了再狹窄或者堵塞，支架套支架更容易再堵，這個(gè)時(shí)候用藥物球囊是最為合適的。

2.小血管病變。目前市場(chǎng)上的支架直徑最細(xì)的為2.25mm，所以對(duì)于2.25mm以下的血管無支架可選，而且直徑比較小的冠狀動(dòng)脈如果植入支架的話，以后支架再次堵塞的概率比較高，這種情況下藥物球囊遠(yuǎn)期效果可能會(huì)更好。

3.分支開口病變。以往對(duì)于這種病變往往是采用雙支架的辦法，技術(shù)操作復(fù)雜、花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)高、難度大，并且遠(yuǎn)期再次堵塞的概率很高;現(xiàn)在我們可以在主干血管放支架，分支開口用藥物球囊，手術(shù)簡(jiǎn)單化、手術(shù)時(shí)間明顯縮短、手術(shù)安全性、成功率明顯提高，遠(yuǎn)期效果更好。

4.近期需要手術(shù)或者出血風(fēng)險(xiǎn)比較高的患者。植入支架以后，需要服用兩種防血栓的藥物至少服一年，這期間一旦停藥，很可能出現(xiàn)支架內(nèi)血栓。如果患者需要手術(shù)或者是已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的出血，這時(shí)就會(huì)非常棘手。但是使用藥物球囊以后，兩種防血栓的藥物最快一個(gè)月就可以停用，很好地解決了這個(gè)問題。

不適合放藥物球囊的情況：在做藥物球囊前，需要對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行充分的處理——送入棘突球囊、切割球囊、雙導(dǎo)絲球囊甚至旋磨、激光等手段等對(duì)血管狹窄處進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張、預(yù)處理，使血管狹窄程度明顯減輕。在血管經(jīng)過擴(kuò)張以后，如果剩余的狹窄仍然比較重，或者血管回彈比較明顯，單純藥物球囊不能保證很好的管腔通暢，所以這個(gè)時(shí)候還是要放支架。用普通球囊擴(kuò)張以后，如果血管的內(nèi)膜有了比較明顯的撕裂，這時(shí)候放藥物球囊也會(huì)有比較高的血栓風(fēng)險(xiǎn)，所以也不適合。

藥物球囊能否替代支架？

目前，支架植入仍是冠心病介入治療的主流。支架價(jià)格較低，無論是國產(chǎn)支架還是進(jìn)口支架，價(jià)格都更加合理，性價(jià)比高。而藥物球囊目前僅適用于一小部分人群，且價(jià)格高昂，在臨床實(shí)踐中仍較為局限。但隨著藥物球囊應(yīng)用指征的不斷擴(kuò)大，以及國家集中采購后價(jià)格進(jìn)一步下降，藥物球囊也將日益成為冠心病介入優(yōu)化治療的主流。

支架適宜的人群：心臟支架主要適用于經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示冠脈血管有75%以上狹窄的中重度穩(wěn)定性心絞痛患者，或藥物治療效果欠佳的不穩(wěn)定心絞痛患者，也適用于急性心肌梗死患者。對(duì)于急性心肌梗死患者，時(shí)間就是生命。使用支架快速開通已經(jīng)閉塞的血管，其心功能恢復(fù)的效果比溶栓和藥物治療都好。當(dāng)然，患者是否適合接受支架治療，還要根據(jù)冠脈病變的類型。如果是簡(jiǎn)單病變（1～2處狹窄），才適合接受支架植入;如果是嚴(yán)重病變，如左主干病變、彌漫病變、鈣化嚴(yán)重病變，還是接受冠脈搭橋手術(shù)更好。藥物球囊和支架怎樣選擇？建議通過專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)來選擇具體治療方案。

是不是放了藥物球囊就萬事大吉了？

有些患者認(rèn)為放完藥物球囊就萬事大吉了，病就治好了，繼續(xù)吸煙、喝酒，不吃藥，不復(fù)查，這就大錯(cuò)特錯(cuò)了。藥物球囊具有效果好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，它可以暫時(shí)疏通冠狀動(dòng)脈，改善病人心臟供血，使血運(yùn)重建。但將堵塞或即將堵塞的血管疏通后，并不是說冠心病、心肌梗塞就治好了，嚴(yán)格來說藥物球囊不是治療方法，只是一種急救措施。它并不能解決患者心律失常、心衰的問題。所以進(jìn)行了藥物球囊手術(shù)，是為了爭(zhēng)取更多治療時(shí)間，大眾認(rèn)為放了藥物球囊后就萬事大吉的想法是極為錯(cuò)誤的。

放了藥物球囊后，患者還要怎么做？

1.健康生活干預(yù)。健康的生活方式是治療的基礎(chǔ)。生活方式不好，對(duì)于冠心病的危險(xiǎn)因素，比如血壓、血糖的制都是不利的。每個(gè)患者都不應(yīng)該掉以輕心。要做到戒煙戒酒，清淡低鹽低脂飲食，作息規(guī)律，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。

2.抗血小板治療。抗血小板治療是冠心病治療的基石，可以降低心肌梗死的發(fā)生率和死亡率。對(duì)于沒有裝支架的患者來說，阿司匹林一種抗血小板的藥物就足夠了。但是對(duì)于做了藥物球囊的患者來說，為了預(yù)防疏通血管內(nèi)血栓的形成，需要加強(qiáng)抗血小板藥物治療。藥物球囊術(shù)后，抗血小板藥物需要服藥1-3個(gè)月。其中一種是阿司匹林，另外一種可以是氯吡格雷（波立維）或者替格瑞洛。

是藥都有三分毒，阿司匹林最主要的問題就是對(duì)于胃腸道的傷害。有可能導(dǎo)致胃腸道出血，發(fā)生嘔血或者黑便，因此長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者應(yīng)該引起注意。目前，常用的阿司匹林是腸溶片。顧名思義就是到了腸道堿性環(huán)境下才會(huì)溶解，而在胃的酸性環(huán)境下是不溶解的。因此，阿司匹林腸溶片需要在飯前半個(gè)小時(shí)左右服用。抗血小板藥物很重要，不堅(jiān)持服藥，疏通的血管有再次堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。

3.避免冠心病的危險(xiǎn)因素。藥物球囊只是治標(biāo)不治本的方法，因此冠心病患者該服用的藥物還是要服用。比如原來有三高的，降壓、降脂、降血糖的藥物都要服用起來。需要引起注意的有以下幾點(diǎn)：

降脂的目標(biāo)。降脂我們主要看低密度脂蛋白膽固醇（LDL），得了冠心病血脂的控制目標(biāo)更加嚴(yán)格，并不是到了正常范圍就可以了。要將LDL至少降低到1.8，甚至降低到1.5，1.0都是可以的。目前的研究發(fā)現(xiàn)，如果可以，降得越低越好，降得低獲益越大，但是對(duì)于LDL降的太多，有沒有危險(xiǎn)，目前還沒有發(fā)現(xiàn)。

降脂的藥物。他汀類藥物是治療冠心病一個(gè)基石。可以說一發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)有斑塊就應(yīng)該開始服用他汀類藥物。這類藥物不僅可以降血脂，而且可以抗炎，延緩斑塊進(jìn)展，穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂發(fā)生心肌梗死。當(dāng)然，他汀類藥物也是有不好的地方，就是對(duì)肝臟以及肌肉可能有影響，吃藥的過程中如果出現(xiàn)肌肉酸痛，則應(yīng)該去醫(yī)院查一個(gè)指標(biāo)，CK。另外，剛吃他汀的人，建議一個(gè)月左右可以查一下肝功，如果沒問題的后面可以3-6個(gè)月復(fù)查。

冠心病藥物的最佳組合。冠心病治療的藥物有一個(gè)最佳的組合，阿司匹林+他汀+ACEI/ARB+β受體阻滯劑，阿司匹林和他汀的作用已經(jīng)講過了。ACEI/ARB藥物是一類降壓藥，名稱后面叫普利/沙坦的就是這類藥物，它不僅可以降壓，而且能夠延緩冠心病因心臟慢性缺血導(dǎo)致的心室重構(gòu)，也可以降低冠心病的死亡率。β受體阻滯劑最常用的是倍他樂克。同樣可以看作一種降壓藥物，但是他還有其他很多作用，比如降低心率，可以降低心臟的耗氧量。延緩心室的重構(gòu)，降低冠心病患者的死亡率。

4.定期復(fù)查。定期復(fù)查是藥物球囊術(shù)后重要的一環(huán)。一般推薦術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年以及1年時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，1年以后每半年到1年復(fù)查1次。復(fù)查內(nèi)容包括血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖以及心臟彩超等，由醫(yī)生結(jié)合每個(gè)人的具體病情決定是否需要附加別的檢查項(xiàng)目。

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