腦室型顱內壓監測在彌漫性軸索損傷治療中的臨床意義

李甲 朱光耀 沈罡 王波定*

彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）是在特殊外力作用下發生的以腦白質軸索和微血管斷裂為主要特征的彌漫性腦損傷，占重型顱腦損傷的28%～42%，病死率高達43%～64%，重度殘疾及植物狀態生存占30%～40%［1］。近年來，DAI 的發病機制得到廣泛研究，但仍缺乏突破性成果以有效指導臨床診治［2］。如何合理有效地治療DAI，盡快恢復患者意識，減輕患者后遺癥，成為DAI 臨床研究的熱點。顱內壓（intracranial pressure，ICP）監測為重型顱腦損傷救治指南所推薦［3］，但腦室型ICP 監測可導致出血和感染等并發癥的增加。傳統觀念認為DAI 無占位效應，不引起ICP 升高，因此，對DAI 患者進行ICP 監測并非必要，但也有臨床研究觀察到部分DAI 患者ICP 升高［4-7］，故本研究以DAI患者為觀察對象，旨在評價腦室型ICP 監測在整個治療中的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 （1）DAI 納入標準及分型：受傷即刻出現昏迷，昏迷時間＞6 h；部分患者出現瞳孔變化；格拉斯哥昏迷指數評分（GCS）3～11 分；CT 表現大腦灰白質交界處、基底節、內囊、胼胝體、腦室周圍、腦干或小腦有1 個或多個直徑≤2 cm 的非占位性出血灶，蛛網膜下腔、腦室內或第三腦室旁出血，可有急性彌漫性腦腫脹。DAI 分為三型，均以點狀出血灶為特征。Ⅰ型出血灶位于凸面灰白質交界處；Ⅱ型涉及胼胝體；Ⅲ型涉及腦干。（2）排除標準：意識障礙繼發于顱內血腫、腦挫裂傷后腦水腫者；既往有顱腦外傷及其他顱內病變者；嚴重慢性疾病史者；嚴重多發傷、復合傷、休克、缺血、缺氧、多器官功能衰竭者。

1.2 分組及治療 回顧性分析2015 年12 月至2020 年2 月收治的65 例診斷為DAI 的患者，分為常規治療組32 例和ICP 監測組33 例，家屬簽署知情同意書。所有病例均按照中國顱腦創傷臨床救治指南進行治療，入院后常規給予止血、降顱壓、護腦、抑酸護胃、神經營養、補液等措施，抬高床頭15°～30°，以保持頸部靜脈回流通暢，保持呼吸道通暢，必要時給予氣管插管、氣管切開及機械通氣。

1.3 ICP 監測方法 采用美國Codman 強生公司的ICP監護儀（Cadman ICP EXPRESS）及腦室型ICP 監測設備（MicroSensor Ventricular Catheter Kit with ICP Sensor）。穿刺點為冠狀縫前1 cm、中線旁開2.5～3.0 cm，方向上在冠狀平面指向同側內眥，在矢狀平面上指向雙側外耳道連線，穿刺針與腦表面垂直，通常在穿刺進針5～6cm 時可達腦室，當穿刺有突破感后，拔出針芯，觀察到有腦脊液流出后，再深入1.0～1.5 cm，通暢，則切口旁皮下潛行引出并妥善固定，接ICP 監護儀，連續監測5～7 天后拔除。記錄監測顱內壓的變化，并適時留取腦脊液行常規、生化、培養檢查。根據ICP 值調整外引流高度及引流量、甘露醇用量，ICP 維持目標值＜20 mmHg，如ICP 持續≥25 mmHg，階梯狀控制ICP 無效，則復查頭顱CT 明確手術指征后選擇開顱手術。

1.4 觀察指標 ICP 增高患者甘露醇使用時間、使用量，30 天內死亡率，ICU 入住率及入住時間，住院時間，出院時GCS 評分，氣管切開，肺部感染，顱內感染、長期隨訪＞6 個月的格拉斯哥結果評分（GOS）。

1.5 統計學分析 采用SAS 軟件進行統計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較 見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

2.2 兩組患者臨床治療經過及預后比較 見表2。

表2 兩組患者臨床治療經過及預后比較（±s）

表2 兩組患者臨床治療經過及預后比較（±s）

臨床數據 常規治療組（n=32）ICP 監測組（n=33） P 值甘露醇使用時間（d） 14.44±6.84 4.95±5.71 ＜.0001甘露醇使用量（g） 1371.90±645.30 224.47±280.70 ＜.0001再出血［n（%）］ 1（3.13） 2（6.06） 0.9999開顱手術［n（%）］ 2（6.25） 1（3.03） 0.6132 ICU 入住時間（d） 8.06±8.47 2.90±4.13 0.0365 ICU 入住率［n（%）］ 15（46.88） 7（21.21） 0.0288住院時間（d） 23.38±8.59 17.61±5.04 0.0275氣管切開［n（%）］ 12（37.50） 4（12.12） 0.0433肺部感染［n（%）］ 19（59.38） 11（33.33） 0.0352顱內感染［n（%）］ 1（3.13） 1（3.03） 0.9999出院GCS 評分（分） 9.81±3.39 12.44±3.24 0.0328 30 天內死亡［n（%）］ 2（6.25） 1（3.03） 0.6132慢性腦積水［n（%）］ 3（9.38） 1（3.03） 0.3553隨訪時間（月） 18.50±13.79 18.67±10.97 0.9707 5 分 8 13 GOS 評分（n）4 分 9 14 3 分 7 3 2 分 5 1 1 分 3 2 0.0404

2.3 并發癥 ICP 監測組中ICP＜20 mmHg 有21 例，占63.64%，ICP＞20 mmHg 有12 例，占36.36%，其中5 例持續＞25 mmHg，經引流腦脊液、甘露醇脫水等階梯狀降顱壓措施后1 例因遲發性腦內血腫行開顱去骨瓣減壓術。

2.4 兩組患者典型動態頭顱CT 示例 見圖1、2。

圖1 常規治療下Ⅰ型DAI患者的頭顱CT動態變化

圖2 腦室型ICP監測指導治療下Ⅲ型DAI患者頭顱CT動態變化

3 討論

DAI 發病機制是顱腦在直線加速和（或）角加速外力作用下，由于顱骨、腦膜、腦灰白質及腦脊液密度差異、加速度不同，產生瞬間剪應力，發生相對位移，造成軸索破壞和微血管斷裂［8］。表面灰質對線加速度敏感，易出現腦挫裂傷和出血。深部的腦白質受角加速力易出現DAI，腦干深部的灰質核團和神經束受角加速力易致腦干損傷［1］。上述發病機制決定了中年男性為主要致傷人群，并以車禍、高墜所致加速度傷為主。經典的DAI 病理是非出血性的軸索球形成，但鄰近微血管損傷所致斑點狀出血，被CT 掃描到并作為間接性影像學特征并以此分級。本研究Ⅰ型患者占13.85%，Ⅱ、Ⅲ級患者占比為86.15%。這與既往報道的Ⅰ型患者占所有DAI 的12%～20%相一致［5］。

目前，DAI 治療尚無特異性有效藥物，臨床上主要采用減輕腦水腫、降低ICP、防治并發癥、營養神經的綜合治療。但如何準確地了解ICP 的變化、給予脫水藥物及把握手術時機一直是困擾臨床醫生的難題，也缺乏統一的標準，臨床醫生只能通過經驗來判斷，治療隨意性大，療效不確切。

傳統觀念認為，DAI 一般不伴有明顯的腦挫裂傷及顱內血腫，故較少引起ICP 明顯升高，ICP 監測無益，甚至產生再出血、顱內感染等并發癥，導致更差的預后［3-4］。然而，對DAI 大鼠進行ICP 監測表明，ICP 可出現短暫升高，并迅速恢復至基線水平；也可持續升高大于閾值。原發性軸索損傷和神經元胞體機械損傷，是損傷瞬間發生的病理事件，故ICP 可一過性升高，不易監測也無法避免。DAI 患者因彌漫性腦損傷引起不同程度的腦水腫，根據顱內壓力-容積曲線關系，腦水腫發展至一定程度，ICP 才會明顯增加［9］，觸發或加重了繼發性軸索損傷的發生［10］，與不良預后和高死亡率相關［1］。有臨床研究發現約1/3 的重度DAI 患者出現ICP增加，年齡輕和中腦被蓋的損傷與ICP 升高有關［5］。本研究中ICP＞20 mmHg 患者占36.36%，與既往報道基本一致。

在臨床上常用頭顱CT 對腦水腫進行觀察、診斷，表現為局限性或彌漫性低密度，傷后3 h 出現，可持續數周。DAI 所致腦水腫表現為大腦半球廣泛密度減低，如為一側則中線結構向對側移位，腦室受壓變小、腦池消失。腦室外引流是指南所推薦的有效控制ICP 的手段之一，依據壓力-容積曲線，少量腦脊液引流將起到顯著的降顱壓作用，尤其利于腦內液體向腦室方向分流，腦組織內水分通過室管膜進入腦室，從而減輕腦水腫［2，11］。ICP 的增高常發生于患者癥狀惡化之前，持續監測ICP，不常規應用脫水藥物，ICP＞20 mmHg 時可通過抬高床頭保持中立位、維持呼吸道通暢、保證靜脈回流、釋放血性腦脊液、短期少量應用甘露醇等方法達到降顱壓效果。ICP 監測下調整引流和脫水降顱壓，能有效改善腦血流量和腦灌注壓，減少ICU 入住時間、住院時間、并發癥，為加速康復贏得時間，最終改善患者預后，總體病死率和重殘率較常規治療組低。早期積極的ICP 監測指導下的精準治療旨在減輕繼發性軸索損傷形成，有助于減輕DAI 后ICP 增高相關的不良預后［12］。精確的腦室定位、不增加再出血和感染的風險及引流腦脊液以降低ICP 的治療作用在本研究中是可以實現的。因此，實施安全有效的ICP 監護可以及時準確地了解DAI 后ICP 變化，不能被頻繁復查頭顱CT 所替代。

綜上所述，對DAI 患者實施ICP 監測，能最迅速、客觀、準確、實時掌握ICP 動態變化，根據患者ICP 監測數值變化調整腦脊液引流量，快速廓清患者的血性腦脊液降低顱內壓，安全有效地減輕DAI 后腦水腫的峰值，精準指導使用甘露醇脫水降壓，減少脫水藥用量，有利于遲發性顱內血腫的早期診斷及手術決策，對于預防惡性ICP 升高及腦疝形成，提高患者生存率，改善不良預后、加速康復均具有重要臨床價值。